田理教授從肝脾腎三臟論治耳鳴的經(jīng)驗

曾珍

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川成都610000）

耳鳴是因多種原因?qū)е碌淖杂X耳內(nèi)鳴響，或細(xì)小如蟬鳴，或聲大如潮聲，或間斷而發(fā)，或晝夜不息，靜時尤甚的一種常見腦部疾病，嚴(yán)重影響睡眠、情緒和日常工作，病情進(jìn)一步發(fā)展則易導(dǎo)致心理疾病，如焦慮、煩躁、抑郁等。耳鳴作為臨床常見的疾病，發(fā)病率逐年升高［1］，發(fā)病人群也不再局限于老年群體。西醫(yī)學(xué)中治療耳鳴的方法很多，如病因治療、掩蔽療法、認(rèn)知行為療法、習(xí)服療法、藥物治療、經(jīng)顱磁刺激、高壓氧治療等［2］，但迄今尚無特效的方法。相比之下，中醫(yī)治療耳鳴具有一定的優(yōu)勢，筆者導(dǎo)師田理教授治療耳鳴療效顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 診療經(jīng)驗

1.1 從肝立論，重疏肝通竅田理教授認(rèn)為耳鳴治肝多在“氣機(jī)”二字，耳鳴患者臨證多見：突發(fā)耳鳴，其聲如潮或如雷，耳內(nèi)閉塞脹悶感，甚或耳內(nèi)疼痛，且多在情志抑郁或惱怒之后加重；或兼見頭暈頭痛、胸悶煩躁，脅肋脹痛，口苦咽干，小便黃赤，舌紅，苔黃，脈弦澀等癥狀。據(jù)此表現(xiàn)，田師分析病機(jī)如下：肝為剛臟，喜條達(dá)而惡抑郁，主疏泄氣機(jī)。肝氣舒暢調(diào)達(dá)，則耳聰目明；反之肝氣郁結(jié)，氣機(jī)阻滯，升降失調(diào)，導(dǎo)致耳鳴。肝膽互為表里，足少陽膽經(jīng)入耳中，肝郁日久化火，肝火循經(jīng)上擾清竅，亦可致耳鳴。正如《素問·六元正紀(jì)大論》云“木郁之發(fā)……民病……鬲咽不通，食飲不下，甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)”；《素問·脈解篇》曰：“耳鳴者，陽氣萬物盛上而躍，故耳鳴也。”四診合參，田師治療多以清肝泄熱、開郁通竅為法，選方丹梔逍遙散加減。臨床發(fā)現(xiàn)，耳鳴患者多伴有一定程度的焦慮、抑郁等情緒障礙，故田師在辨證施治的同時也十分注重與患者的情感溝通和進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并囑其多參與戶外活動，多加強(qiáng)人際溝通。

1.2 從脾立論，重健脾化痰田理教授認(rèn)為脾胃失調(diào)是耳鳴的重要原因?！端貑枴ねㄔu虛實論》云“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生”；《靈樞·口問》曰“人之耳中鳴者，何氣使然?岐伯曰：耳者，宗脈之所聚也，故胃中空則宗脈虛，虛則下溜，脈有所竭者，故耳鳴”；《脾胃論·卷上》曰：“飲食入胃，先行陽道，而陽氣升浮也，浮者，陽氣散滿皮毛，升者，充塞頭頂，則九竅通利也?！币陨厢t(yī)籍中都提及耳竅的通利有賴于氣血精微的濡養(yǎng)。據(jù)此，田師從以下幾方面闡釋脾胃失調(diào)致耳鳴的機(jī)理：①脾胃為后天之本，氣血生化之源，運化有常，則氣血化生充足［3］，一旦飲食不節(jié)，損傷脾胃，或勞倦過度，或思慮傷脾，致脾胃虛弱，清陽不升，濁陰不降，宗脈空虛，引發(fā)耳鳴。正如《脾胃論·五臟之氣交變論》云：“耳、目、口、鼻，為清氣所奉于天?！雹谄⑽甘軗p，運化失司，水濕運化無權(quán)，聚濕生痰；加之平素嗜食肥甘厚膩，痰濕內(nèi)生，二者相合，困遏中焦，樞紐升降失調(diào)，濕濁之氣上蒙清竅，壅塞不通，導(dǎo)致耳鳴。此類患者多見耳鳴如蟬或“呼呼”作響，持續(xù)不息，在勞累或思慮過甚后加重，可伴有倦怠乏力，少氣懶言，納呆腹脹或痰多胸悶，頭重如裹，舌淡胖、苔白膩，脈細(xì)弱等表現(xiàn)。謹(jǐn)守病機(jī)，治以健脾化痰、升清降濁為法，故田師多選用參苓白術(shù)散合二陳湯加減化裁，并不忘囑患者葷素合理搭配飲食，勿再過食葷膻之物。

1.3 從腎論治，重補(bǔ)腎填精田理教授認(rèn)為耳鳴多責(zé)之于腎虛。臨床表現(xiàn)見：耳中蟬鳴，日漸加重，聽力減退，腰膝酸軟，兼見畏寒肢冷，夜尿頻多，或見虛煩失眠，煩熱盜汗，發(fā)脫齒搖。腎為先天之本，主一身陰陽，腎開竅于耳，腎氣通于耳，腎中精氣上輸于耳才能維持耳的正常生理功能?！鹅`樞·脈度》曰“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音”；《靈樞·海論》云“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”；《丹溪心法》載“腎氣通于耳，所主者精，精氣調(diào)和，腎氣充足，則耳聞而聰”；《景岳全書》云：“耳為腎竅，乃宗脈之所聚，若精氣調(diào)和，腎氣充足，則耳目聰明，若勞傷血氣精脫腎憊，必至聾聵。故人于中年之后，每多耳鳴，如風(fēng)雨如蟬鳴，如潮聲者，皆是陰衰腎虧而然?！保?］基于以上理論，田師認(rèn)為：腎藏精，主骨生髓，“腦為髓之?！?，耳與腦相連，腎精充沛，髓海得養(yǎng)，則耳聰目明，聽覺敏銳；反之如若恣情縱欲，損傷腎中所藏元氣，或年齡漸增，腎元虧虛，精氣不足，皆可致髓?？仗摱霈F(xiàn)耳鳴。故從腎論治耳鳴，注重補(bǔ)腎填精、益耳通竅，選方多以杞菊地黃湯加減。另囑患者切勿再熬夜費神，應(yīng)盡可能保持良好生活作息習(xí)慣。

1.4 三臟兼夾，多臟論治耳鳴作為一種臨床癥狀，臨床上往往虛實夾雜，責(zé)之因可不僅僅在于單一臟腑失調(diào)，故治療上應(yīng)堅持整體觀念，以辨證論治為指導(dǎo)，應(yīng)根據(jù)患者癥狀的輕重緩急有針對性地施治，或健脾益氣、或疏肝解郁、或補(bǔ)腎填精；若多臟兼夾為病，或健脾疏肝、或滋養(yǎng)肝腎、或補(bǔ)腎疏肝，輔以行氣化痰、活血通竅，選方多以參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯、柴胡疏肝散、丹梔逍遙散、六味（杞菊、知柏）地黃丸為基礎(chǔ)方加減，痰濕阻滯加二陳湯，飲食積滯加保和丸，肝郁化火用龍膽瀉肝湯，腎陽不足用金匱腎氣丸，氣血瘀滯加丹參、當(dāng)歸，腎陰虧虛加女貞子、墨旱蓮等，攻補(bǔ)兼施，靈活施治。

2 驗案舉隅

患者，女，53歲，2020年4月20日初診。因“右耳耳鳴3個月余”就診，癥見耳鳴呈“蟬鳴”聲，夜間明顯，偶有頭暈，稍感乏力，時有腰酸，晨起口干口苦，平素性情急躁，納可，眠差，多夢易醒，夜尿1～2次/晚，二便調(diào)，舌暗紅，少苔，舌中有裂紋，脈弦細(xì)。專科檢查：雙側(cè)鼓膜輕度內(nèi)陷。中醫(yī)診斷：耳鳴，辨證為腎虛肝郁、耳竅失養(yǎng)，方用六味地黃湯合丹梔逍遙散加減。處方：熟地黃15 g，山茱萸10 g，山藥10 g，牡丹皮10 g，鹽澤瀉10 g，茯苓10 g，炒梔子15 g，醋竹葉柴胡15 g，酒白芍10 g，酒黃芩10 g，酒黃連6 g，丹參15 g，骨碎補(bǔ)15 g，香附10 g，酒川芎10 g，炒酸棗仁15 g，桂枝10 g，甘草6 g。8劑，每日1劑，水煎服。

2020年4月27日二診：患者服藥后自覺耳鳴情況略有好轉(zhuǎn)，睡眠有所改善，二便調(diào)，上方加女貞子10 g、墨旱蓮10 g，繼服8劑。

治療半個月后患者耳鳴明顯減輕，無夜尿，守方8劑以資鞏固，囑患者加強(qiáng)體育鍛煉，調(diào)暢情志，適當(dāng)勞作，注意休息。

按：該例耳鳴日久，夜臥不寧，心胸?zé)?，時有腰酸，結(jié)合舌脈，證屬腎虛肝郁、耳竅失養(yǎng)，治宜補(bǔ)腎疏肝，謹(jǐn)守病機(jī)，選方六味地黃丸合丹梔逍遙散加減，方中六味地黃丸三補(bǔ)三瀉、滋養(yǎng)肝腎，柴胡、酒白芍柔肝疏肝，牡丹皮、炒梔子、酒黃芩、酒黃連疏肝清熱，丹參、骨碎補(bǔ)活血通竅，酒川芎、香附行氣通竅，另骨碎補(bǔ)還可補(bǔ)肝腎，炒酸棗仁養(yǎng)血安神，桂枝溫陽散寒，甘草調(diào)和諸藥。二診癥狀減輕，故加女貞子、墨旱蓮平補(bǔ)肝腎之陰。三診患者耳鳴明顯減輕，其余諸癥皆好轉(zhuǎn)，故守方續(xù)服，鞏固療效。

3 小結(jié)

耳鳴作為一種臨床常見病癥，歷代醫(yī)家從臟腑、經(jīng)絡(luò)、陰陽、虛實等多方面進(jìn)行論述［5］，治法各有千秋。田師辨治耳鳴，堅持整體觀念，以辨證論治為指導(dǎo)，重點抓肝氣不舒、清陽不升、腎精不足三個主要的病機(jī)，分別治以疏肝解郁、健脾益氣、補(bǔ)腎填精為法，再輔以活血通竅。并強(qiáng)調(diào)需加強(qiáng)與耳鳴患者的溝通，緩解其焦躁情緒，保持心態(tài)平和，告誡飲食有節(jié)，適度鍛煉，規(guī)律作息。田師論治耳鳴，謹(jǐn)守病機(jī)，四診合參，辨證精準(zhǔn)獨到，處方得當(dāng)，化裁靈活多變，故臨床收效甚佳。