曲徑通幽,阻斷腎動脈交感神經(jīng)可征服頑固性高血壓

劉志學(xué)

“天津市第一中心醫(yī)院盧成志主任借鑒國際治療經(jīng)驗，在我國率先運用經(jīng)導(dǎo)管射頻消融法去腎動脈交感神經(jīng)治療頑固性高血壓取得了良好的效果，無疑是我國高血壓診療水平提升的又一個新的里程碑”。這是中國醫(yī)師協(xié)會心血管醫(yī)師分會會長霍勇教授，針對天津市第一中心醫(yī)院心臟科主任盧成志教授多年來致力于“經(jīng)導(dǎo)管射頻消融法去腎動脈交感神經(jīng)治療頑固性高血壓”的研究成就，所做出的中肯評價。

據(jù)記者了解，盧成志教授長期從事心血管內(nèi)科臨床教學(xué)和科研工作，在冠心病、高血壓病、心力衰竭、心律失常等疾病診療及研究方面具有極為豐富的臨床經(jīng)驗。他在亞太地區(qū)最早開展了頑固性高血壓皮腎交感神經(jīng)去神經(jīng)化治療；他和他的團(tuán)隊在這一領(lǐng)域所取得的成就，在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界頗有影響。針對這一話題，本刊記者對盧成志教授做了深入采訪。

高血壓是一種“心血管綜合征”

采訪一開始，盧成志教授首先介紹說，高血壓是我國人群腦卒中及心臟病發(fā)病及死亡的主要危險因素。控制高血壓可遏制心腦血管病發(fā)病及死亡的增長態(tài)勢。近年來，我國人群高血壓患病率一直處于增長態(tài)勢，每5個成人中就有2人患高血壓；2002年發(fā)病人數(shù)即高達(dá)1.6億，估計目前全國高血壓患者至少達(dá)到2億人。但我國在高血壓知曉率、治療率和控制率方面卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于發(fā)達(dá)國家。而且，流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)表明，京津地區(qū)歷來是我國高血壓的高發(fā)區(qū)。鑒于京津地區(qū)的高血壓患者數(shù)量眾多，不僅患者及其家庭的生活質(zhì)量很差，而且造成了巨大的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，天津市第一中心醫(yī)院非常重視高血壓疾病的防治工作，堅持跟蹤國際上高血壓治療領(lǐng)域的最新進(jìn)展，不斷總結(jié)實踐經(jīng)驗，努力提高臨床治療水平，在我國率先運用經(jīng)導(dǎo)管射頻消融法去腎動脈交感神經(jīng)治療頑固性高血壓，并取得了良好的效果，為患者解決了多年來的痛苦。

盧成志教授接著說：“多年的循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證實，高血壓是一種‘心血管綜合征，需要根據(jù)心血管總危險因素決定治療措施，因此應(yīng)關(guān)注多種危險因素的綜合干預(yù)。同時，高血壓患者的風(fēng)險之一是靶器官損害，因此，我們不僅要關(guān)注降壓達(dá)標(biāo)，也需要關(guān)注預(yù)防心血管事件和靶器官損害的進(jìn)展，還要強(qiáng)調(diào)靶器官損害評估的必要性——心血管保護(hù)、減少心衰、腦卒中、腎衰等的發(fā)生，降低死亡率是降壓治療的最終目標(biāo)?！?/p>

“在臨床實踐中，我們會經(jīng)常遇到一些藥物治療無效的頑固性高血壓患者。”盧成志教授繼續(xù)介紹說，“頑固性高血壓我們也稱之為難治性高血壓。這些患者由于血壓長期得不到控制，會出現(xiàn)靶器官的損害。對于這類患者，目前急需要一些更有效的治療手段進(jìn)行處理，而這些病人往往最終導(dǎo)致心腦血管事件，所以一些新的方法的推出對于治療頑固性高血壓，具有十分重要的意義和價值?！?/p>

盧成志教授接著介紹說：“頑固性高血壓是我們的團(tuán)隊長期跟蹤的臨床課題。盡管各種劑型的高血壓藥物層出不窮，但臨床上仍能見到很多患者飽受煎熬。因為針對頑固性高血壓，目前并無標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。雖然能通過生活方式的改變和合理的藥物聯(lián)合治療，使一部分頑固性高血壓得到控制，但仍有10%左右的高血壓患者在使用三種以上的降壓藥物之后，仍不能達(dá)到目標(biāo)血壓。對于這類高血壓患者，亟待有更加有效的治療手段?！?/p>

兩年前開始的攻關(guān)研究終結(jié)碩果

介紹完頑固性高血壓的相關(guān)情況后，盧成志教授接著說：“在跟蹤國際高血壓病治療最新進(jìn)展的過程中我們注意到，在2009年的美國ACC年會上，公布了一項由澳大利亞墨爾本莫納什大學(xué)心血管研究與治療中心主任亨利·克拉姆Krum教授牽頭完成的一項研究結(jié)果，并在全世界引起廣泛重視——運用連接射頻發(fā)生器的導(dǎo)管，經(jīng)皮進(jìn)入腎動脈阻斷腎動脈周圍交感神經(jīng)，可顯著降低頑固性高血壓病人的血壓。該療法使30%的藥物治療無效的高血壓患者受益?！?/p>

盧成志教授說，著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》和《新英格蘭雜志》發(fā)表了這項研究結(jié)果：通過干擾腎臟周圍神經(jīng)來治療嚴(yán)重高血壓的療法效果顯著。一些接受這一療法的病人血壓逐漸正常，甚至不需再服藥。它運用微創(chuàng)的介入治療方法，對病人損傷很小。整個治療過程不用開刀，是將射頻消融導(dǎo)管導(dǎo)入腎動脈，發(fā)出射頻能量阻斷支配腎臟的交感神經(jīng)。

“莫納什大學(xué)血管研究與治療中心的這項研究成果令人振奮！”盧成志教授接著介紹道，根據(jù)這項研究成果，天津市第一中心醫(yī)院心血管中心組成了以盧成志教授為主導(dǎo)的科研團(tuán)隊，從兩年前開始進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管射頻消融去腎動脈交感神經(jīng)術(shù)攻關(guān)課題研究。他們在進(jìn)行了充分的前期實驗性動物研究之后，利用治療心律失常的射頻消融導(dǎo)管，于今年7月至9月間，對5例頑固性高血壓患者進(jìn)行經(jīng)皮導(dǎo)管腎動脈射頻消融去腎臟交感神經(jīng)治療。全部5例手術(shù)均獲得滿意效果，患者術(shù)后血壓明顯降低，急性期及早期結(jié)果明顯優(yōu)于國外臨床研究階段的射頻消融方法，患者血壓水平分別由術(shù)前的248/105mmHg，221/116mmHg，200/100mmHg，190/90mmHg和170/105mmHg降到了術(shù)后的135/75mmHg，155/95mmHg，156/62mmHg，148/82mmHg和140/90mmHg。其中1名合并鼾癥的患者，除血壓控制良好外，術(shù)后打鼾現(xiàn)象也基本消失；3名合并腎功能不全的患者，術(shù)后肌酐水平也有所下降，分別從術(shù)前的146.5mmol/L、391.4mmol/L和155.1mmol/L下降到122.1mmol/L、357.5mmol/L和135.2mmol/L，且手術(shù)過程中沒有發(fā)生任何操作相關(guān)的并發(fā)癥，術(shù)后患者恢復(fù)良好，均好轉(zhuǎn)出院；術(shù)后停用或服用較少的降壓藥物使血壓維持在較理想水平。第一例患者3個月隨訪時血壓為150/95mmHg。

上述5例頑固性高血壓患者，在盧成志教授主導(dǎo)下進(jìn)行的經(jīng)皮導(dǎo)管腎動脈射頻消融去腎臟交感神經(jīng)治療后所取得的臨床研究結(jié)果，標(biāo)志著我國心內(nèi)科領(lǐng)域誕生了一個飛躍性的事實：天津市第一中心醫(yī)院的心內(nèi)科在我國率先運用經(jīng)皮導(dǎo)管射頻消融法去腎動脈交感神經(jīng)治療頑固性高血壓，已經(jīng)在臨床上取得良好效果！

曾經(jīng)被忽略的外科手術(shù)

隨后，盧成志教授梳理了一下這項研究的“理論脈絡(luò)”。他詳細(xì)解釋說：“在高血壓當(dāng)中，交感神經(jīng)升高是興奮的因素，當(dāng)交感活性增高的時候，就會引起心臟問題、代謝問題，同樣會引起腎臟的問題。那么，腎臟的交感活性增加，就會引起腎血管收縮，也會引起腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活，這些都會導(dǎo)致腎臟的損害，所以腎臟的交感活性過高時，就會引起一系列血壓增高的現(xiàn)象。在臨床上我們看到，原發(fā)性高血壓患者的交感活性要比正常人明顯上升，這說明高血壓病人有高交感神經(jīng)激活現(xiàn)象，那么腎臟交感神經(jīng)去除之后會出現(xiàn)什么樣的改變呢？”

盧成志教授接著介紹說，在此之前，國外有許多學(xué)者進(jìn)行的諸多動物模型的實驗，都已經(jīng)證明阻斷腎交感神經(jīng)不但能夠使血壓下降，并且對交感神經(jīng)過度激活的慢性器官特異性疾病產(chǎn)生影響。實驗還證明阻斷腎交感神經(jīng)能改善左心室肥厚和胰島素抵抗，而后者則可能減少主要心血管事件的發(fā)生，如中風(fēng)和心肌梗塞。Boer PA等為研究腎神經(jīng)在自發(fā)性高血壓大鼠中腎鈉吸收和排泄的作用，觀察了腎去神經(jīng)術(shù)后自發(fā)性高血壓大鼠尿鈉排泄的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腎去神經(jīng)術(shù)后可消除自發(fā)性高血壓大鼠的尿鈉排泄下降。McBryde FD等則發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎交感神經(jīng)切除后可延緩血管緊張素Ⅱ誘導(dǎo)的新西蘭大白兔高血壓的發(fā)生，但不能阻止高血壓的發(fā)展。Evans RG等發(fā)現(xiàn)急性腎去神經(jīng)不改變腎血流動力學(xué)或腎排泄功能，但能降低腎素活性溢出。Grisk O等研究發(fā)現(xiàn)自發(fā)性高血壓大鼠進(jìn)行新生鼠去交感神經(jīng)腎移植術(shù)后對大鼠腎功能有慢性改變，并導(dǎo)致平均動脈壓下降。長期一側(cè)腎去神經(jīng)是研究腎交感神經(jīng)對腎功能調(diào)節(jié)作用的一種好的方法，但這種方法會否造成腎對兒茶酚胺的高反應(yīng)，則成為人們的困惑。Ramchandra R等的研究指出：和急性腎去神經(jīng)或非去神經(jīng)腎相比，實驗兔長期一側(cè)腎去神經(jīng)并不會增加腎對兒茶酚胺的反應(yīng)。為研究慢性去神經(jīng)對腎血管結(jié)構(gòu)和功能的影響，Shweta A等對6周齡自發(fā)性高血壓大鼠進(jìn)行了一側(cè)腎去神經(jīng)術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：一側(cè)腎去神經(jīng)對高血壓的發(fā)展沒有明顯的影響，僅可造成小葉間動脈腔的狹窄，對小葉間動脈和弓狀動脈壁沒有影響，而且對出球動脈和入球動脈腔直徑也沒有影響，作者由此得出結(jié)論：雖然雙側(cè)腎去神經(jīng)可延緩自發(fā)性高血壓鼠的高血壓的發(fā)展，但一側(cè)腎去神經(jīng)則不能，這提示一側(cè)完整腎足可驅(qū)動自發(fā)性高血壓鼠高血壓的發(fā)展。Jacob F等的研究指出：雖然腎交感神經(jīng)在高血壓發(fā)展中有很重要的作用，但其他因素的影響也不可忽略。

盧成志教授接著說：“基于這些理論基礎(chǔ)和動物實驗的結(jié)果，澳大利亞墨爾本莫納什大學(xué)心血管研究與治療教育中心主任亨利·克拉姆教授將腎交感神經(jīng)切除治療高血壓的想法在人類身上進(jìn)行了嘗試，其實驗結(jié)果在全世界引起了廣泛的重視?！?/p>

談到這里，盧成志教授停頓了一下接著說：“由此我們可以看到，交感神經(jīng)去神經(jīng)化的確可以達(dá)到一些好的效果：首先它可以降低全身交感神經(jīng)活性，降低身體的液體潴留，改善腎功能，降低動脈硬化，降低心率、降低血壓等等，這些都是比較好的作用。實際上，關(guān)于阻斷交感神經(jīng)可以降低血壓的研究，早在1952年國外就已經(jīng)開始了，當(dāng)時主要在美國進(jìn)行需要切開腹部的外科手術(shù)中阻斷腰部的交感神經(jīng)的。在那時，這還是一個非常復(fù)雜的手術(shù)，而且要求外科醫(yī)生有非常高超的手術(shù)技術(shù)才能完成。但是，這項治療帶來了很多副作用，帶來了包括一些膀胱和腸道和體位性低血壓等很多問題。當(dāng)時進(jìn)行的這項研究中，有1200個病人接受了這項治療，后來因為這些嚴(yán)重的副作用，這項技術(shù)慢慢被忽略了，不再做這項手術(shù)治療了。過了幾十年以后，學(xué)界在重新分析高血壓的發(fā)病機(jī)制時發(fā)現(xiàn)，在腎動脈周圍有很多交感神經(jīng)，通過阻斷腎動脈周圍的交感神經(jīng)，降低腎素等的分泌來降低血壓的水平?！?/p>

隨后，盧成志教授談到了他們這個團(tuán)隊進(jìn)行的這方面的研究：“我們在兩年前開始就開始了經(jīng)導(dǎo)管做腎動脈消融治療高血壓的實驗研究。目前，除了歐洲和澳大利亞以外，其他國家還沒有進(jìn)行這方面的臨床試驗。”

隨后，盧成志教授總結(jié)了他和他的團(tuán)隊所做的5例手術(shù)情況：“我們在做了大量的動物實驗后，從今年的7月份開始實施第一例手術(shù)，到現(xiàn)在已經(jīng)做了5例病人，其中2例是男性，3例是女性。5例患者的年齡是45到65歲，患長期高血壓10至30年，均服用含利尿劑及其他4種以上的藥物。針對這5名患者，我們在排除了繼發(fā)性高血壓之后，采取局部麻醉后實施手術(shù)。手術(shù)時間大概是40分鐘到一個半小時，沒有術(shù)后并發(fā)癥?！?/p>

提及手術(shù)效果，盧成志教授興奮地說：“其中的第一名患者，原來有著15年的高血壓病史，術(shù)前兩個多月無論服用什么藥，血壓也降不下來，病人住院以后血壓始終是190/90mmHg，在做了手術(shù)不到一分鐘，病人的血壓已經(jīng)降到120~130mmHg了，降低的幅度非常大，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了我們對這個病人的預(yù)期水平！這使我們后期治療的信心大增。在當(dāng)時，我們也沒有想到這個治療效果這么好?！?/p>

“隨后又成功進(jìn)行了另4例手術(shù)后，我們做了一些總結(jié)。”盧成志教授繼續(xù)說，“我們得出了一個結(jié)論：經(jīng)導(dǎo)管去神經(jīng)化可以顯著降低血壓的水平，而且沒有明顯并發(fā)癥發(fā)生，至少目前對頑固性高血壓治療效果非常好！除此之外，我們注意到國外有報道，這種手術(shù)對糖尿病、心衰患者，對夜間呼吸性暫停的患者也有療效，因此我們也期待這項治療技術(shù)能給中國的高血壓患者帶來更多的益處。”

腎動脈射頻消融的五大創(chuàng)新

據(jù)記者了解，天津市第一中心醫(yī)院的心內(nèi)科發(fā)展非常迅速，是天津市發(fā)展最快的心臟心血管內(nèi)科，其學(xué)科帶頭人就是盧成志教授。目前，該院心血管內(nèi)科依托學(xué)科綜合優(yōu)勢，多項診療技術(shù)已經(jīng)達(dá)到國內(nèi)領(lǐng)先、國際先進(jìn)水平，每年在冠脈影像技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)下完成了大量復(fù)雜和高危冠脈疾病患者的介入治療，并成功舉辦了天津市第一、第二、兩屆冠脈影像新技術(shù)及復(fù)雜病變介入治療研討會。該院心血管內(nèi)科在盧成志教授帶領(lǐng)下，長期跟蹤國際上高血壓治療領(lǐng)域的最新信息，不斷地總結(jié)實踐經(jīng)驗，努力提高臨床治療水平。他們在國內(nèi)率先開展的經(jīng)皮導(dǎo)管去腎動脈交感神經(jīng)法治療頑固性高血壓的療效，目前已經(jīng)得到了國內(nèi)心臟醫(yī)學(xué)界的廣泛確認(rèn)。因而，霍勇教授在評價這一科研成就時，才中肯地宣稱，這“無疑是我國高血壓診療水平提升的又一個新的里程碑！”

據(jù)了解，目前這種治療方法只有歐洲及澳大利亞的幾個醫(yī)療中心開展，亞太地區(qū)還處于起步階段，目前國內(nèi)更是沒有相關(guān)的報道。那么，盧成志教授和他的團(tuán)隊已經(jīng)完成的5例經(jīng)導(dǎo)管腎動脈射頻消融治療，既然驗證了此技術(shù)的安全性和有效性，相對而言，還有哪些臨床優(yōu)勢呢？

提及這個問題，盧成志教授介紹說，根據(jù)他們的研究和總結(jié)以及業(yè)內(nèi)人士的評價，這項手術(shù)可以說具有以下五大“創(chuàng)新點”——

一是在國際上首次利用普通的消融導(dǎo)管進(jìn)行腎動脈交感神經(jīng)去神經(jīng)化治療，同樣獲得了良好的安全性及有效性。

二是在早期經(jīng)驗中，血壓下降的幅度要明顯大于國外相關(guān)研究報道。國外發(fā)表的HTN1和HTN2研究結(jié)果，隨訪期間血壓最大下降了32/14mmHg。在他們的研究中，血壓最大下降幅度為113/30mmHg。

三是手術(shù)入路進(jìn)行了創(chuàng)新。在他們所做的5例手術(shù)中，有兩名患者經(jīng)右側(cè)肱動脈途徑行經(jīng)導(dǎo)管腎動脈射頻消融治療，更加適合腎血管的解剖特點，減少了患者臥床時間，無相關(guān)并發(fā)癥。此方法此前未見報道，為這種治療提供了一種新血管入路選擇。

四是5例手術(shù)中有3例合并腎功能不全的患者術(shù)后肌酐水平也有所下降，對高血壓腎病患者腎功能改善提供了一種有前途的治療手段。

五是5例手術(shù)中有1例患者的夜間陣發(fā)性呼吸暫停癥狀得到改善。

提及這項手術(shù)的遠(yuǎn)期效果，盧成志教授介紹說：“參照目前國際上發(fā)表的研究結(jié)果，其中最長的患者是觀察到了兩年的時間，18名患者已經(jīng)隨訪觀察兩年，血壓的水平還是比最早治療時要好，而且是越來越好。由于我們進(jìn)入臨床研究和觀察的時間還比較短，因此我們希望后期的觀察結(jié)果會更好一些。”

關(guān)于這項手術(shù)的適應(yīng)癥，盧成志教授談到：“這實際上是關(guān)乎施術(shù)對象的選擇問題。目前我們選擇進(jìn)行這項治療的病人，是相對非常嚴(yán)格的。一定要病人住院并接受正規(guī)的幾種降壓藥物治療后，血壓還不能降低到正?；蛘呃硐胨降幕颊?，才考慮實施這項手術(shù)。另外根據(jù)國外的經(jīng)驗，年輕患者相對，比老年患者治療效果會更好一些，因為年輕人的交感神經(jīng)活性比老年人更高一些，因此總體的治療趨勢是，年輕的頑固性高血壓患者比老年的頑固性高血壓患者，手術(shù)效果要好得多。”同時盧成志教授還坦陳，“由于我們開展這項研究的時間還很短，一些后期的病理規(guī)律還有待于更大規(guī)模的觀察臨床試驗才能得到更多的資料和數(shù)據(jù)。”

采訪到最后，盧成志教授再次強(qiáng)調(diào)，經(jīng)皮導(dǎo)管腎動脈射頻消融去腎臟交感神經(jīng)法目前需嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥，僅應(yīng)用于頑固性高血壓患者治療。但他相信，隨著臨床經(jīng)驗的積累和方法的不斷改進(jìn)，通過對其治療機(jī)制及遠(yuǎn)期靶器官影響的研究，治療范圍和適應(yīng)癥將不斷擴(kuò)大，可能適用于藥物治療有效的高血壓患者，從而減少甚至完全替代藥物治療，使高血壓病不再需要長期或終身性服藥，故此方法將會成為極具前途的非藥物治療高血壓病的手段。

專家簡介

盧成志，臨床醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任天津市第一中心醫(yī)院心臟科主任。1987年畢業(yè)于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)，2005年獲四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院博士學(xué)位，1997年在香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院研修，2000年在美國斯坦福大學(xué)心血管中心做訪問學(xué)者，曾經(jīng)到法國、英國、德國、美國、日本等國家和地區(qū)進(jìn)行學(xué)術(shù)交流。系中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會委員，中國醫(yī)師協(xié)會先心病工作委員會委員，海峽兩岸心血管學(xué)會委員，中華醫(yī)學(xué)會心血管學(xué)會天津市心血管分會常委，中國生物工程學(xué)會天津市介入分會委員。長期從事心血管內(nèi)科臨床教學(xué)和科研工作，在冠心病、高血壓病、心力衰竭、心律失常等疾病診療及研究方面經(jīng)驗豐富，特別擅長心血管疾病介入治療，每年完成各種介入診斷及治療2000余例，包括慢性完全閉塞病變、分叉病變、左主干病變等各種復(fù)雜冠心病介入治療。在天津市最先開展了光學(xué)相干斷層掃描、經(jīng)橈動脈復(fù)雜冠心病介入治療、經(jīng)皮頸動脈內(nèi)血栓抽吸及支架術(shù)、肥厚型心肌病化學(xué)消融治療、頸動脈等外周動脈狹窄介入治療。承擔(dān)了高血壓病經(jīng)皮腎交感神經(jīng)去神經(jīng)化基礎(chǔ)研究課題。在亞太地區(qū)最早開展了頑固性高血壓皮腎交感神經(jīng)去神經(jīng)化治療。在專業(yè)雜志發(fā)表醫(yī)學(xué)論文30余篇，參與編著《消融治療學(xué)》，承擔(dān)省部級科研課題6項。近年來致力于心血管病患者教育工作，是天津市規(guī)模及影響力最大的冠心病患者健康教育活動組織者。