急性高容性血液稀釋對順式阿曲庫銨藥效學的影響*

魏淑明

(泰山醫(yī)學院附屬泰山醫(yī)院麻醉科 山東 泰安 271000)

順式阿曲庫銨是新型中效非去極化肌松藥，是阿曲庫銨類10種同分異構(gòu)體中的順式旋光異構(gòu)體。相對于阿曲庫銨，順式阿曲庫銨的突出優(yōu)點是無組胺釋放作用，血流動力學穩(wěn)定，對心血管影響小，在新一代肌松藥中被認為是目前較理想的。

急性高容性血液稀釋(AHHD)可以起到節(jié)約用血、行充分的容量治療、同時維持麻醉過程平穩(wěn)的作用。血液稀釋對肌松藥體內(nèi)過程的影響非常復雜。因此，在實施血液稀釋時，需要準確調(diào)控肌松藥的劑量，避免由于劑量不足或藥物蓄積而影響麻醉效果和肌力恢復。本研究目的在于：通過觀察急性高容血液稀釋下順式阿曲庫銨藥效學的變化，為血液稀釋下該藥的臨床應用提供參考資料。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2009年12月～2010年6月在本院行擇期全麻開放手術(shù)患者26例，經(jīng)過嚴格篩選符合以下條件：ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，年齡18～60歲，無神經(jīng)-肌肉疾病病史，無重要器官系統(tǒng)功能障礙，術(shù)前常規(guī)檢查無異常，無溴化物的過敏史，未服用影響肌松藥作用的藥物，體重指數(shù)正常范圍。

1.2方法 對13例預計術(shù)中出血大于600ml的患者，于術(shù)前施AHHD(AHHD平穩(wěn)10min 給予順苯磺酸阿曲庫銨)。另13例預計術(shù)中出血小于200ml的患者作為對照組(未實施血液稀釋直接給予順苯磺酸阿曲庫銨)。

麻醉前30分鐘肌注安定10mg、阿托品0.5mg。病人入室后常規(guī)監(jiān)測血氧飽和度、心電圖、體溫、BIS指數(shù)及有創(chuàng)動脈壓。開放左肘正中靜脈通路作為推藥及持續(xù)輸注用藥途徑。右頸內(nèi)靜脈穿刺置管測定中心靜脈壓及術(shù)中靜脈輸液。環(huán)甲膜穿刺1%地卡因2ml行氣管內(nèi)粘膜表面麻醉。芬太尼2～4ug/kg 、咪唑安定0.02mg/kg，異丙酚1.5-2mg/kg誘導，經(jīng)口氣管內(nèi)插管，未用任何肌松藥。靜脈泵注丙泊酚+瑞芬太尼(瑞芬太尼1mg丙泊酚400mg)維持適當麻醉深度。

為補充禁食所失液體量，患者進入手術(shù)室后30 分鐘內(nèi)輸入乳酸鈉林格氏液10ml/ kg-1。完成麻醉誘導后靜息10 min，血液稀釋組開始輸入6%羥乙基淀粉溶液(6%HES 200/0. 5)，輸入量公式：EBV×[ (Ho-Hf) /Hf]，式中EBV以70 ml / kg計，為估計全身血容量。 H0為初始Hct，Hf為預期Hct。為達到超容性血液稀釋狀態(tài)，Hf設(shè)定為28%，液體輸注速度80ml/min。

血液稀釋組ADDH平穩(wěn)10min后給予順苯磺酸阿曲庫銨0.15mg/kg。對照組不實施任何血液稀釋技術(shù)以及血液保護措施。于氣管插管監(jiān)測指標平穩(wěn)后給予順苯磺酸阿曲庫銨0.15mg/kg。當T1恢復至25%時，給予維持劑量順苯磺酸阿曲庫銨使T1維持1%～10%之間。

應用TOF-WatchSX4行肌松監(jiān)測。選擇TOF (train of four stimulation)即四個成串刺激作為刺激形式，刺激電流60mA，間隔12S，頻率2Hz。TOF方式定標T1/TC=100%。

記錄T1及 TOF 值，觀察以下指標:(1) T1100-0%，即起效時間。(2)臨床作用時間。(3)記錄T1維持1%～10%所需肌松藥泵注速度。(4)恢復指數(shù)。(5) T1 5-95%恢復時間。

2 結(jié) 果

兩組受試者年齡、性別、體重、身高等一般資料均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。兩組受試者體溫在整個實驗過程中變化范圍土0.5℃，差異無統(tǒng)計學意義。血流動力學平穩(wěn)，PH、PO2和PCO2變化均在正常范圍。與對照組相比，輸液量明顯增多(P<0.01)見表1。

表1 病人一般資料的比較

注：與對照組比較，※P<0.01

表2 圍術(shù)期血流動力學變化

注：與AHHD前※比較，※P<0.05，與對照組比較，#P<0.05

與對照組相比，術(shù)前二組間MAP和HR差異無顯著性(P>0.05)。與對照組相比CVP明顯升高(P<0.05)，與術(shù)前相比，CVP明顯升高(P<0.05)，見表2。

與術(shù)前比較， Hb 降低34.5%， Hct降低32. 6%，達中度血液稀釋程度；血鉀(K+)和鈣(Ca2+)濃度分別降低了9.0%與33.6%；TPP與Alb分別降低21.9%與25.9%；其差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

與對照組比較手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，起效時間明顯縮短(※P<0.05)，恢復時間及維持用藥量無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表4。

表3 兩組實驗室檢查結(jié)果的比較

注：與AHHD前比較，※P<0.05，與對照組比較#P<0.05

表4 兩組平均用藥量及恢復時間的比較

注：與對照組比較，※P<0.05

3 討 論

很多因素影響肌松藥的作用：性別、年齡、體重、不同的麻醉用藥、抗生素、吸煙以及肝腎疾病、血液稀釋等都可以對肌松藥的起效時間或作用時間產(chǎn)生影響。既往的研究表明，血液稀釋對許多非去極化肌松藥的藥效學有顯著影響。張利平等研究表明：急性中度等容性血液稀釋使潘庫溴銨的量-效曲線右移，藥效明顯減弱[1]。薛富善等研究表明：急性中度血液稀釋能顯增強阿曲庫銨、維庫溴銨、羅庫溴銨的肌松效應[2-4]。Dahaba等研究表明，急性等容性血液稀釋雖然輕度右移了順式阿曲庫銨量-效關(guān)系曲線，但肌松效應并未發(fā)生顯著改變[5]。

本研究顯示急性高容性血液稀釋下順式阿曲庫銨起效時間縮短，其原因可能是：

AHHD后Hb與Hct較AHHD前分別降低34.5%與32.6%，急性血液稀釋后紅細胞壓積以及血漿蛋白濃度的降低降減小了血液黏滯度以及血流阻力,反射性引起心交感神經(jīng)張力增加, 增加心排量, 加快血流速度, 明顯改善組織灌流,使神經(jīng)肌肉接頭處順式阿曲庫銨再分布加快；順式阿曲庫銨在血液中部分與血漿蛋白結(jié)合，部分為游離狀態(tài)，游離狀態(tài)的藥物才具有藥理活性。本研究中血液稀釋后血漿總蛋白降低21.9%，白蛋白降低25.9%，明顯低于對照組，蛋白濃度的降低導致游離態(tài)藥物濃度增加，肌松效應增強，加快順式阿曲庫銨起效；研究結(jié)果顯示血鉀(K+)和游離鈣(Ca2+)濃度分別降低了9.0%與33.6%，使順式阿曲庫銨的效應增強，起效時間縮短；盡管血液稀釋后隨著血容量的增加，增大了順式阿曲庫銨的分布容積，可能從一定程度上減弱了Cis的藥效，但抵消不了上述幾個正性作用，綜合因素的結(jié)果導致其起效時間的增快。

本研究中臨床作用時間、恢復指數(shù)以及維持穩(wěn)定肌松所需泵注速度相似,說明血液稀釋并未對其體內(nèi)代謝過程產(chǎn)生明顯影響。其原因可能是：

順式阿曲庫銨的代謝方式為Hofmann降解，約占總清除率的80%,酯酶降解途徑約占20%。因而代謝基本不依賴于肝腎功能,幾乎無蓄積作用[6]。因此，由于這樣的體內(nèi)代謝特點, 順式阿曲庫銨肌松恢復時間與劑量大小、給藥方式無關(guān),其肌松恢復過程是穩(wěn)定的。薛富善等通過觀察急性中度血液稀釋對阿曲庫銨量-效關(guān)系和恢復時相的影響，證實急性中度血液稀釋能明顯增強阿曲庫銨的肌松效應,延長其作用時間[2]可能是由于兩種藥物不同的血漿蛋白結(jié)合率導致作用時間及恢復時相不同。順式阿曲庫銨血漿蛋白結(jié)合率較低，為38.4%[7]，血液稀釋引起的血漿蛋白濃度的變化對其臨床作用時間和恢復過程基本無影響，恒速泵注也可維持穩(wěn)定肌松。而阿曲庫銨的血漿蛋白結(jié)合率為82%[8]，血漿蛋白濃度的降低延長了其作用時間。

綜上所述，急性高容性血液稀釋下可以通過增加游離態(tài)藥物濃度、加快肌肉組織血供以及減弱興奮傳導等方面加速順式阿曲庫銨的起效，但不影響該藥的體內(nèi)代謝過程，臨床作用時間以及恢復指數(shù)不變。血液稀釋條件下用藥時不需要減少維持劑量。

[1] 張利平,李勝德,顧正華,等.急性中度等容性血液稀釋對潘庫溴銨量-效關(guān)系的影響.中華麻醉學雜志，1995,15(8):355-357.

[2] 薛富善，廖旭，何農(nóng)，等.急性中度血液稀釋對阿曲庫銨量-效關(guān)系和恢復時相的影響.中華麻醉學雜志,1999,19(11):685-687.

[3] Xue FS,Liao X,Tong SY,et al. Influnce of acute normovolaemic hemodilution on the relation between the dose and response of rocuronium bromide.Eur[J]Anaesthes- iol,1998,15:21-25.

[4] Xue FS,Liu JH,Liao X,et al. The influence of acute normovolaemic hemodilution onthe dose-response and time course of action of vecuronium. Anesth Analg,1998,86: 861-866.

[5] Dahaba AA,Wang G,Xu X,et al.Influence of acute normovolaemic haemodilution on the dose-response relation-ship and time course of acton of cisatracurium besylate[J].Br J Anaesth,2007,98(3):3-6.

[6] Lien CA,Belmont MR,Abalos ARN,et al.The cardiovascular reffects and histamin e- releasing properties of 51w89 in patients receiving nitrous oxide /opioid/ bar- biturate anesthesia[J].Anesthesiology,1995,82(5):1131.

[7] Tran TV, Fiset P, Varin F.Pharmacokinetics and pharmacodynamics of cisatracurium after a short infusion in patients under propofol anesthesia.Anesth Analg. 1998 Nov;87(5):1158-63.

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