三維適形放療聯(lián)合肝動脈化療栓塞治療晚期肝癌療效分析

聶晨陽

[摘要] 目的：探討三維適形放療（3-DCRT）聯(lián)合肝動脈化療栓塞（TACE）治療晚期肝癌的臨床療效。方法：將近年收治的采用TACE、3-DCRT聯(lián)合治療晚期肝癌患者41例作為觀察組，同期單純TACE治療者41例作為對照組，比較兩組患者的近期臨床療效，毒副反應發(fā)生情況。結果：觀察組患者中治療前34例甲胎蛋白升高，對照組中33例甲胎蛋白升高，經治療后，觀察組中30例患者甲胎蛋白下降，對照組24例患者甲胎蛋白下降，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組有效率為68.29%（28/41），高于對照組的51.22%（21/41），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組毒副反應比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：三維適形放療可確實提高肝動脈化療栓塞法治療晚期肝癌的療效，且并不增加患者的毒副反應發(fā)生率，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 三維適形放療；肝動脈化療栓塞；晚期肝癌；甲胎蛋白

[中圖分類號] R735.7 [文獻標識碼]B[文章編號]1673-7210（2011）11（c）-182-03

Analysis of therapeutic effect about advanced hepatocellular carcinoma treated by 3-DCRT combined with TACE

NIE Chenyang

Division of Medical Affairs, General Hospital of Guangzhou Military Command Hospital Affiliated One Hundred and Fifty-Seventh Hospital, Guangdong Province, Guangzhou 510510, China

[Abstract] Objective: To investigate the clinical effect of the advanced hepatocellular carcinoma treated by 3-DCRT combined with TACE. Methods: 41 patients of advanced hepatocellular carcinoma treated by 3-DCRT combined with TACE in the recent years were regarded as observation group, 41 patients treated by TACE were taken as control group. The short-term clinical effect, toxic and adverse reaction of the two groups were compared. Results: AFP in 34 patients of the observation group were increased and 33 patients of the control group were increased before treatement. After the treatements, the AFP of 30 patients of the observation group were decreased, 24 patients of the control group were decreased, which showed significant differences between the two groups (P<0.05). Percentage of effectiveness of the observation group was 68.29%(28/41), which was higher than the 51.22%(21/41) of the control group, and showed significant differences (P<0.05). The toxic and adverse reaction of the two groups showed no significant differences (P>0.05). Conclusion: The 3-DCRT can improve the curative effect of TACE indeed, and it can't increase the incidence of the toxic and adverse reaction.

[Key words] 3-DCRT; TACE; Advanced hepatocellular carcinoma; AFP

原發(fā)性肝細胞癌是臨床常見的惡性腫瘤，在我國，其發(fā)病率居世界首位，預后差，病死率高，有文獻報道，伴有門靜脈瘤栓的患者占原發(fā)性肝癌患者的 62.2%~90.2%[1]。其生存期平均僅為2.7個月。無門靜脈瘤栓者生存期平均為24.4個月[2]。治療原發(fā)性肝癌的首選治療方法為手術切除，但是因其起病隱匿，早期無明顯癥狀，至發(fā)現(xiàn)時約有80%的患者已為晚期肝癌，失去手術機會[5]。肝動脈化療栓塞（TACE）是目前治療晚期肝癌的首選治療方法，其臨床療效已得到臨床肯定，但為了提高患者臨床生存期，需尋找一種更為高效的療法。三維適形放射治療（D3-CRT）是一種新發(fā)展起來的精確放療技術，可進一步精確腫瘤定位，可對腫瘤進行較高劑量的照射，并同時減少對腫瘤周圍組織的損傷[2-4]。我院于近年來對晚期肝癌患者進行TACE、3D-CRT聯(lián)合治療，效果較單純TACE治療更為滿意，現(xiàn)將臨床資料總結分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2008年1月~2010年12月采用TACE、3-DCRT聯(lián)合治療晚期肝癌患者41例，將其作為觀察組，其中，男28例，女13例；年齡44~72歲，平均（54.5±6.9）歲；所有患者均經組織細胞學確診，腫瘤可測量，腫瘤直徑3.6~11.5 cm，平均（6.7±2.0）cm；根據(jù)UICC分期標準，ⅢA~B期 30例，Ⅳ期11例；child-pugh 肝功能分級A級者28例，B級者13例。選取同期單純采用TACE治療的原發(fā)性肝癌患者41例作為對照組，其中，男27例，女14例；年齡43~70歲，平均（55.0±7.2）歲；患者均經組織細胞學確診，腫瘤直徑3.7~11.9 cm，平均（6.6±2.2）cm；UICC分期ⅢA~B期30例，Ⅳ期11例；child-pugh 肝功能分級A級者29例，B級者12例。兩組患者性別、年齡、腫瘤大小、分期、肝功能分級等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療兩組患者放化療前后以及放化療期間均予保肝、提高免疫力、升白、營養(yǎng)支持及對癥等治療。

1.2.2 肝動脈化療栓塞所有患者均進行肝動脈化療栓塞治療。應用Seldinger技術取右下肢穿刺點，嚴格消毒后經穿刺股動脈并插管至肝固有動脈，注入造影劑后，觀察腫瘤情況，找到腫瘤供血動脈后將導管插入[6]。將1.00~1.25 g 5-氟尿嘧啶，0.3~0.5 g卡鉑，10~20 mg絲裂霉素或60~80 mg表阿霉素與20 ml超液化碘油充分混合，注入腫瘤供血動脈中，以明膠海綿栓塞肝動脈。每隔4周進行1次肝動脈化療栓塞。對照組患者治療3~5次。

1.2.3 三維適形放射治療觀察組患者進行2次TACE治療，休息4周后進行三維適形放射治療?；颊唠p手抱頭，平臥于體部定位架負壓袋上，抽真空將頭部到大腿上段進行體位固定，指導患者平靜呼吸。根據(jù)腹部CT顯示結果，初步設定腫瘤中心位置，利用膈肌控制器限制平靜呼吸時的膈肌活動度，使其<1.0 cm。行螺旋CT增強掃描，將圖像經網絡傳輸至三維治療計劃系統(tǒng)，將靶區(qū)及周圍正常器官進行勾畫，確定大體腫瘤體積，其前后左右各外放1.0 cm，頭足方向各1.5 cm為臨床靶體積。臨床靶體積外放2.0 cm為計劃靶體積。多發(fā)病灶間距>2.0 cm 者單獨勾畫靶區(qū)，間距<2.0 cm者共同勾畫靶區(qū)。同時勾畫出需受保護的肝臟、脊髓、十二指腸、胃、腎臟、胰腺等重要器官。一個等中心2~5個射野進行適形放療。采用劑量體積直方圖進行優(yōu)化，使85%~90%的等劑量線包繞全部計劃靶體積[6]，同時保證正常肝組織、脊髓、十二指腸、胃、腎臟、胰腺等均可耐受。單次照射量為2.5 Gy，1次/d，照射總量達到50~60 Gy后結束放療。

1.3 觀察指標

所有患者均于治療結束2個月后進行療效評估，包括腫瘤大小變化、血常規(guī)、肝功能、甲胎蛋白測定，治療中及治療后的毒副反應。以及近期療效。

1.4 近期療效評定標準

經CT檢查進行評價，完全緩解：腫瘤完全消失，腫瘤不能顯示或僅表現(xiàn)為條索狀；部分緩解：腫瘤較治療前縮小≥50%；無變化：腫瘤縮小程度<50%或增大程度<25%；進展：腫瘤增大≥25%或出現(xiàn)新病灶[7]。有效率=[（完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 近期療效

觀察組41例患者中治療前34例甲胎蛋白升高，對照組中33例甲胎蛋白升高，經治療后，觀察組中30例患者甲胎蛋白下降，對照組24例患者甲胎蛋白下降。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組有效率為68.29%（28/41），高于對照組的51.22%（21/41），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 毒副反應

兩組患者均有消化道反應、骨髓抑制、轉氨酶升高、皮膚黏膜反應等毒副反應病例出現(xiàn)，兩組各毒副反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表2。經相應的升白、升血小板、保肝、止吐等治療后均好轉。未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

3 討論

我國是原發(fā)性肝癌高發(fā)的國家，尋找更加有效的治療方法對提高國人生存質量有著重要意義[5]。目前手術是治療原發(fā)性肝癌的首選方法。但是由于原發(fā)性肝癌起病隱匿，臨床上不易早期發(fā)現(xiàn)，故多數(shù)原發(fā)性肝癌在出現(xiàn)癥狀后，已為中晚期，而失去了手術機會[7]。

近年來的文獻資料證實，TACE可使腫瘤組織發(fā)生不同程度的壞死，其近期療效確切，目前已廣泛應用于中晚期原發(fā)性肝癌的治療[8]。但是由于肝臟血供同時來源于肝動脈以及門靜脈，故單純的肝動脈栓塞，并不能完全阻斷腫瘤細胞的血液供應，同時，側支循環(huán)的建立亦會增加腫瘤的血供，另外，腫瘤組織周圍的癌細胞亦會成為復發(fā)、轉移的根源。而多次栓塞化療后可導致肝功能損傷，并可導致腫瘤細胞對化療藥物的耐藥[7]。以上因素均可降低動脈栓塞的療效。

放射治療亦是晚期肝癌患者的治療方法之一，但是傳統(tǒng)的放療劑量范圍難以精確控制，易導致周圍組織的放射性損傷，而導致機體的重大創(chuàng)傷，更加不利于患者病情的恢復[1,5]。三維適形放療是近年來發(fā)展起來的新技術，此技術劑量及范圍計算更加精確，可同時提高腫瘤組織的照射劑量，降低腫瘤周圍正常組織的照射劑量，明顯降低了放射治療副反應的發(fā)生，有效提高了放射范圍及劑量的可控性[8]。

三維適形放療與肝動脈化療栓塞聯(lián)合應用臨床療效與以下因素有關：①肝動脈化療栓塞后可減小腫瘤體積，從而在放療中可減少放射劑量，減輕對周圍正常組織的損傷。②三維適形放療放射范圍更精確，腫瘤組織受到的照射劑量更高，可更有效地殺滅腫瘤細胞、阻斷腫瘤的血供。降低腫瘤的復發(fā)率。③滯留在肝腫瘤內的化療藥物可為放療起到增敏作用。放、化療交替進行，可降低減少腫瘤細胞的抵抗力[7]。本研究中，觀察組患者中治療前34例甲胎蛋白升高，對照組中33例甲胎蛋白升高，經治療后，觀察組中30例患者甲胎蛋白下降，對照組24例患者甲胎蛋白下降，差異有統(tǒng)計學意義。觀察組有效率為68.29%（28/41），高于對照組的51.22%（21/41），差異有統(tǒng)計學意義。說明三維適形放療與肝動脈化療栓塞聯(lián)合應用能明顯提高患者的治療有效率，而兩組患者均有消化道反應、骨髓抑制、轉氨酶升高、皮膚黏膜反應等毒副反應病例出現(xiàn)，兩組各毒副反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明聯(lián)合放化療并不增加患者毒副反應發(fā)生的幾率，是確實有效的治療方法。

綜上所述，三維適形放療聯(lián)合肝動脈化療栓塞治療原發(fā)性肝癌，效果確切，明顯優(yōu)于單純肝動脈化療栓塞，在治療晚期原發(fā)性肝癌的應用中具有重要的臨床價值，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2011-06-20）