前外側(cè)入路與后外側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的比較研究

宋玉光,葉蜀新，江 偉

(四川省宜賓市第二人民醫(yī)院骨科 644000)

據(jù)估計(jì)，每年有上百萬(wàn)的髖關(guān)節(jié)疾患患者因全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)扔掉拐杖，重新恢復(fù)行走能力，其手術(shù)入路有前方入路、前外側(cè)入路(ASA)、外側(cè)入路、后外側(cè)入路(PSA)。其中最常用的手術(shù)入路是ASA和PSA。文獻(xiàn)報(bào)道兩種手術(shù)入路各有優(yōu)缺點(diǎn)。但對(duì)兩種手術(shù)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的比較國(guó)內(nèi)少有研究。2000年2月至2008年4月，本科經(jīng)ASA和PSA行155例168髖全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，對(duì)兩種手術(shù)入路病例的手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間、髖臼假體角及手術(shù)關(guān)節(jié)的脫位率進(jìn)行比較，以探討其差異性。

1 資料與方法

1.1一般資料 PSA行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)85例92髖，男47例51髖，女38例41髖；年齡55～85歲，平均年齡72.5歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.2～25.1 kg/m2，平均21.1 kg/m2。股骨頭缺血壞死35髖，骨關(guān)節(jié)炎5髖，老年股骨頸移位骨折52髖，骨水泥固定48髖，生物型固定44髖。術(shù)前Harris評(píng)分平均31.5分。同期采用常規(guī)ASA行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)70例76髖，男39例44髖，女31例33髖；年齡53～88歲，平均年齡71.9歲；BMI 19.5～26.2 kg/m2，平均20.5 kg/m2。股骨頭缺血壞死29髖，骨關(guān)節(jié)炎4髖，老年股骨頸移位骨折43髖，骨水泥固定40髖，生物型固定36髖，術(shù)前Harris評(píng)分平均31.3分。有1例因?yàn)檫^(guò)于肥胖，由原計(jì)劃的ASA改為PSA，該病例沒(méi)有被納入研究。

1.2手術(shù)方法 兩種手術(shù)入路不同，其他步驟均相同。

1.3隨訪方法 術(shù)后定期隨訪，1、3、6、12個(gè)月，然后每年1次復(fù)查。復(fù)查時(shí)常規(guī)拍攝髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，測(cè)量款臼假體的前傾角。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪 16～36個(gè)月，平均 23.4個(gè)月，所有病例均無(wú)神經(jīng)損傷并發(fā)癥，ASA組出現(xiàn)1例感染，手術(shù)兩年后行翻修手術(shù)，PSA組有2例死亡，PSA組有1例尿管連接處脫開，污染了切口。術(shù)中出血量?jī)山M比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。切口長(zhǎng)度后外側(cè)組為17.0 cm，前外側(cè)組為13.0 cm。手術(shù)時(shí)間后外側(cè)組平均為80 min，前外側(cè)組平均為65 min。住院時(shí)間后外側(cè)組為18.5 d，前外側(cè)組為13.2 d。術(shù)后影像學(xué)中髖臼假體角，PSA組的前傾角為22°，ASA組的前傾角為10°。PSA組有4例出現(xiàn)1～2次脫位，前外側(cè)組無(wú)脫位發(fā)生。兩組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、髖臼假體前傾角比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組手術(shù)后關(guān)節(jié)脫位率比較，雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是PSA組的手術(shù)后關(guān)節(jié)脫位率明顯高于ASA組。

表1 ASA與PSA組的臨床資料比較

3 討 論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在現(xiàn)今取得輝煌的成績(jī)，它的應(yīng)用可以使得很多患者擺脫長(zhǎng)期疼痛的困擾，并且重新恢復(fù)行走的能力。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種手術(shù)，手術(shù)就存在手術(shù)切口的問(wèn)題。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)切口入路眾多，常見的入路有前方入路、ASA、外側(cè)入路、PSA，各方入路又有幾種改良的手術(shù)入路。其中最常用的手術(shù)入路是ASA和PSA。本文對(duì)此兩種手術(shù)入路進(jìn)行了比較。ASA即Watsons-Jones入路，筆者采用側(cè)臥位，切口起自髂前上棘外下方2.5 cm，向下外經(jīng)大轉(zhuǎn)子的外側(cè)面至大轉(zhuǎn)子基底下方5 cm處止，從闊筋膜張肌與臀中肌間歇至關(guān)節(jié)囊[1]。此切口對(duì)髖臼與股骨上端的顯露也比較好，對(duì)肌肉的損傷較小，有利于早期功能恢復(fù)[2]。

PSA即Moor入路,該入路切口自髂后上棘外下方約10 cm處開始，與臀大肌纖維平行，向遠(yuǎn)側(cè)外側(cè)延伸到大轉(zhuǎn)子后緣，然后與股骨干平行再向遠(yuǎn)側(cè)延長(zhǎng)10～13 cm。此切口通過(guò)切斷外旋短肌暴露髖關(guān)節(jié)，臨近坐骨神經(jīng)，因而也容易損傷坐骨神經(jīng)。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)入路的手術(shù)中出血量無(wú)顯著差異。有些學(xué)者研究認(rèn)為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的出血主要來(lái)源于骨面和骨髓腔，因此各種手術(shù)入路的失血量都差不多。本研究也證實(shí)雖然兩種入路的手術(shù)切口長(zhǎng)度有差異，但失血量相似，與上述學(xué)者的觀點(diǎn)一致。

在手術(shù)后脫位方面，既往關(guān)于Charnley髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究結(jié)果顯示初次髖關(guān)節(jié)脫位可發(fā)生在假體存在的任何時(shí)間，因此，累積脫位率會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而增加[3]。文獻(xiàn)報(bào)道全髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)后脫位率為3%[4]，PSA脫位率為5.8%，ASA的脫位率為2.3%[5-6],手術(shù)入路是導(dǎo)致手術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的因素之一[7]。筆者對(duì)研究患者進(jìn)行了16～36個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示PSA的脫位率為4.34%，ASA的脫位率為0%。假體位置不良、軟組織不平衡是手術(shù)后假體脫位的主要原因。而準(zhǔn)確的假體置入，充分的軟組織修復(fù)可以降低假體的脫位率[8-9]。本研究的脫位率低于文獻(xiàn)報(bào)道的原因主要是因?yàn)殡S訪時(shí)間比文獻(xiàn)中的隨訪時(shí)間短。但ASA的脫位率明顯低于PSA的脫位率這一點(diǎn)是與文獻(xiàn)相一致的。脫位最主要是軟組織在手術(shù)時(shí)的斷裂及損傷，如損傷越重則脫位概率越大，前外側(cè)組手術(shù)方法創(chuàng)傷小，破壞正常組織少，因此，脫位發(fā)生概率小。另外，髖關(guān)節(jié)外傷時(shí)發(fā)生后脫位的概率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于前脫位，在前側(cè)切口中不破壞后側(cè)肌肉組織，可更好地保留正常結(jié)構(gòu)，防止脫位的發(fā)生。應(yīng)用前外側(cè)切口進(jìn)行手術(shù)，其前側(cè)組織少、破壞小，其穩(wěn)定性好，術(shù)后不用任何固定而不用擔(dān)心脫位問(wèn)題，有利于其早期的活動(dòng)，而早期的活動(dòng)對(duì)于預(yù)防深靜脈血栓的形成有著重要的意義。

兩組手術(shù)切口長(zhǎng)度和手術(shù)時(shí)間比較有顯著差異。前外側(cè)切口的切口短，暴露和縫合的手術(shù)時(shí)間短，使實(shí)際總的手術(shù)時(shí)間短。另外由于后外側(cè)切口使用側(cè)臥位，前外側(cè)切口使用的是仰臥位。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷，側(cè)臥位擺體位的時(shí)間也比仰臥位擺體位的時(shí)間長(zhǎng)一些，不過(guò)此部分時(shí)間沒(méi)有計(jì)算在研究的統(tǒng)計(jì)時(shí)間內(nèi)。如果把這些時(shí)間也算在總的手術(shù)時(shí)間內(nèi)，那么前外側(cè)切口的手術(shù)時(shí)間比后外側(cè)切口的時(shí)間還要短。

ASA的住院時(shí)間與PSA的住院時(shí)間比較有顯著的差異，ASA的住院時(shí)間比PSA的住院時(shí)間短。應(yīng)用前外側(cè)切口進(jìn)行手術(shù)，其前側(cè)組織少、破壞小、早穩(wěn)定性好，術(shù)后不用任何固定而不用擔(dān)心脫位問(wèn)題，有利于早期的活動(dòng)，而早期的活動(dòng)對(duì)于預(yù)防深靜脈血栓的形成有著重要的意義。同時(shí)早期的活動(dòng)可以使患者過(guò)早的學(xué)會(huì)手術(shù)后的康復(fù)功能鍛煉。因此，ASA患者的平均住院時(shí)間較短。

兩組手術(shù)的髖臼假體前傾角比較有顯著的差異。ASA的髖臼假體前傾角比PSA的髖臼假體前傾角小。PSA由于破壞了后方的結(jié)構(gòu)為了防止手術(shù)后假體關(guān)節(jié)的后方脫位，通常要使得髖臼的前傾角加大。

總之，前外側(cè)切口入路與后外側(cè)切口入路是目前行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的兩種最常用的手術(shù)切口。兩種切口入路各有優(yōu)缺點(diǎn)。除部分肥胖患者外，選擇ASA行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，能在相對(duì)較短的切口下和相對(duì)較少的手術(shù)時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)，達(dá)到縮短住院時(shí)間和減少手術(shù)后假體脫位發(fā)生的目的。當(dāng)然，手術(shù)醫(yī)生也要根據(jù)自己的手術(shù)入路熟練情況來(lái)選擇切口，不要強(qiáng)求選擇自己不熟悉的切口進(jìn)行手術(shù)。

[1]呂厚山.現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：520.

[2]皺天明.髖關(guān)節(jié)置換的切口選擇[J].蘇州醫(yī)學(xué)，2006,29(1)：3.

[3]Berry DJ,Von Knoch M，Schleck CD，

et al.The cumulative long-tem risk of dislocation after primary Charnley total hip arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am，2004，86(1):9-14.

[4]盧世璧，王繼芳.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].9版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:376.

[5]McCollum DE，Gray WJ.Dislocation after total hip arthroplasty.Causes and prevention[J].Clin Orthop Relat Res，1990，(261)：159-170.

[6]Woo RY，Morley BF.Dislocation after total hip arthroplasty[J]. J Bone and Joint Surg，1982,64(9):1295.

[7]Barrack RL,Burak C,Skinner HB.Concerns about ceramics in THA[J].Clin Orthop Relat Res，2004,(429):73-79.

[8]葛廣勇，趙建寧.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期后脫位的易發(fā)因素及防治[J] .臨床骨科雜志，2007，10(6)：508-510.

[9]Suh KT,Park BG,Choi YJ.A posterior approach to primary total hip arthroplasty with soft tissue repair[J].Clin Orthpo Relat Res,2004,(418):162-167.