高齡股骨粗隆間骨折行人工髖關(guān)節(jié)置換的治療策略

謝嘉禧 徐尼亞 胡錫其 曾桂平

廣東省東莞市中堂醫(yī)院骨科 廣東東莞 523235

股骨粗隆間骨折是骨科的常見病癥，多見于老年患者，臨床表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、髖關(guān)節(jié)活動范圍受限、患肢外旋畸形等情況[1]。長期以來，高齡病患的轉(zhuǎn)子間骨折是否可作為假體植入的適應(yīng)證，始終存在有較大爭議。但由于高齡患者多存在有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，尤其是在手術(shù)治療粉碎性不穩(wěn)定型骨折患者的過程中，內(nèi)固定手術(shù)往往可能導(dǎo)致內(nèi)固定材料松動、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥，且隨著關(guān)節(jié)置換技術(shù)的日益成熟，越來越多的國內(nèi)外學(xué)者提出采用人工髖關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間骨折[2]。為此，本文整理了我院2008年7月～2010年11月骨科收治的高齡股骨粗隆間骨折病例計144例，包括髖關(guān)節(jié)置換組80例和動力髖螺釘內(nèi)固定組（DHS組）64例，旨在進(jìn)一步確認(rèn)高齡股骨粗隆間骨折髖關(guān)節(jié)置換的治療策略選擇?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院骨科2008年7月～2010年11月采用人工髖關(guān)節(jié)置換、DHS手術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折患者144例。人工髖關(guān)節(jié)置換組80例，其中，男42例，女38例；年齡70～82歲，平均（78.0±5.6）歲。DHS組 64例，其中，男 36 例，女 28例；年齡71～83歲，平均（77.9±6.0）歲。 所選病例中伴有內(nèi)科疾病102例，包括高血壓病58例，糖尿病28例，心臟病包括冠心病、心肌炎等20例，腦血栓后遺癥4例，18.6%的手術(shù)患者合并有2種及2種以上內(nèi)科疾病。經(jīng)檢驗，兩組患者年齡、性別、骨折分型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)方法 行采硬膜外與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合麻醉，取側(cè)臥位。由髂后上嵴外下側(cè)5 cm處入路，沿臀大肌、股骨大粗隆后緣至股骨干方向，切開患者淺、深筋膜，長度約15 cm，深約5 cm，充分暴露股骨粗隆骨折及髖關(guān)節(jié)，取除股骨頭并清理股骨粗隆骨折塊，確定股骨距長度并截除股骨頭，保留股骨頸以便股骨距再造，如股骨頸基底部完整，可選擇于股骨頸部截骨。擴(kuò)髓后將髓腔銼作為中心標(biāo)記，對粉碎性粗隆骨塊進(jìn)行整復(fù)，截取股骨頸后利用鋼絲固定并拔出髓腔銼，填充骨水泥以重塑股骨距，前傾插入假體，假體頭中心點須與股骨大轉(zhuǎn)子頂點在髓腔保持同一高度。粗隆骨塊整復(fù)困難者，可屈髖45°，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，將股骨頸平面與假體柄冠狀面角度控制在 15°～20°[3]。

1.2.2 DHS內(nèi)固定手術(shù)方法 行硬膜外麻醉，在C形臂X線機(jī)監(jiān)視下牽引閉合復(fù)位，由大粗隆上1 cm及以下10 cm處的側(cè)方入路，暴露股骨上端及大粗隆，于頭頸部中央位135°位放置導(dǎo)針，使DHS三聯(lián)擴(kuò)孔器沿導(dǎo)針緩慢鉆入，選用不同規(guī)格滑動螺釘擰入骨質(zhì)內(nèi)，鉆入深度宜距離股骨頭皮質(zhì)下約1.5 cm，使用密質(zhì)骨螺釘固定鋼板與骨皮質(zhì)相貼，擰緊加壓螺絲。

兩者患者術(shù)后均留置引流管，持續(xù)使用低分子肝素鈉、廣譜抗生素7 d，加強(qiáng)生命體征監(jiān)護(hù)，如引流量較多需注意血容量補(bǔ)充防止心肌缺血癥狀加劇。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組術(shù)后7 d左右可在陪護(hù)下行走；DHS組術(shù)后15 d內(nèi)注意靜臥，于床上適度進(jìn)行屈髓屈膝鍛煉。

表1 兩組患者術(shù)后各項觀察指標(biāo)比較

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時間及Harris評分差值等各項指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)置換組術(shù)后平均臥床時間為（4.70±1.57）周，顯著低于 DHS 組（P ＜ 0.01）。兩組患者住院時間基本相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.080）。但DHS組并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)32.80%（21/64），明顯高于髖關(guān)節(jié)置換組12.50%（10/80）。DHS組術(shù)前術(shù)后Harris評分差值達(dá)（27.66±8.20）分，明顯短于髖關(guān)節(jié)置換組（P＜0.05），但術(shù)后功能恢復(fù)時間達(dá)（5.20±2.17）個月，明顯長于髖關(guān)節(jié)置換組。見表1。

3 討論

隨著我國步入老齡化社會，老年人社會活動的增加使得股骨粗隆間骨折發(fā)病率明顯上升，約占全身骨折的1.4%。傳統(tǒng)的保守治療策略如長期靜臥、牽引等往往會導(dǎo)致患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險急劇上升，且70歲以上高齡患者行保守治療僅50%左右可能恢復(fù)獨立生活能力，約25%左右能恢復(fù)致傷前關(guān)節(jié)功能水平[4]。從本組病例研究來看，人工髖關(guān)節(jié)置換與DHS手術(shù)治療均能有效幫助患者實現(xiàn)功能康復(fù)，使患者實現(xiàn)早期活動，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，提高治愈率。但綜合療效評價標(biāo)準(zhǔn)來看，人工髖關(guān)節(jié)置換在術(shù)后臥床時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、功能恢復(fù)時間等項指標(biāo)均顯著優(yōu)于DHS組（P＜0.05），盡管Harris評分略低，但考慮到高齡患者身體系統(tǒng)代償能力減退，且本組病例中多數(shù)合并有2種或2種以上內(nèi)科疾病，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，因此，相比較而言，行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對于控制高齡患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有顯著意義，是高齡股骨粗隆間骨折的首選治療策略。

具體來看，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療粗隆間骨折的適應(yīng)證為：基礎(chǔ)疾病多、難以耐受長期臥床的高齡患者；骨質(zhì)情況不良伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；骨折粉碎程度嚴(yán)重，劇痛。同時，高齡股骨粗隆間骨折患者的治療需遵循如下原則：盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備，短時間內(nèi)幫助患者調(diào)整心肺功能，參與功能康復(fù)以打斷全身狀況下行進(jìn)程，是提高治愈率的關(guān)鍵[5]。就此來看，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)勢更為明顯，主要表現(xiàn)為以下幾點：①骨水泥型假體與股骨的緊密連接，可提供即刻的機(jī)械穩(wěn)定，使應(yīng)力作用不影響到骨折愈合，患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能可由此實現(xiàn)較快恢復(fù)，支持早期負(fù)重與功能康復(fù)鍛煉。②骨水泥固定包括容積充填與微內(nèi)鎖固定兩類方式，均可保證應(yīng)力的均勻傳遞，增加界面強(qiáng)度，防止假體在界面上發(fā)生微動或下沉；且骨水泥型人工股骨頭的設(shè)計符合生物力學(xué)原理，可承受人體負(fù)重時產(chǎn)生的髖部壓力與軸向載荷，對避免骨折局部的過度塌陷有明顯意義[6]。③髖關(guān)節(jié)置換術(shù)無需等待骨折愈合，可早期下床負(fù)重活動，并解決了髖內(nèi)翻畸形、髖關(guān)節(jié)壞死及長期臥床引起的并發(fā)癥風(fēng)險，提高患者生存期內(nèi)生活質(zhì)量。

綜上所述，對于基礎(chǔ)疾病多、身體機(jī)能普遍減退的高齡股骨粗隆間骨折患者而言，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)療效顯著，是手術(shù)治療的首選方法。

[1]王鵬建，張超，阮狄克.股骨粗隆間骨折外科治療策略及療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23（12）：969.

[2]張惠法，王培民.假體置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2007，15（4）：45.

[3]王鵬建，張超.股骨粗隆間骨折外科治療策略及療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23（12）：969.

[4]張亮，周乙雄，黃德勇，等.股骨粗隆間骨折的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志，2010，4（3）：70.

[5]譚儒民.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折療效觀察[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2010，7（4）：220.

[6]Rodop O，Kira A，Kaplan H.Primary bipolar hemiprosthsis for unstable intertrochanteric fractures[J].Int Orthop，2002，26（4）：233.