妊娠期糖尿病的干預(yù)治療對(duì)胎兒和嬰兒心臟功能影響

劉 杰，張燦晶，陳露露，魏 征

(重慶市西郊醫(yī)院：1.婦產(chǎn)科；2.功能檢查科 400050)

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛谔悄土繙p退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)糖尿病，孕24～28周行葡萄糖耐量檢查(OGTT)發(fā)現(xiàn)異常者，病情的進(jìn)展會(huì)嚴(yán)重?fù)p害母嬰的健康情況。臨床中大多數(shù)GDM婦女無(wú)任何明顯癥狀及體征，若癥狀明顯會(huì)對(duì)母體及胎嬰兒機(jī)體造成嚴(yán)重?fù)p傷[1]?，F(xiàn)選取本院2010年1月至2012年1月共200例GDM婦女，比較規(guī)范干預(yù)治療對(duì)胎兒、嬰兒心臟功能的影響情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院200例GDM患者，按是否行規(guī)范GDM干預(yù)分為規(guī)范干預(yù)治療組(100例)及常規(guī)干預(yù)組(100例)。規(guī)范干預(yù)治療組是指孕24～31周即開始干預(yù)治療，直至分娩結(jié)束；年齡20～39歲，平均27.9歲；平均孕周26.5周；初產(chǎn)婦68例，經(jīng)產(chǎn)婦32例。常規(guī)干預(yù)組GDM的診斷及治療均較規(guī)范干預(yù)組晚，且治療不規(guī)范；年齡20～38歲，平均年齡26.4歲；妊娠周期32～37周，平均35.5周；初產(chǎn)婦53例，經(jīng)產(chǎn)婦47例。兩組患者間臨床資料差異對(duì)本組研究無(wú)干擾性意義。

1.2方法 兩組患者診斷明確后均給予個(gè)性化飲食控制及正規(guī)胰島素治療，且行定期血糖監(jiān)測(cè)，血糖水平以空腹小于5.6 mmol/L及餐后2 h血糖小于6.7 mmol/L為控制標(biāo)準(zhǔn)。兩組患者間只存在干預(yù)治療時(shí)間上的差異，常規(guī)干預(yù)組開始干預(yù)的時(shí)間比規(guī)范干預(yù)組晚，且持續(xù)時(shí)間不規(guī)范，有些自行停藥，有些不按時(shí)復(fù)診。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) GDM標(biāo)準(zhǔn)參照人民衛(wèi)生出版社第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》診斷[2]。對(duì)兩組胎兒、嬰兒行心臟彩超檢查，測(cè)定心室Tei指數(shù)，心室收縮、舒張功能，比較兩組間所存差異情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將本組研究中所關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)錄入SPSS13.0行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料行t檢驗(yàn)，計(jì)量資料行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組胎兒心臟彩超檢查情況比較 兩組患者在室間隔舒張末期厚度、左室壁舒張末期厚度、右心/左心輸出量值、左房縮短分?jǐn)?shù)差異存統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。二、三尖瓣E/A間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各比較項(xiàng)目t值分別為：2.58、2.82、2.67、2.15、0.41、2.96，見表1。

表1 兩組胎兒期心臟彩超檢查情況比較

表2 兩組嬰兒期心臟彩超檢查情況比較

表3 兩組嬰兒、胎兒心室整體功能比較

2.2兩組嬰兒心臟彩超檢查情況比較 各項(xiàng)比較項(xiàng)目t值為0.14、1.01、2.35、2.75、0.88、1.06，室間隔舒張末期厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組嬰兒、胎兒心室整體功能比較 各項(xiàng)目t值為：5.08、5.13、0.12、1.07，胎兒左心室Tei指數(shù)、胎兒右心室Tei指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);嬰兒左心室Tei指數(shù)、嬰兒右心室Tei指數(shù)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

3 討 論

GDM孕婦體內(nèi)高血糖常導(dǎo)致羊水過(guò)多、流產(chǎn)、巨大兒等。雖患者接受胰島素臨床治療及監(jiān)測(cè)血糖，但胎兒畸形發(fā)生率為正常母體的3倍左右，故血糖增高這一影響，對(duì)母體、胎兒、嬰兒各系統(tǒng)影響度不容忽視。

本研究中規(guī)范治療的GDM母親(規(guī)范干預(yù)組)，胎兒室間隔、左室壁較未接受正規(guī)治療的胎兒(常規(guī)干預(yù)組)增厚，行規(guī)范治療對(duì)心肌肥厚表現(xiàn)出部分控制作用。而隨訪至嬰兒期，兩組室間隔、左室壁厚度與胎兒期間無(wú)明顯變化，提示在胎兒期呈現(xiàn)增厚的心室壁在出生后未出現(xiàn)繼續(xù)進(jìn)展，從數(shù)值中表現(xiàn)為，漸表現(xiàn)出正?；厔?shì)。該結(jié)果與Weber等[3]研究相似，研究對(duì)象為44例GDM出現(xiàn)心肌肥厚胎兒，隨訪1年后發(fā)現(xiàn)心肌肥厚恢復(fù)至正常水平。

本研究表明，GDM孕婦的胎兒在出生后，已經(jīng)開始擺脫高血糖微環(huán)境。體內(nèi)胰島素水平向正常水平轉(zhuǎn)變，由于刺激心肌肥大因素的影響降低，嬰兒心室壁的厚度逐漸恢復(fù)正常，因此GDM導(dǎo)致胎兒的心肌肥厚性改變可能是可逆性改變。相關(guān)報(bào)道認(rèn)為[4]，GDM嬰兒在出生后左心室舒張末期長(zhǎng)徑及左室壁收縮末期厚度較正常嬰兒較大，GDM嬰兒在出生60～90 d時(shí)心室解剖結(jié)構(gòu)處于恢復(fù)期，但距完全恢復(fù)仍有一段距離，但其確切的恢復(fù)時(shí)間尚無(wú)研究定論，有待繼續(xù)研究及觀察隨訪。

在GDM母體的高代謝、高胰島素分泌狀態(tài)下，一方面胎兒常需相對(duì)性增加心室血流量來(lái)逐步補(bǔ)充胎兒生長(zhǎng)及發(fā)育的供需缺口；另一方面代謝增高致胎兒長(zhǎng)期處于相對(duì)性缺氧及氧耗增加的情況，從而產(chǎn)生血流在體內(nèi)重新分布，大部分血液常被機(jī)體代償性分配至左心內(nèi)以供應(yīng)腦部的生長(zhǎng)發(fā)育，故左側(cè)輸出量比重率上升，右/左心輸出比值呈下降改變。

本研究表明，常規(guī)干預(yù)組胎兒較規(guī)范干預(yù)組心室收縮血量增加，左心上升更為顯著；右/左心輸出量規(guī)范干預(yù)組為1.42±0.32及常規(guī)干預(yù)組為1.20±0.21，規(guī)范干預(yù)組較常規(guī)干預(yù)組呈現(xiàn)升高改變。在隨訪至嬰兒時(shí)，兩組胎兒期收縮血量增加的情況得到緩解，右/左心輸出量規(guī)范干預(yù)組為1.10±0.18，常規(guī)干預(yù)組為1.15±0.25，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；表明嬰兒出生后開始擺脫血糖高的微環(huán)境，代謝率恢復(fù)正常。據(jù)研究表明，GDM母親嬰兒的右心收縮血量恢復(fù)較左心出現(xiàn)延遲情況，尚需待繼續(xù)觀察查證。

本研究提示，常規(guī)干預(yù)組胎兒心室舒張功能較差，其左房縮短分?jǐn)?shù)為0.24±0.07；規(guī)范干預(yù)組為0.27±0.06，表明常規(guī)干預(yù)組較規(guī)范干預(yù)組左室順應(yīng)性下降。在嬰兒心室舒張功能改變中，研究結(jié)論各異。Kozk-Brny等[5]報(bào)道GDM新生兒左、右室舒張功能較正常新生兒低，也有研究提示兩側(cè)心室舒張功能間所存差異無(wú)可比性。本組研究表明兩組嬰兒期在二尖瓣E/A、三尖瓣E/A比值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但常規(guī)干預(yù)組胎兒左房縮短分?jǐn)?shù)低于規(guī)范干預(yù)組，提示常規(guī)干預(yù)組左室順應(yīng)性低，使左室舒張功能下降，該情況與本研究中左室壁厚度未恢復(fù)至正常水平的研究狀況相對(duì)一致。

在反應(yīng)心室整體功能的敏感指標(biāo)中Tei指數(shù)已較多應(yīng)用于臨床。本研究中常規(guī)干預(yù)組胎兒期兩側(cè)心室Tei指數(shù)為：左側(cè)0.48±0.13，右側(cè)0.41±0.09；規(guī)范干預(yù)組左側(cè)0.31±0.07，右側(cè)0.28±0.07，常規(guī)干預(yù)組均較規(guī)范干預(yù)組升高顯著，提示在高血糖的母體環(huán)境中胎兒的整體心室功能呈現(xiàn)降低。隨訪至嬰兒期，規(guī)范干預(yù)組、常規(guī)干預(yù)組兩側(cè)心室Tei指數(shù)均較各自胎兒期下降，兩組嬰兒期差異比較時(shí)，P>0.05，這一結(jié)果提示GDM母親的胎兒在嬰兒期脫離高血糖的危險(xiǎn)性因素，整體心室功能恢復(fù)可；由于Tei指數(shù)敏感性高，其變化較舒張單一指標(biāo)更早，有研究報(bào)道[6-9]，在1～3月齡GDM母親行多普勒測(cè)量心室Tei指數(shù)，結(jié)果顯示受損整體心室功能持續(xù)到嬰兒期。本組研究對(duì)雙側(cè)Tei指數(shù)間比較，嬰兒期兩組均出現(xiàn)Tei指數(shù)中右側(cè)小于左側(cè)Tei指數(shù)，其可能反映為嬰兒早期的心臟功能中右側(cè)較左側(cè)整體心室功能成熟[10]。

綜上所述，對(duì)GDM婦女行良好、全程、準(zhǔn)確、規(guī)范干預(yù)，嬰兒心臟解剖結(jié)構(gòu)及功能性指標(biāo)可表現(xiàn)為較胎兒期更接近健康狀態(tài)。

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