內(nèi)容提要 采用法解釋學(xué)的方法,對過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任進(jìn)行探討,認(rèn)為過度醫(yī)療是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中,違反診療規(guī)范或超越疾病本身實際需要,故意實施不必要的檢查和治療,造成患者損害的醫(yī)療侵權(quán)行為。過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的成立需滿足法定的責(zé)任構(gòu)成要件。過度醫(yī)療侵害患者知情同意權(quán)的,患者可選擇要求醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)侵害知情同意權(quán)的侵權(quán)責(zé)任,或者承擔(dān)過度醫(yī)療的侵權(quán)責(zé)任。
關(guān)鍵詞 過度醫(yī)療 侵權(quán)責(zé)任 說明義務(wù) 知情同意
〔中圖分類號〕DF526 〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A 〔文章編號〕0447-662X(2011)01-0190-04
過度醫(yī)療是世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域共同面臨的問題,現(xiàn)階段我國尤顯突出。心臟支架手術(shù)泛濫,抗生素過度使用,“大處方”、“大檢查”、“被手術(shù)”盛行?!肚謾?quán)責(zé)任法》有針對性地在第63條作出了“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查”的規(guī)定。鑒于該規(guī)定過于原則,既沒有對過度檢查的侵權(quán)責(zé)任作出規(guī)定,也不能完全涵蓋過度醫(yī)療的情形,故有必要對過度醫(yī)療的概念、過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件及適用等問題作一探討,以期對立法的完善及司法實踐中的具體適用有所裨益。
一、過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的前提——過度醫(yī)療的概念界定
何為過度醫(yī)療,看法不一。有學(xué)者認(rèn)為,過度醫(yī)療是指在醫(yī)療過程中所采用的診斷、治療措施超越疾病本身的需要,造成醫(yī)療資源和費用的浪費,甚至有害于肌體的醫(yī)療行為。①有學(xué)者認(rèn)為,過度醫(yī)療是由于多種原因引起的超過疾病實際需要的診斷和治療的醫(yī)療行為或醫(yī)療過程。其要點為:一是這種診斷和治療對于該疾病是多余的、不必要的,甚至是有害的;二是過度醫(yī)療是一種行為或過程,不是指還未成為實踐的診療計劃或設(shè)想。②上述兩種觀點,都認(rèn)為過度醫(yī)療發(fā)生在醫(yī)療過程中,采用的診斷、治療的措施超越疾病本身的實際需要,造成了一定的后果。這些認(rèn)識都是值得肯定的,只是上述學(xué)者對過度醫(yī)療下定義時,主要是從醫(yī)學(xué)的視角出發(fā),沒有從侵權(quán)責(zé)任的角度對過度醫(yī)療作出界定。
還有學(xué)者認(rèn)為,過度醫(yī)療是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中,違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī),以獲取非法經(jīng)濟利益為目的,故意采用超越個體疾病診療需要的手段,給就醫(yī)人員造成人身傷害或財產(chǎn)損失的行為。③該觀點從侵權(quán)責(zé)任的視角出發(fā),明確了過度醫(yī)療應(yīng)具備的責(zé)任構(gòu)成要件,但其將過度醫(yī)療局限在以獲取非法經(jīng)濟利益為目的上則有失偏頗。過度醫(yī)療的動因確實包括獲取經(jīng)濟利益的獲利性,但絕不僅限于此,為規(guī)避醫(yī)療損害責(zé)任的積極性防御治療也應(yīng)納入其中。
防御性醫(yī)療,是1978年美國學(xué)者Tancredo L R等發(fā)表在Science雜志上The problem of defensive medicine一文中首次提出,它是指醫(yī)生在診療疾病的過程中為避免醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)療訴訟而采取的防范性醫(yī)療措施。它作為一種診療過程,并非醫(yī)學(xué)疾病本身的需要,而是為構(gòu)造一個完整的防御體系,以應(yīng)付可能的醫(yī)療訴訟。劉琮、楊秀群、胡正路:《防御性醫(yī)療行為研究進(jìn)展及啟示》,《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2006年第8期。防御性醫(yī)療包括積極防御性醫(yī)療和消極防御性醫(yī)療。積極防御性醫(yī)療主要表現(xiàn)為醫(yī)生為患者積極地做各種檢查與治療;消極防御性醫(yī)療表現(xiàn)為醫(yī)生對具有較大風(fēng)險的危重病人,為回避手術(shù)和其他治療措施所帶來的高風(fēng)險,拒絕為他們治療。有學(xué)者認(rèn)為,過度醫(yī)療區(qū)別于防御性醫(yī)療,因為它們在主觀惡性上有明顯區(qū)別。過度醫(yī)療是出于為醫(yī)院或個人獲取非法經(jīng)濟利益為目的,其主觀惡性最大,防御性醫(yī)療是以避免醫(yī)療風(fēng)險或訴訟風(fēng)險發(fā)生為目的,其主觀惡性次之。周士逵、曾勇:《過度醫(yī)療行為的法律研究》,《川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報》2007年第2期。筆者認(rèn)為,雖然防御性醫(yī)療的主要目的是為了應(yīng)對可能發(fā)生的醫(yī)療訴訟,具有自我保護性,但在積極防御性醫(yī)療中,為了保全證據(jù)對患者進(jìn)行不必要的檢查和治療,其結(jié)果就是對患者的過度醫(yī)療,若從主觀惡性程度上區(qū)分過度醫(yī)療和防御性治療,只會加大辨別兩者的難度,于理論和實踐并無益處。為避免概念界定上的混亂,有必要將積極防御性醫(yī)療納入過度醫(yī)療之中。至于消極防御性醫(yī)療,可納入醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù),致使患者損害的責(zé)任之中。
有學(xué)者認(rèn)為,《侵權(quán)責(zé)任法》第63條是針對醫(yī)療機構(gòu)的防御性醫(yī)療行為作出的規(guī)定。楊立新:《<中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法>精解》,知識產(chǎn)權(quán)出版社,2010年,第252頁。筆者認(rèn)為,該規(guī)定確屬防御性醫(yī)療行為的表現(xiàn)之一,但并非全部,應(yīng)納入過度醫(yī)療之中。過度醫(yī)療的內(nèi)容包括過度檢查與過度治療。過度檢查主要表現(xiàn)為重復(fù)檢查、“升級”檢查、沒必要檢查等;過度治療主要表現(xiàn)為過度用藥、過度手術(shù)耗材、沒必要的手術(shù)等。由此可知《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定的過度檢查只是過度醫(yī)療內(nèi)容的一部分,其規(guī)定顯然是不周延的。
綜上,筆者認(rèn)為,過度醫(yī)療是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中,違反診療規(guī)范或超越疾病本身實際需要,故意實施不必要的檢查和治療,造成患者損害的醫(yī)療侵權(quán)行為。
二、過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)建——對責(zé)任構(gòu)成要件的論證
《侵權(quán)責(zé)任法》沒有規(guī)定過度檢查的責(zé)任構(gòu)成要件,依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第54條有關(guān)醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件及責(zé)任承擔(dān)主體的規(guī)定,結(jié)合過度醫(yī)療概念的界定,過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的成立須滿足下列要件:
其一,患者損害。過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任成立的前提是造成患者損害。患者損害包括財產(chǎn)損害、人身傷害和精神損害。財產(chǎn)損害是指因過度醫(yī)療給患者財產(chǎn)造成的損害,或給患者人身造成傷害而引發(fā)的患者財產(chǎn)上的損害。比如,過度檢查增加的患者費用,過度治療造成患者人身傷害所產(chǎn)生的醫(yī)療費用等;人身傷害是指過度醫(yī)療侵害患者的生命權(quán)、健康權(quán)與身體權(quán),致使患者死亡、殘疾或一般傷害的;精神損害是指患者因過度醫(yī)療而造成的精神痛苦。
其二,醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中違反診療規(guī)范或超越疾病本身的需要,實施了不必要的檢查和治療。首先,過度醫(yī)療發(fā)生在診療活動中。其次,醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中違反診療規(guī)范或超越疾病本身的需要,實施不必要的檢查和治療。由于臨床醫(yī)學(xué)非常復(fù)雜,患者病情不確定,醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)、水平存在差異、可采取的治療方案多元化等原因,醫(yī)務(wù)人員對疾病的治療往往具有較大的自由裁量權(quán),要判決何為不必要的檢查和治療,殊為不易。《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查,就是說,違反診療規(guī)范成為判斷是否不必要檢查的標(biāo)準(zhǔn)。雖然是否違反診療規(guī)范是一個相對客觀的標(biāo)準(zhǔn),但何為“診療規(guī)范”?《侵權(quán)責(zé)任法》并未明確,況且僅以此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷也是不全面的??梢哉f,違反診療規(guī)范,是過度醫(yī)療的判斷標(biāo)準(zhǔn),但不應(yīng)是唯一的判斷標(biāo)尺。診療規(guī)范,顧名思義就是診療活動中應(yīng)當(dāng)遵守的各種診療標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程等。問題是,違反診療規(guī)范是否僅限于衛(wèi)生部門制定的診療規(guī)范(比如衛(wèi)生部制定的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《病歷書寫基本規(guī)范》等)?答案應(yīng)該是否定的。隨著診療技術(shù)的發(fā)展,在衛(wèi)生部門制定的診療規(guī)范之外,由醫(yī)學(xué)會制定的指南、醫(yī)學(xué)界形成共識的規(guī)范等,也應(yīng)納入診療規(guī)范的范疇。2009年12月8日,衛(wèi)生部下發(fā)《臨床路徑管理試點工作方案》,擬用兩年的時間,在全國50家醫(yī)院試點建立22個專業(yè)112個病種的臨床治療規(guī)范。http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3585/200912/44858.htm所謂“臨床路徑”是針對每一個不同的單病種,制定出一套在一般情況下醫(yī)務(wù)人員必須遵循的診療模式,規(guī)范診療行為,減少診療的隨意性。根據(jù)“臨床路徑”,患者在就診時即可知道應(yīng)做的檢查項目和醫(yī)療費用,避免了同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同的醫(yī)務(wù)人員之間出現(xiàn)不同的治療方案和收取不同的診療費用,便于對是否屬于過度醫(yī)療進(jìn)行判斷,這無疑是有益的。然而,對于診療規(guī)范沒有規(guī)定,或出現(xiàn)新醫(yī)療技術(shù)需要運用時,就無法運用診療規(guī)范判斷是否屬于過度醫(yī)療。加之,臨床醫(yī)療非常復(fù)雜,患者存在個體差異,同樣的疾病在不同人身上、不同階段都會有不同的表現(xiàn),因此,即使存在診療規(guī)范,也應(yīng)允許醫(yī)務(wù)人員針對具體的病案采取非診療規(guī)范規(guī)定的不超過疾病本身需要的診斷、治療,為此,在過度醫(yī)療的判斷上,應(yīng)增加實施的檢查和治療是否超越疾病本身的診療需要這一標(biāo)準(zhǔn),以準(zhǔn)確界定過度醫(yī)療行為。鑒于過度醫(yī)療在認(rèn)定上具有相當(dāng)?shù)碾y度,因此,往往需要鑒定機構(gòu)予以鑒定確認(rèn)。
其三,過度醫(yī)療行為與患者損害之間有因果關(guān)系。雖然《侵權(quán)責(zé)任法》沒有對因果關(guān)系做出直接的規(guī)定,但因果關(guān)系作為侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件是不言而喻的。過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任中,過度醫(yī)療行為與患者損害之間存在引起與被引起的關(guān)系,前者為因,后者為果。如果過度醫(yī)療行為與患者損害之間不存在前因后果關(guān)系,則醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。在過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任中,往往存在多因一果的情形。比如,患者的損害,可能既與過度醫(yī)療有關(guān),也與患者特殊病情或患者特異體質(zhì)等有關(guān),因此,對于患者損害存在復(fù)數(shù)原因時,應(yīng)適用原因力規(guī)則,醫(yī)療機構(gòu)僅對過度醫(yī)療行為所引起的那一部分損害承擔(dān)責(zé)任,對于非因過度醫(yī)療行為引起的損害,比如,患者自身原因或其他原因引起的損害等,醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。
其四,醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員主觀故意。首先,過度醫(yī)療的主體是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。依據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的規(guī)定,醫(yī)療機構(gòu)是經(jīng)登記取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的機構(gòu)。醫(yī)務(wù)人員包括醫(yī)師和其他醫(yī)務(wù)人員。依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定,醫(yī)師是指依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格,經(jīng)注冊在醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)中執(zhí)業(yè)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員。尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格,經(jīng)注冊在村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從事預(yù)防、保健和一般醫(yī)療服務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生,也視為醫(yī)務(wù)人員。國務(wù)院《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》其次,須具備主觀上的故意。過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任中,無論醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的動因是規(guī)避醫(yī)療損害責(zé)任,還是為了追求經(jīng)濟利益,對過度醫(yī)療造成患者損害的后果,其主觀上應(yīng)受非難的心理狀態(tài)均為故意,即預(yù)見到自己過度醫(yī)療行為會給患者造成損害,仍然希望它發(fā)生或放任它發(fā)生。對于純屬增加患者醫(yī)療費用,追求獲利性的過度醫(yī)療,醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員多持希望它發(fā)生的主觀心理狀態(tài)。對于過度醫(yī)療致使患者人身傷害的,醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員多持放任它發(fā)生的心理狀態(tài)。正因為醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員主觀具有故意,法律才對其科以侵權(quán)責(zé)任,以示對其主觀故意的否定性評價和非難。
三、過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的適用——與《侵權(quán)責(zé)任法》其他條款的比較分析
《侵權(quán)責(zé)任法》有關(guān)醫(yī)療損害責(zé)任的其他規(guī)定,尤其是第55條關(guān)于醫(yī)務(wù)人員說明義務(wù)及患者知情同意權(quán)的規(guī)定,對遏制過度醫(yī)療也具有一定的意義,但立法者從維護患者合法權(quán)益的角度考量,還是在《侵權(quán)責(zé)任法》第63條對過度檢查作出了禁止性的規(guī)定。問題是《侵權(quán)責(zé)任法》第55條的規(guī)定,能否將第63條有關(guān)過度檢查的規(guī)定涵蓋進(jìn)去,抑或說,《侵權(quán)責(zé)任法》第63條還有無單獨適用的余地?
《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定醫(yī)務(wù)人員的說明義務(wù)有:一是在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施的一般說明義務(wù);二是需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況,并取得其書面同意;不宜向患者說明的,應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明,并取得其書面同意的特殊說明義務(wù)。醫(yī)務(wù)人員未盡到說明義務(wù),造成患者損害的,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員的說明義務(wù),從患者角度看,就是患者享有的知情權(quán)和同意權(quán)。知情權(quán)是患者行使同意權(quán)的前提,同意權(quán)的行使建立在知情權(quán)的基礎(chǔ)之上。
依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第55條的規(guī)定,醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員所實施的診療活動,無外乎醫(yī)務(wù)人員全面履行了說明義務(wù)的診療活動與醫(yī)務(wù)人員未全面履行說明義務(wù)的診療活動。醫(yī)務(wù)人員履行了說明義務(wù)(即患者知情同意)后發(fā)生醫(yī)療損害的,患者可以依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第54條和第57條《侵權(quán)責(zé)任法》第57條:“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù),造成患者損害的,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。”規(guī)定要求醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員未履行說明義務(wù),包括:未履行說明義務(wù)、未充分履行說明義務(wù)、錯誤說明、遲延履行說明義務(wù)、履行了說明義務(wù),但未經(jīng)同意而實施醫(yī)療行為楊立新:《醫(yī)療侵權(quán)法律與適用》,法律出版社,2008年,第101頁。的,醫(yī)療機構(gòu)須承擔(dān)侵害患者知情同意權(quán)的侵權(quán)責(zé)任,即使是醫(yī)學(xué)上毫無瑕疵的治療也不阻卻未充分履行告知義務(wù)的責(zé)任?!驳隆晨死姿沟侔?馮?巴爾:《歐洲比較侵權(quán)行為法》(下卷),焦美華譯,張新寶審校,法律出版社,2004年,第370頁。如果在診療活動中還未盡到與當(dāng)時醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù),致使患者損害的,醫(yī)療機構(gòu)還應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任。此時,患者可選擇要求醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)侵害知情同意權(quán)的侵權(quán)責(zé)任,或者承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任。
同理,過度醫(yī)療時,醫(yī)務(wù)人員未履行或者未全面履行說明義務(wù),自然侵害患者的知情同意權(quán),然《侵權(quán)責(zé)任法》并未將過度醫(yī)療涵蓋在醫(yī)務(wù)人員說明義務(wù)及患者知情同意權(quán)的條款中,而是將其單獨作出規(guī)定,說明立法者認(rèn)為過度醫(yī)療有單獨予以規(guī)定之必要,有其獨立適用之空間。其一,過度醫(yī)療情形下,其診療活動是違背醫(yī)療活動宗旨的,它不是在追求對疾病的一定治療效果,而是醫(yī)務(wù)人員為了達(dá)到追求經(jīng)濟利益或進(jìn)行防御性醫(yī)療的目的,違反診療規(guī)范或超越疾病本身的需要實施檢查和治療,這種檢查和治療對疾病本身沒有積極的治療效果,是不必要的,無論醫(yī)務(wù)人員是否履行說明義務(wù),其所謂的診療活動都是多余的,是對患者造成財產(chǎn)損害,甚或是人身損害、精神損害的不合理的診療活動,其危害性是不言而喻的,故過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任有其獨立適用之必要;其二,過度醫(yī)療時,醫(yī)務(wù)人員要么不履行、要么不充分履行說明義務(wù),而直接采取過度醫(yī)療措施,既侵害患者的知情同意權(quán),也構(gòu)成過度醫(yī)療的侵權(quán)責(zé)任。那么,是否患者知情同意后,醫(yī)療機構(gòu)就免除了過度醫(yī)療的侵權(quán)責(zé)任呢?實踐中,醫(yī)務(wù)人員往往憑借自己的專業(yè)優(yōu)勢,多利用患者對醫(yī)藥學(xué)知識的匱乏,治病心切,對醫(yī)療結(jié)果不理性的期待和盲目性等,或欺騙、或誘導(dǎo)、或危言聳聽或采取其他手段,迫使患者所謂地“同意”并“自愿”地進(jìn)行不必要或超越疾病本身需要的檢查和治療,從表面上看患者是“知情同意”的,然患者所知情的是受欺詐的、不真實的事實,在此基礎(chǔ)上的同意也是違背其真實意愿的同意,此時,醫(yī)療機構(gòu)仍應(yīng)承擔(dān)過度醫(yī)療的侵權(quán)責(zé)任。當(dāng)然,現(xiàn)實中也確實存在某些患者盲目求全求貴,即使醫(yī)務(wù)人員履行了說明義務(wù),患者或患者家屬仍然堅持要求醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行不必要的檢查和治療,致使醫(yī)療過度的,此時,醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)過度醫(yī)療的侵權(quán)責(zé)任,事后患者亦不得以過度醫(yī)療為由主張醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)責(zé)任??梢?,即使在患者知情同意的情況下,是否適用過度醫(yī)療的侵權(quán)責(zé)任,須考量醫(yī)務(wù)人員是否真正履行了說明義務(wù),患者是否真正的知情和自愿的同意,對此,應(yīng)認(rèn)真審查知情同意書記載的內(nèi)容及其它的相關(guān)證據(jù)予以認(rèn)定;其三,過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的適用,從某種意義上說,是為患者開辟了又一條有效地訴訟救濟途徑。過度醫(yī)療時,患者可選擇要求醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)侵害知情同意權(quán)的侵權(quán)責(zé)任,也可以要求醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)過度醫(yī)療的侵權(quán)責(zé)任,如此,對患者利益的保護更為周全。
作者單位:西北大學(xué)法學(xué)院