凍結(jié)肩的多模態(tài)超聲診斷與超聲引導(dǎo)下治療方法的研究進(jìn)展

王 丹，王 欣，喬春梅，王曉磊（通信作者）

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010）

凍結(jié)肩（frozen shoulder，F(xiàn)S），也稱為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎（adhesive capsulitis of the shoulder，ACS），分為原發(fā)性凍結(jié)肩和繼發(fā)性凍結(jié)肩兩類。繼發(fā)性凍結(jié)肩又細(xì)分為內(nèi)在凍結(jié)肩、外在凍結(jié)肩和全身凍結(jié)肩[1]。原發(fā)性凍結(jié)肩的自然病程可分為三個(gè)階段，即疼痛期、凍結(jié)期、解凍期，在FS的自然病程中，一些患者可在12～18月內(nèi)恢復(fù)肩部的正常使用，而另一些患者肩關(guān)節(jié)則可能出現(xiàn)持續(xù)疼痛和功能障礙。因此，做出及時(shí)準(zhǔn)確的診斷、選擇合適的治療方法對改善疾病預(yù)后非常重要。

1 多模態(tài)超聲在凍結(jié)肩診斷中的應(yīng)用

1.1 灰階超聲

灰階超聲（gray scale ultra-sonography，GSUS），也稱二維超聲，B型超聲，即以回聲不同的振幅等級，在聲像圖對應(yīng)不同的黑白層次來反應(yīng)灰階分度的等級程度。此類超聲為評估者提供有關(guān)解剖和形態(tài)學(xué)的詳細(xì)信息。因此，GSUS可將形態(tài)學(xué)信息可視化到關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)中,提供肌肉骨骼系統(tǒng)清晰的灰階圖像。應(yīng)用在FS的診斷中，可測量患者肩關(guān)節(jié)盂肱關(guān)節(jié)囊厚度、液囊厚度、盂肱距離等，還可發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)肌肉、肌腱及韌帶等結(jié)構(gòu)的回聲變化，用于排除肩袖撕裂等其他與FS癥狀相似的疾病。此外，F(xiàn)orien等[1]FS患者的喙肱韌帶（coracohumeral ligament，CHL）厚度隨病程的延長而增加，尤其是在疾病晚期。所以，GSUS還可用于測量喙肱韌帶的厚度，從而得出更多利于診斷的信息。

1.2 能量多普勒超聲

能量多普勒超聲（power Doppler ultrasonography，PDUS）是一種提高小血管血流和低速血流敏感性的新的成像方法。通過這種方法可以間接地發(fā)現(xiàn)炎癥和疾病中血管增生的跡象。Wu等[2]認(rèn)為肩袖間隙出現(xiàn)能量多普勒血流信號是凍結(jié)肩早期的特征性表現(xiàn)。肩袖間隙回聲減低伴能量多普勒血流信號診斷凍結(jié)肩的敏感度和特異度分別為87%和100%。與普通彩色多普勒超聲比較，該方法對凍結(jié)肩患者肩袖間隙血流情況顯示更敏感。

1.3 超微血流成像

超微血流成像（superb microvascular imaging，SMI）是一種相對較新的技術(shù)，可分析雜亂的運(yùn)動(dòng)，采用一種新的算法來檢測和去除組織運(yùn)動(dòng)偽影，顯示實(shí)際的血流，從而能夠評估具有低速血流的微小血管[3]。FS的病理生理機(jī)制與新生血管和血管內(nèi)皮生長因子有關(guān)，新生血管先于關(guān)節(jié)囊膜增厚等結(jié)構(gòu)改變。在FS患者中使用SMI測量喙突下三角區(qū)的血流比傳統(tǒng)的PDUS更敏感，這可能有助于早期發(fā)現(xiàn)FS患者喙突下三角區(qū)的新生血管,使疾病在早期可以被診斷，以得到早期治療，減少關(guān)節(jié)進(jìn)一步損傷[4]。

1.4 剪切波彈性成像

剪切波彈性成像（shear wave elastography ultrasonography，SWEUS）的基本原理是采用探頭發(fā)射安全的聲輻射脈沖，在組織不同深度上連續(xù)聚焦引起組織微粒振動(dòng)并產(chǎn)生橫向剪切波，通過測量產(chǎn)生的橫波速度和計(jì)算彈性模量來定量評估組織硬度。近年來隨著尸體解剖及FS松解術(shù)的開展，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)FS的主要病理變化之一是CHL攣縮增厚[5]。理論上，利用SWEUS可以定量的檢測患肩CHL的硬度[6]。但是Schmalz等[7]指出：SWEUS測得的剪切波速隨感興趣區(qū)厚度的減小而降低，因此不能準(zhǔn)確測量薄層組織的硬度，而CHL就較菲薄。另外根據(jù)病理顯示，在凍結(jié)期，患側(cè)的肩關(guān)節(jié)囊、肩袖肌腱和肌肉處于僵硬狀態(tài)，應(yīng)比健側(cè)相應(yīng)結(jié)構(gòu)硬度更大。但是在實(shí)際應(yīng)用中，無法準(zhǔn)確區(qū)分疼痛期、凍結(jié)期與解凍期的界限，也無法保證健側(cè)不存在其他肩關(guān)節(jié)疾病，所以目前SWEUS在評估肩關(guān)節(jié)韌帶、肌肉、肌腱硬度方面報(bào)道較少。

1.5 對比增強(qiáng)超聲

對比增強(qiáng)超聲（contrast-enhanced ultra-sonography，CEUS）是通過向靜脈或腔內(nèi)注射微泡，增強(qiáng)組織血管內(nèi)微泡的散射回聲，提高超聲圖像的對比度和空間分辨率[8]。Mckean等[9]描述了一種新的CEUS方法，稱為經(jīng)皮超聲引導(dǎo)的肩峰下囊腔造影（percutaneous ultrasound-guided subacromial bursography，PUSB），通過將微泡注入肩峰下滑囊來評估肩袖。PUSB的分析采用定量和定性兩種標(biāo)準(zhǔn)。定量指標(biāo)：注射液體的體積，用橢圓形體積公式V=0.52(高度×深度×寬度)計(jì)算腋窩體積。定性標(biāo)準(zhǔn)[10]：關(guān)節(jié)腔充盈缺損個(gè)數(shù)；關(guān)節(jié)滑膜異常顯影；造影劑微泡滲入針道周圍的肌肉；造影劑微泡滲入肩袖和(或)肩峰下三角肌下滑囊?；わ@影異常是根據(jù)滑膜內(nèi)不規(guī)則的纖維碎片顯影并漂浮在關(guān)節(jié)液中而診斷的。 PUSB依據(jù)其定性及定量指標(biāo)，更加直觀地顯示了關(guān)節(jié)囊內(nèi)情況，是其他超聲模式無法實(shí)現(xiàn)的。用此方法來評估凍結(jié)肩患者肩關(guān)節(jié)腔攣縮情況及肩關(guān)節(jié)腔容量大小更加直觀、準(zhǔn)確[11]。

2 超聲引導(dǎo)下治療方法比較

2.1 超聲引導(dǎo)下注藥術(shù)

關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇通常用于FS的治療，與口服類固醇相比可提供更好的疼痛緩解和改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的效果[12]。Shah等[13]報(bào)道多次注射是有效的，不會引起明顯的并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)下的關(guān)節(jié)內(nèi)注射是首選，因?yàn)闆]有引導(dǎo)的注射，無法注入盂肱關(guān)節(jié)的發(fā)生率很高。目前超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)內(nèi)注藥有多種方法，包括經(jīng)典前入路、后入路或通過肩袖間隙入路，其目的是提供更容易進(jìn)針且損傷重要結(jié)構(gòu)概率更低的位置。幾種不同入路技術(shù)，是否會導(dǎo)致治療效果產(chǎn)生差異還有待更多研究來證實(shí)。

2.2 超聲引導(dǎo)下頸椎神經(jīng)根阻滯（ultrasound-guided cervical nerve root block MUC）

Wu等[14]認(rèn)為肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)的神經(jīng)支配異常是FS發(fā)病過程中的重要事件，這有助于解釋FS患者經(jīng)常出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛。故MUC應(yīng)運(yùn)而生。該方法是阻滯支配肩關(guān)節(jié)的頸神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使該神經(jīng)支配肩關(guān)節(jié)部分區(qū)域產(chǎn)生麻醉，減輕疼痛。MUC存在較大風(fēng)險(xiǎn)，在操作中可能導(dǎo)致神經(jīng)、甚至伴行血管的損傷，所以臨床中應(yīng)用較少。

2.3 超聲引導(dǎo)下局部麻醉后手法松解

手法松解是通過對壓痛點(diǎn)進(jìn)行按揉、彈撥等方法，使局部變性的組織得到初步松解， 改善局部血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，消除局部炎癥，從而減輕疼痛，加快病變組織的修復(fù)[15]。但是此方法在治療過程中，患者須忍受劇烈疼痛，甚至無法配合完成治療。近些年。超聲引導(dǎo)下局部麻醉后手法松解的出現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)了舒適化治療，大大減輕了手法松解治療過程中患者的痛苦。

2.4 超聲引導(dǎo)下小針刀松解

小針刀療法已有約40年歷史，是朱漢章教授以中醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代外科醫(yī)學(xué)而創(chuàng)立的新技術(shù)，主要起到松解軟組織的作用。利用針刀松解粘連，能夠很好地解除肌肉功能障礙，有效緩解疼痛和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。但傳統(tǒng)針刀無法準(zhǔn)確判斷病變部位，隨著超聲應(yīng)用范圍的擴(kuò)大，超聲引導(dǎo)下針刀松解治療有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)療法的不足[16]，可以有針對性地對病變部位進(jìn)行松解，使治療效果更佳。

2.5 超聲引導(dǎo)下水?dāng)U張治療

水?dāng)U張是一種治療凍結(jié)肩的有效措施，可以迅速緩解FS的癥狀。這項(xiàng)技術(shù)包括注射0.9%氯化鈉溶液或0.9%氯化鈉溶液與類固醇聯(lián)合注射，使關(guān)節(jié)囊通過靜水壓力膨脹，增加關(guān)節(jié)腔容積。水?dāng)U張術(shù)可以通過透視引導(dǎo)或超聲引導(dǎo)進(jìn)行，兩種方法的治療效果相似。然而，超聲引導(dǎo)的水?dāng)U張術(shù)除了可以避免使用電離輻射，還更快、更便宜，并且可以評估肩袖肌肉情況[17]。

3 總結(jié)

肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)，其功能狀態(tài)對人的生活質(zhì)量影響極大。因此，對FS的早期準(zhǔn)確診斷顯得尤為重要。目前，可用于診斷FS的影像學(xué)技術(shù)較多。X線平片對凍結(jié)肩的診斷價(jià)值不大。它主要用于排除鈣化性肌腱病等其他骨質(zhì)類病變。磁共振成像/磁共振關(guān)節(jié)造影和關(guān)節(jié)鏡目前被較多用于FS的診斷,它們顯示出很高的敏感性和特異性，但是其可及性低，具有侵入性，而且價(jià)格昂貴，限制了其廣泛使用。雖然，目前超聲檢查的最新指南并未將FS列為適應(yīng)癥，但超聲的多模態(tài)成像模式具有高敏感性、高特異性、便捷、非侵入性等特點(diǎn),相信未來隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，一定可以為FS的診斷帶來更大的幫助。

目前，F(xiàn)S有多種治療選擇，包括物理治療、關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇、水?dāng)U張、麻醉下手法松解和開放性手術(shù)治療等。超聲定位及超聲引導(dǎo)治療已成為臨床醫(yī)師的“第3只眼”，實(shí)現(xiàn)了可視化治療。

綜上所述，在越來越強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)醫(yī)療的時(shí)代，無論是在FS的診斷還是治療方面，超聲都發(fā)揮著獨(dú)特的作用，隨著超聲的飛速發(fā)展，未來可能變得更加無可替代。