美國醫(yī)療救助制度的得與失

　　【摘要】醫(yī)療救助是社會醫(yī)療保障的重要組成部分。創(chuàng)立于1965年的美國醫(yī)療救助制度，在國際社會獨(dú)樹一幟，被美國人視為國家健康保障系統(tǒng)的基石。從受益對象、服務(wù)項(xiàng)目、籌資機(jī)制等角度全面介紹這一制度，分析其運(yùn)行四十多年來的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以期為我國醫(yī)療救助制度的完善提供借鑒。
　　【關(guān)鍵詞】醫(yī)療救助 籌資機(jī)制 管理式醫(yī)療救助
　　
　　美國醫(yī)療救助制度概況
　　
　　受益人群。美國醫(yī)療救助制度，英文名稱為Medicaid，其覆蓋范圍是由聯(lián)邦政府和州政府共同決定的。聯(lián)邦政府規(guī)定了強(qiáng)制覆蓋的人群，各州在此基礎(chǔ)上可以根據(jù)情況靈活控制受益人群范圍。美國醫(yī)療救助制度必須覆蓋的人群有：社會援助計劃AFDC（援助有撫養(yǎng)孩子負(fù)擔(dān)的家庭計劃）和SSI（補(bǔ)充保障收入計劃）的受益者；孩子未滿6歲、家庭收入處于聯(lián)邦貧困線133%以下的家庭。此外州政府可以根據(jù)具體情況選擇覆蓋其他人群，包括特定收入標(biāo)準(zhǔn)以下、有較大醫(yī)療開支或接受機(jī)構(gòu)護(hù)理的人，特定老人，盲人等。從構(gòu)成上看，Medicaid覆蓋的人群主要包括低收入家庭的兒童、老年人、殘疾人和孕婦。近年來，兒童幾乎占到Medicaid注冊人數(shù)的一半以上，美國1/4的兒童被Medicaid覆蓋，但兒童也是Medicaid中花費(fèi)最少的群體；老年人和殘疾人在Medicaid注冊人數(shù)較少，僅占1/4左右，但由于他們是長期護(hù)理的主要需求者，其費(fèi)用占整個Medicaid支出的約60%。①
　　服務(wù)項(xiàng)目。Medicaid提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目包是廣泛而靈活的，包括必備和可選兩種形式。聯(lián)邦政府要求各州必須提供的服務(wù)主要包括：住院服務(wù)、門診、急救室服務(wù)、其他化驗(yàn)室服務(wù)和X光、21歲以下少年兒童的早期和定期檢查診斷和治療服務(wù)、內(nèi)科醫(yī)生服務(wù)、牙科醫(yī)生服務(wù)、居家護(hù)理服務(wù)等。此外各州或多或少都會額外提供一些可選醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，種類繁多，不盡相同，主要包括處方藥品、職業(yè)病和物理治療、康復(fù)治療、臨終關(guān)懷等。
　　籌資機(jī)制。美國是聯(lián)邦制國家，50個州和1個直轄特區(qū)各自經(jīng)濟(jì)狀況、人口構(gòu)成差別明顯，聯(lián)邦與州政府如何分擔(dān)醫(yī)療救助資金成為棘手問題。美國在醫(yī)療救助制度建立之初，就將費(fèi)用分擔(dān)公式寫入法律。概括來說，聯(lián)邦政府會根據(jù)各州的經(jīng)濟(jì)實(shí)力確定不同的分擔(dān)比例，對經(jīng)濟(jì)較落后的州，聯(lián)邦政府撥付較大比例的資金；對經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的州，聯(lián)邦政府撥付資金相對較少。這個撥款比例計算公式為：FMAP=100－45×S2／N2，（50≤P≤83）。其中，F(xiàn)MAP（Federal Medical Assistance Percentage，聯(lián)邦政府醫(yī)療救助資金配套率）為聯(lián)邦政府撥款比例，N和S分別代表國家和各州的人均收入水平，如果一個州的人均收入水平等于全國平均水平，則聯(lián)邦政府的配套率就是55%；通常配套率在50%到83%之間。
　　運(yùn)作方式。州政府有兩種方式提供醫(yī)療救助：采取傳統(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)或者從管理式醫(yī)療救助組織那里購買服務(wù)。在Medicaid實(shí)施e2debd094386d47ffddff293d8d5f627f5d196b4d59942f432e32c3c8a040eea之初，各州普遍采取按項(xiàng)目付費(fèi)。從20世紀(jì)90年代初開始，隨著美國私人健康保險領(lǐng)域管理式醫(yī)療服務(wù)的興起，管理式醫(yī)療組織也逐漸被所采用并成為主流方式。管理式醫(yī)療救助的主要特點(diǎn)包括：集費(fèi)用管理和服務(wù)提供為一體，將保險經(jīng)費(fèi)出資方和醫(yī)療服務(wù)提供者合二為一，每個管理式組織負(fù)責(zé)收集管理保費(fèi)，掌管自己的醫(yī)療資源和醫(yī)療系統(tǒng)，如簽約的醫(yī)生和醫(yī)院；Medicaid受益人自愿加入，當(dāng)州政府支付人頭費(fèi)后，便可享受本組織內(nèi)醫(yī)生和醫(yī)院提供的綜合服務(wù)；受益人不與醫(yī)院和醫(yī)生發(fā)生直接的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，費(fèi)用補(bǔ)償由管理式醫(yī)療救助組織與本系統(tǒng)的醫(yī)院和醫(yī)生進(jìn)行結(jié)算。
　　
　　美國醫(yī)療救助制度的經(jīng)驗(yàn)
　　
　　聯(lián)邦政府與州政府各司其職，配合默契。法定的撥款計算公式將兩級政府的財政責(zé)任按清晰可循的比例進(jìn)行了劃分，聯(lián)邦政府承擔(dān)Medicaid的主要財政責(zé)任，至少提供50%以上的醫(yī)療救助資金。這一計算方法適用于聯(lián)邦所有的州，同時考慮到了各州經(jīng)濟(jì)狀況的差異，在過程的公平中體現(xiàn)了差別對待，保證了結(jié)果的公平性。而且這種比例配套制使州與聯(lián)邦兩級政府在財政責(zé)任上共進(jìn)退，州政府測算Medicaid經(jīng)費(fèi)時要衡量本級財政的配套能力，而不能盲目要求聯(lián)邦政府增加撥款。在管理權(quán)上，聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)把握宏觀原則和方向，僅提供框架性政策，除強(qiáng)制性覆蓋的人群和基本服務(wù)項(xiàng)目外，對具體的救助措施基本不介入，各州可以根據(jù)情況做出安排。這既降低了管理總成本又體現(xiàn)出地方特色。
　　成功引入市場機(jī)制，在保障公平的同時提高效率。美國在醫(yī)療救助中引入市場競爭，既體現(xiàn)了對公平的追求，也體現(xiàn)了對效率的崇拜。管理式醫(yī)療救助盤活和調(diào)動了私人部門醫(yī)療資源。其效率主要體現(xiàn)在兩方面：一是Medicaid出資者具有選擇權(quán)。州政府在眾多符合條件的管理式醫(yī)療保健組織中公開招標(biāo)，將醫(yī)療救助服務(wù)“外包”。各管理式醫(yī)療組織承諾接受聯(lián)邦政府規(guī)定的服務(wù)項(xiàng)目和質(zhì)量要求后，要展開競爭。為了防止壟斷，許多州還對中標(biāo)組織的數(shù)量有要求，規(guī)定要選擇一個以上管理式醫(yī)療保健組織分散承擔(dān)醫(yī)療救助業(yè)務(wù)。二是Medicaid受益者具有選擇權(quán)。管理式醫(yī)療救助的受益者享有用腳投票的權(quán)利。他們可以根據(jù)享受到的醫(yī)療救助服務(wù)的質(zhì)量和態(tài)度，決定是否留在同一個管理式醫(yī)療救助組織中。充分的市場競爭使政府較好地實(shí)現(xiàn)了質(zhì)量管理和成本控制。
　　Medicaid與公立醫(yī)療保險制度產(chǎn)生良性互動。Medicaid與Medicare是美國僅有的兩大公共醫(yī)療保障計劃。Medicare屬于聯(lián)邦健康保險，受益人包括年65 歲以上的公民、一些特定的殘疾年輕公民。②獲得Medicare的人必須交納社會保障稅、保險費(fèi)等。Medicaid對Medicare的補(bǔ)充和支持作用主要表現(xiàn)在兩方面：一是根據(jù)1988年醫(yī)療照顧大病費(fèi)用法案（MCCA），對于享受Medicare的某些低收入的老年人和低收入人員，Medicaid要幫助其支付保險費(fèi)。資助醫(yī)療救助受益人參保，使這些人多了一道健康防線，避免他們直接涌向Medicaid造成財政壓力過大。二是經(jīng)過Medicare補(bǔ)償后，仍然有經(jīng)濟(jì)困難和健康問題的受益者，Medicaid繼續(xù)對其提供援助，這些人成為雙重受益者。這樣Medicaid較好地完成了制度設(shè)計之初為Medicare拾遺補(bǔ)缺的定位。
　　綜合使用多種費(fèi)用控制手段。美國醫(yī)療救助制度在選擇費(fèi)用控制手段時，側(cè)重于供方控制的同時兼顧需方控制，這樣雙管齊下，對于減少資金浪費(fèi)、控制費(fèi)用非理性上漲起到了良好作用。對于醫(yī)療服務(wù)供方，費(fèi)用控制手段有兩個：采取預(yù)付費(fèi)制和控制處方藥費(fèi)用。針對管理式醫(yī)療組織，政府通常使用按人頭預(yù)付，力求以成本效益方式增進(jìn)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的可及性；對于處方藥，州政府與醫(yī)藥公司直接談判，可以在購藥時從醫(yī)藥公司到一定的返還；此外還采取組織本州或跨州的聯(lián)合購買等方法增加與制藥公司議價的能力，降低用藥成本將Medicaid的藥價控制在合理范圍內(nèi)。③
　　
　　美國醫(yī)療救助制度的不足
　　
　　Medicaid難以被主流社會認(rèn)可，處境尷尬。美國市場經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)，個人主義盛行，社會推崇自我奮斗、自我負(fù)責(zé)。因此貧困往往被等同于個人的懶惰無能。在主流價值體系的評判下，依靠Medicaid是個人缺乏競爭能力的表現(xiàn)，因此很多符合條件者不愿申請。此外由于Medicaid對醫(yī)生和醫(yī)院的補(bǔ)償比率較低，對很多營利性管理式醫(yī)療組織缺乏足夠的吸引力。一些管理式醫(yī)療組織運(yùn)行Medicaid一段時間后，紛紛因?yàn)闊o利可圖而退出，或者關(guān)閉自己部分醫(yī)療系統(tǒng)以減少損失。這樣Medicaid受益者很難接觸到主流的醫(yī)療資源，就醫(yī)機(jī)會無法保障。
　　Medicaid費(fèi)用激增，聯(lián)邦和州政府負(fù)擔(dān)沉重。Medicaid是聯(lián)邦對州最大的撥款項(xiàng)目，大約占每年撥款總數(shù)的44%左右；Medicaid也是州財政預(yù)算中最大的支出項(xiàng)目，各州每年約20%的開支用于Medicaid，這嚴(yán)重影響了州政府在教育、公共交通、公用設(shè)施上的投入。Medicaid費(fèi)用使聯(lián)邦和州政府不堪重負(fù)，雖然也嘗試通過征收煙草稅、壓低償付率等方法來縮減開支，但由于醫(yī)療需求剛性增長，醫(yī)療救助涉及道德問題，費(fèi)用控制效果不佳。
　　Medicaid受政治力量左右，政策反復(fù)變化。Medicaid政策四十余年來幾經(jīng)調(diào)整，頗為復(fù)雜。其變化主要反映了以下政治力量的博弈：一是黨派之爭。民主、共和兩黨在社會政策方面分歧較大。共和黨認(rèn)為政府權(quán)力的擴(kuò)大意味著個人自由的縮小，政府社會福利開支會引發(fā)或深化美國的經(jīng)濟(jì)社會問題，造成生產(chǎn)率低下；民主黨認(rèn)為放任的資本主義經(jīng)濟(jì)導(dǎo)致了貧富不均，主張政府通過強(qiáng)制力消除社會不平等。1964年，民主黨在選舉中獲勝，在次年推出了Medicaid；而1995年共和黨控制國會以后又著手進(jìn)行改革，縮小Medicaid制度。Medicaid的變化深受兩黨不同政治綱領(lǐng)的影響。④二是聯(lián)邦和州政府之間的博弈。盡管有明確的費(fèi)用分擔(dān)公式，各州仍采取多種措施盡可能賦予州政府Medicaid自主權(quán)以減少自己的財政責(zé)任。三是政府與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的爭執(zhí)。關(guān)于Medicaid的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)項(xiàng)目，政府與醫(yī)院聯(lián)合會、管理式醫(yī)療組織之間常常發(fā)生爭執(zhí)，這些組織會通過訴訟、抗議等各種方式對政府施壓，以求獲得更有利于自己的Medicaid服務(wù)合同。（作者單位：河北農(nóng)業(yè)大學(xué)）
　　
　　注釋
　?、?http://www.cms.hhs.gov/medicaid
　?、趧⑶偾伲骸懊绹t(yī)療保險與醫(yī)療救助研究”，《武漢科技大學(xué)碩士學(xué)位論文》，2007年4月。
　?、劬褂廊A，李行，郭劍非：“美國醫(yī)療救助計劃（Medicaid）控制藥物費(fèi)用增長的措施”，《中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)》，2007年第2期。
　?、軓埰媪郑骸懊绹尼t(yī)療援助制度及其啟示”，《經(jīng)濟(jì)評論》，2002年第2期。