聽神經(jīng)病譜系障礙個性化的處理

這次會議上大家達成共識，將聽神經(jīng)病/聽覺同步不良更名為聽神經(jīng)病譜系障礙(ANSD)，這是一種需要多專業(yè)合作才可以為患者提供更好服務的典型疾病。如果聽力學家、言語語言病理學家、耳鼻咽喉科醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生、早期干預工作者以及聾兒的特殊教育家都能夠理解ANSD患者所感知的是獨特的時間處理混亂、類似于靜止的言語信號，那么在此基礎上才能夠達成很好的合作效果(Zeng et al，1999)。雖然這些患者異常的聽覺系統(tǒng)表現(xiàn)為ABR反應消失而耳聲發(fā)射正常，其聽覺系統(tǒng)的影響和發(fā)展軌跡有著很多不確定性，對于這些患者，我們的目標是“將他們培養(yǎng)成一名受過良好教育的納稅人”，正像我的一位患者的父親概括的那樣。

這篇文章基于我們在路易斯安那州立大學健康醫(yī)學中心(新奧爾良)接診的66位聽神經(jīng)病患者的資料，從坦帕市南佛羅里達大學轉(zhuǎn)診過來的11位患者以及來自其他聽力學家的194位患者的資料也加入到我們的數(shù)據(jù)中。

對于ANSD患者的處理，以下方法是不可取的：

①固持刻板的方法學；②堅持認為“聽敏度好的患者，不符合(已經(jīng)過時的)極重度聾這一人工耳蝸植入標準”；③沒有評估顳骨內(nèi)是否有耳蝸缺失或第八顱神經(jīng)的缺失；④像對待其他輕至中度感音神經(jīng)性聽力損失患者一樣，讓這些患者長年使用助聽器和聽覺口語法治療。在這過程中，我們常常不能夠讓言語語言方面的同事去評估患者目前和將來的言語習得水平和能力。

目前ANSD似乎有流行的趨勢，這是因為為了發(fā)現(xiàn)這樣的患者，我們現(xiàn)在常規(guī)采用耳聲發(fā)射檢查并在ABR測試中使用極性相反的短聲刺激，也注意到了那些耳聲發(fā)射正常而中耳肌反射消失的患者(Berlin et al，2005； Starr et al， 1996)。這些患者很可能就在我們身邊已有多年，由于沒有認識到ANSD的診斷標準，可能有相當一部分患者在使用助聽器進行聽力康復“失敗”后進行了人工耳蝸植入。其他被誤診的患者可能就是那些被診斷為耳聾的兒童，“奇跡般地”在兩三歲的時候開始能夠聽見和說話了，“克服”了先天缺陷。(Deltenre et al，1999；Berlin et al，2001；Attias and Raveh，2007；Rance，2005)。

有一些患者的聽性腦干反應(ABR)始終不正常，而另一些患者，最好稱之為“聽覺系統(tǒng)不成熟”，其ABR和言語習得最終達到正常水平。正是這種不確定性，加上檢查結(jié)果表面上存在的矛盾，導致了ANSD的一系列獨特的問題。當我們對ANSD的病理生理學和發(fā)育軌跡認識得更多的時候，這些患者之間語音學、聽力學、聽力語言學及發(fā)育學方面的差異變得更清晰了(Zeng et al，1999；2005；Starr et al，2000；Rance et al，1999；2004；Rance and Barker，2008)。

我們已經(jīng)收集了一個很大的數(shù)據(jù)庫，有271位確診ANSD的成年和兒童患者是路易斯安娜州新奧爾良市路易斯安那州立大學健康醫(yī)學中心耳鼻咽喉頭頸外科Kresge聽覺實驗室在1980至2005年期間診斷的患者，以及南佛羅里達大學交流科學與障礙及耳鼻咽喉頭頸外科在2006至2008年期間診斷的患者。

他們的語言障礙正如圖1所示，表現(xiàn)為一個連續(xù)的譜。

圖1 語言障礙表現(xiàn)為一連續(xù)譜

第一方框 1：在成年或進行第一次ABR檢查以前，沒有明顯的滯后或聽力方面的主訴。

第二方框 5：聽力反應不一致，在安靜環(huán)境中最好，在噪聲環(huán)境下最差。聽力圖容易產(chǎn)生誤導或呈波動性。ABR始終失同步，中耳肌反射消失。除非家庭選擇聾人文化，在人工耳蝸植入以前，視覺語音語言通常效果好。

第三方框 10：完全不能感知聲音

1 原則及典型病例回顧

ANSD與其說是一個聽力學和耳科學問題，不如說是一個言語語言及聾兒教育的問題。在我們260名ANSD患者的數(shù)據(jù)庫中，有18名患者(7%)雖然從未記錄到過同步的ABR反應，但是自發(fā)地學會了語言。他們在噪聲環(huán)境中的聽力下降明顯，而純音測聽聽閾接近正常，所以經(jīng)常被誤認為是中樞聽覺異常。

我們可能有很多這樣的患者，他們都出生于普遍聽力篩查項目推行以前，不曾有過言語發(fā)育、語言及聽力方面的主訴。事實上，我們所見到的第一個患者就是我們規(guī)范ABR研究項目中的一位12歲“正?！笔茉囌撸覀兒荏@訝地發(fā)現(xiàn)雖然他的聽力圖接近正常，但是沒有引出ABR反應和中耳反射，他的聽力測試在21年后有下降(圖2)?，F(xiàn)在，近29年過去了，這位患者仍然沒有ABR反應和中耳肌反射，但是耳聲發(fā)射是正常的。在日常生活中，他是一位很成功的律師，只抱怨過在噪聲環(huán)境下聽力不好，對助聽器的反應也不好。據(jù)這位患者說，已經(jīng)有很多專業(yè)人士建議他配戴助聽器，他們是根據(jù)真耳測試和NAL目標測得的聽力圖進行驗配的。

圖2

行為聽力圖對這些患者進行處理的價值并不象類似的聽力圖對普通聽力損失患者那樣大。例如，我們有兩位純音測聽接近正常的患者，一位在沒有進行任何干預的情況下言語和語言發(fā)育正常[P0-4)](她是上文提到的18位患者之一)，而另一位是在學會說話之后出現(xiàn)了聽力損失。由于Leber視神經(jīng)病進行性失明，她接受了人工耳蝸植入術(shù)[EDV-3]。EDV-3和她有同樣煩惱的父親都從人工耳蝸植入中獲得了巨大的好處，她的術(shù)前聽力圖顯示在圖3中。她術(shù)前在安靜環(huán)境中的言語識別率一側(cè)為8%，另一側(cè)為0%。術(shù)后，使用人工耳蝸，她噪聲環(huán)境下的言語識別率達到78%，這在因任何病因進行人工耳蝸植入的患者中都是罕見的。關于人工耳蝸植入術(shù)的益處，最有力的證明就是：這兩位患者在術(shù)前都不能打電話，但現(xiàn)在這對于他們來說是很容易的事情。

1.1回顧這些年的工作，助聽器是一個很好的選擇嗎？

在一些患者中，助聽器在最初階段似乎是有效的，其聽力和安靜環(huán)境中言語識別率有提高。但是，回顧性分析顯示，在噪聲環(huán)境下的聽力差，使幼兒不能從日常的“偷聽(auditory eavesdropping)”中獲得與年齡相稱的語言習得，他們雖然使用助聽器，仍落后于聽力正常的同齡人。

圖3

1982至2008年間，我們?yōu)槌谝晃煌獾乃?7位患者提供了助聽器，但是他們中絕大多數(shù)佩戴助聽器的時間都沒有超過30 至60天的試用期，雖然聽力圖的穩(wěn)定性和意義并不確定，只要有可能，我們還是根據(jù)真耳測試用NAL或DSL標準來驗配助聽器。

Figure 4 Hearing Aid Success based on acquisition of normal language age. Number of Children,birth to 12

在回顧分析從參與診所收集到的所有數(shù)據(jù)時，我們發(fā)現(xiàn)只有5位使用助聽器的患者用這種方式達到了與年齡相符的語言熟練程度。Rance和Barker(2008)以及Deltenre等人(1999)報告，使用助聽器獲得較好的效果是基于在安靜環(huán)境下言語識別率的提高(也見于Berlin和Rance等的結(jié)果，2007)。目前，只能推測導致觀察結(jié)果不同的原因是衛(wèi)生保健體系不同和對“成功”的評價標準不同。

文獻資料顯示，助聽器總體來說對成年ANSD患者沒有幫助(Deltenre et al，1999；Rance，2005)，但是對于兒童是有價值的。成年ANSD患者的耳蝸中可能有很廣泛的“死區(qū)”(Moore，2004)，我們相信ANSD可能代表著一個特殊形式的死區(qū)——可能完全或部分涉及內(nèi)毛細胞和聽神經(jīng)纖維(Amatuzzi et al，2001；Starr et al，2008)。

1.2應用助聽器為什么有差異？

我們關于助聽器的數(shù)據(jù)與那些為所有聽力損失患者免費提供助聽器、聽力康復、及人工耳蝸植入的國家不一致(Deltenre et al，1999；Rance，2005；Berlin et al，2007)。我們不知道其他國家的患者是否堅持終生使用助聽器，是否獲得與年齡相符的語言。我們的數(shù)據(jù)庫可能是時間跨度最長的(從我們第一次進行助聽器的嘗試到現(xiàn)在已經(jīng)17年了)，據(jù)此，我們得出了上述語言績效相關的結(jié)論。根據(jù)我們7～10年的觀察，總的來說，助聽器對于促進正常語言發(fā)育前景并不樂觀。文獻報道的很多患者聽敏度有提高，一些患者在安靜環(huán)境中單音節(jié)詞的言語識別率有提高等等，并沒有顯示安靜環(huán)境中聽力有提高的患兒經(jīng)過言語語言病理學家評估的與年齡相應的語言發(fā)育情況的資料。

相反，人工耳蝸植入能夠有效促進與年齡相符的言語發(fā)育(Shallop et al，2001；Peterson et al，2003)。

Figure 5 Success with Cochlear Implants

由于我們的數(shù)據(jù)庫受到我們衛(wèi)生保健系統(tǒng)以及向我們輸送數(shù)據(jù)的那些同事選擇偏好的影響，我們(Berlin，Morlet和Hood)希望在互聯(lián)網(wǎng)上以易于訪問的格式建立和保存數(shù)據(jù)庫，我們計劃對數(shù)據(jù)庫進行質(zhì)量控制，只有真正ANSD患者才能被納入，被納入者不僅僅是來自美國的，而是所有衛(wèi)生保健系統(tǒng)的數(shù)據(jù)。這樣，我們就能對各種干預手段的長期效果有一個更好的認識。

1.3與言語語言病理學家及聾兒教師合作的重要性

ANSD患兒在語言發(fā)育上，需要能夠像聽力正常兒一樣，在日常生活中“偷聽”，但目前尚無聽力檢查方法事先預測某一特定孩子能否獲得足夠的言語輸入，自發(fā)地學會語言，皮層慢反應電位有可能是個例外。因此，我們推薦，應該請言語語言病理學家監(jiān)測兒童的進展，指導患兒家長觀察患兒康復過程中是否有進步。我們的目標是讓兒童在學齡前階段，取得言語和社會交往方面的發(fā)展，以便在幼兒園中融入聽力正常的同齡人中。

1.4我們怎樣才能知道干預手段是否有效？

如果患兒每季度取得超過三個月的進步，那么其家庭所選擇的治療就是有效的。如果沒有取得這樣的進展，就需要考慮改變治療、干預和康復計劃。因此，我們鼓勵由有愛心、有經(jīng)驗的專業(yè)人士進行定期監(jiān)測(例如，言語語言病理學家，聽力言語治療師，和/或聾兒教師)以確保干預手段進展順利，如果進展不順利，需要調(diào)整干預方法。

2 干預的理念

為ANSD患兒設計干預方案時，首要責任是不造成傷害。根據(jù)我們的數(shù)據(jù)庫，哪些因素會對這些兒童造成傷害呢？對ANSD的患者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就立即為他配戴大功率的助聽器和遮住口型的聽覺口語訓練(A-VT)，這種策略會對兩種類型的兒童造成傷害，第一種是“聽覺系統(tǒng)不成熟”，隨著生長發(fā)育可測出正常的ABR和聽力圖者，大功率助聽器可能造成繼發(fā)性噪聲性聽力損失；第二種是嚴重的ANSD患兒，但純音聽力圖為輕至中度聽力損失，遮擋口的聽覺言語訓練(A-VT)對他們并無任何幫助。一個熟練的聽覺言語訓練師應該及時發(fā)現(xiàn)用傳統(tǒng)的聽覺口語訓練效果不好的患兒，考慮選擇其它有更多視覺信號支持的康復手段。(個人交流，Karen Maclver-Lux曾對AVT討論中提供了支持和建議)。

區(qū)分聽覺發(fā)育不成熟與ANSD很重要(Attias和Raveh，2007；Psarromatis et al，2006)。真正的ANSD患者，異常ABR不會變?yōu)檎?，而聽覺發(fā)育不成熟的患者，隨著時間的推移，ABR(以及相應的言語和語言)會變得正常。目前，幾乎沒有診斷手段可以區(qū)分這兩種情況，只有靠病史和早期言語訓練評估階段的反復ABR測試結(jié)果，在觀察等待中判斷。新近有兩種新的生理學方法似有區(qū)分不成熟與ANSD的可能(McMahon et al，2008；Walton et al，2008)。電刺激也是有用的方法，如果反應良好，可以認為是發(fā)育問題，如果沒有反應，就很難據(jù)此作出判斷(Runge-Samuelson et al，2008)。

在前述新方法廣泛應用之前，對有早產(chǎn)、低氧、高膽紅素血癥和具有類似圍產(chǎn)期疾病病史的患兒，我們推薦在等待、觀察的同時，使用無創(chuàng)的、視覺支持的言語訓練。這樣無論患兒的言語發(fā)育情況如何，家長對治療和教育方式的選擇如何，都不會對他造成傷害，同時能夠最小限度地減小語言發(fā)育的延遲。但是，在有遺傳史的兒童中，像Otoferlin基因突變，人工耳蝸植入是最成功的。

其次，還必須將Otoferlin和MPZ基因等遺傳原因?qū)е碌腁NSD從圍產(chǎn)期疾病導致的ANSD中區(qū)分出來，ANSD病因不同，康復過程也不同。獲取全面的圍產(chǎn)期病史及耳聾方面的家族史會很有幫助，因為如果沒有圍產(chǎn)期的病因，我們就假定其有基因方面的原因，這樣的話，盡早進行人工耳蝸植入而不等待其自發(fā)康復將是很有好處的(見下文患者編號：BH-1、JH-1#s 12和13-和TH-1 #14)。如果能夠應用基因芯片，應該對這些疑診ANSD的患者進行所有已知基因的篩查，如果發(fā)現(xiàn)了Otoferin、Pejvakin或MPZ基因，無論有沒有圍產(chǎn)期病因，聽覺發(fā)育不成熟的可能性都不大(見Http://webh01.ua.ac.be/hhh/)。Buchman等(2006)報道，第VIII顱神經(jīng)缺失的患兒與ANSD有著相同的聽力學特點，因此進行MRI檢查也是很重要的。當然，第VIII顱神經(jīng)缺失者就完全排除了成功進行人工耳蝸植入術(shù)的可能性，如果只是單側(cè)缺失，那么會使選擇哪一側(cè)進行人工耳蝸植入變得很清晰，如果是兩側(cè)都缺失，就必須考慮其它康復方法包括腦干植入和/或手語和/或提示性言語(Colletti，2007)。

3 干預方案

我們的言語語言團隊建議使用以下方案作為建立交流技巧的基線，推薦每三個月對語言發(fā)展和發(fā)育進行一次觀察和監(jiān)測。如果患兒在進入測試流程的時候言語習得明顯滯后，那么他每季度必須有大于三個月的進展，這樣才能在學業(yè)上確保他能夠最終趕上同齡人。

我們的言語語言團隊根據(jù)患兒的年齡定義，建立了三個干預方案：

3.1三歲以下 基礎測試包括Rossetti嬰幼兒語言分級(Rossetti Infant Toddler Language Scale，RITLS)或?qū)W齡前兒童語言分級(Preschool Language Scale-4，PLS-4)，對于小于六個月齡的嬰兒也可以使用發(fā)育觀察檢核表系統(tǒng)(Developmental Observation Checklist System)按患兒的成熟程度選擇，完成語言樣本分析。通過這些評估，團隊可以判斷患兒目前的言語發(fā)育水平。通過分析患兒的語音量表，戈德曼-弗里斯托發(fā)音清晰度測驗第二版[Goldman-Fristoe - 2 Test of Articulation(GFTA-2)]或結(jié)構(gòu)性照片構(gòu)音清晰度測試-Dudsberry II(Structured Photographic Articulation Test - Dudsberry II，SPAT-D II)可以判定患兒言語水平。

3.2三至六歲 測試包括PLS-4，語言取樣。如果患兒不能完成PLS-4則使用文字圖片識別單詞測試-修訂版(revised)(Receptive One Word Picture Vocabulary Test-R，ROWPVT-R)。通過這些測試，團隊能夠判定患兒現(xiàn)有的言語發(fā)育水平，還可以使用SPAT-D II，Hodson 音韻學評估-第三版(Hodson Assessment of Phonological Patterns - third edition,HAPP-3)，或Goldman-Fristoe發(fā)音清晰度測試-2(Goldman-Fristoe - 2 Test of Articulation，GFTA-2)來決定言語產(chǎn)生的熟練程度。

3.3六歲以上 對于學齡期的兒童，基礎測試包括Woodcock-Johnson III 認知能力測試(Woodcock-Johnson III Tests of Cognitive Abilities，WJ-III ACH)中提供總體智力水平、言語能力和思維水平分析的部分測試；WJ-III ACH中提供基礎閱讀能力、口頭語言(標準部分和延伸部分)，口頭表達和聽力理解分析部分；還可以使用SPAT-D II和語言取樣分析。

在我們的網(wǎng)站(http://csd.usf.edu/berlin-russell)上有部分患者的錄像示例和解說：

先進行提示性言語訓練后植入人工耳蝸的患者，病例 1和病例 2。病例1和她的兄弟都有Otoferlin基因突變(Varga et al，2003)，他們是在1996年診斷為ANSD的，那時候還沒有認識到Otoferlin。他們首先進行了提示性言語訓練，接下來又配戴了助聽器并進入聽力言語學校以促進言語發(fā)音。助聽器在幫助這兩個小兒學習口語方面并不成功，他們雖然比學校里其他進行聽覺口語訓練的小兒語言接受能力要好一些，但是其口語方面的進展沒能達到父母的期望。雖然在那個時候，人們普遍認為ANSD是神經(jīng)的異常，“人工耳蝸植入效果不好”，但這兩個小兒都接受了人工耳蝸植入手術(shù)。這兩個患兒正是那些使我們改變想法患者中的一員，他們使我們認為應該將“聽神經(jīng)病”改為“聽覺同步不良”，以防止人們得出任何有神經(jīng)病變的患者對人工耳蝸植入都不會有反應的結(jié)論(Berlin et al，2000)。在人工耳蝸植入以后兩年半的隨訪中，他們的言語語言都非常好并且持續(xù)至今，他們都進行了雙側(cè)的人工耳蝸植入，現(xiàn)在在普通學校上學，這也告訴我們從提示性言語訓練到人工耳蝸之間的過渡可以很自然。Shallop等(2001)也對他們進行了報道，成為提示性言語訓練價值的例證。在決定是否進行植入的時候，提示性言語是保存正常語言、語法和語音發(fā)育的很好工具，一旦父母決定進行人工耳蝸植入，那么能夠與合乎語法的言語語言進行無縫隙連接。

病例3 患者于12月齡時植入人工耳蝸，現(xiàn)在不需要視覺語言支持。患者的母親在他8月齡時選擇讓他進行語前人工耳蝸植入，但是團隊讓她在一歲生日的第二天才進行植入。她在18個月時進行了第二次植入，并且始終在普通學校學習。現(xiàn)在，她的父母對她的描述是“與聽力正常的同齡人沒有顯著差別”(網(wǎng)頁上有她的視頻資料)。

病例4 這位患者的父母只選擇了提示性言語訓練，沒有選擇助聽器和人工耳蝸。在寫作本文的時候，患者KA是10歲，正在上中學。她的學校能夠提供提示性言語翻譯、有調(diào)頻系統(tǒng)、教室降噪改造等服務，學校認為她基本上正常，只有輕度言語問題。她的父母描述說她已經(jīng)開始意識到自己有聽力問題，我們反復考慮是否為她進行人工耳蝸植入手術(shù)，但是因為需要犧牲她有用的聽力而有所顧忌。她的父母也一直在考慮其人工耳蝸的植入，但是只要通過提示性言語支持能夠讓她在教育和語言方面正常成長，他們就不打算進行其他干預。(我們的網(wǎng)頁上顯示了她7歲和10歲時的一個簡短的視頻資料)。

4 總結(jié)

ANSD患兒應該由一個專業(yè)的團隊來進行訓練，團隊中應該包括言語語言病理學家、聾兒教師、耳鼻咽喉科醫(yī)生、兒科醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生，如果需要還要包括職業(yè)治療師和物理治療師。患者中約三分之一的人伴有同時存在的神經(jīng)系統(tǒng)和運動問題，一些患者不需要干預，另一些可以從人工耳蝸植入中獲益，人工耳蝸植入的幫助至少會與助聽器相當，有些會更好。我們數(shù)據(jù)庫的95名患者中有5名使用助聽器時在安靜和噪聲環(huán)境下效果都很好。但是，助聽器通常只有6～8 dB的信噪比，不能讓其他患者在日常生活中很容易地“偷聽”言語。很多這些患者，不是所有，后來進行了人工耳蝸植入。一些ANSD患者堅持使用視覺言語支持，例如提示性言語，并且使用調(diào)頻系統(tǒng)來提高信噪比；另一些患者選擇不使用助聽器，因為他們自己、他們的老師和其他專業(yè)人士發(fā)現(xiàn)他們配戴助聽器與否并沒有什么區(qū)別。對于ANSD患者的干預，我們的宗旨是：

①治療小兒的語言和言語，而不是去治療他在安靜環(huán)境中所測得的聽力結(jié)果。

②如果小兒的語言發(fā)育不正常，不要因為他的聽力圖為輕至中度或接近正常就不讓其進行人工耳蝸植入。