骨水泥強化椎弓根螺釘內固定減壓椎間植骨融合治療老年腰椎滑脫癥

楊賀軍 侯秀偉 徐永輝 吳廣良

作者單位：462300 漯河醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院

通訊作者：楊賀軍

【摘要】 目的 探討應用骨水泥強化椎弓根釘內固定、復位、減壓、椎體間融合治療老年骨質疏松患者腰椎滑脫癥的臨床療效。方法 對19例老年骨質疏松患者腰椎滑脫癥進行后路椎管減壓，應用骨水泥強化椎弓根釘固定的方法對腰椎滑脫椎體進行復位固定，椎體間植骨融合。結果 隨訪7～24個月，臨床優(yōu)良率87%，6～12個月復查X線片均顯示椎體間骨性融合，無椎弓根螺釘松動。結論 椎弓根螺釘經骨水泥強化后固定力增強，減少內置物失敗，能有效提高椎體間植骨融合率，增加脊柱的穩(wěn)定性，是治療骨質疏松患者腰椎滑脫癥的有效方法之一。

【關鍵詞】 腰椎滑脫癥； 椎弓根內固定； 骨水泥； 植骨

老年退變性腰椎滑脫癥在臨床上越來越多見，對于多數癥狀重、嚴重影響生活質量的患者，原則上需行手術治療。但是老年骨質疏松患者易出現椎弓根螺釘松動等，造成手術失敗。聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate，PMMA）骨水泥強化椎弓根釘內固定^［1］，能明顯增強螺釘的抗疲勞能力、固定強度以及脊柱的穩(wěn)定性^［2］。本院2009年7月～2011年1月采用骨水泥強化椎弓根釘固定結合椎間融合治療老年骨質疏松患者腰椎滑脫癥19例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組退變性腰椎滑脫19例，男8例，女11例；年齡62～82歲，平均67歲；病程12個月～20年，平均51個月。均有典型的腰腿痛癥狀及間歇性跛行，嚴重影響生活質量。術前腰椎正側位、雙斜位、過伸過屈側位X線片顯示腰椎均有不同程度的滑脫，滑脫椎體間存在明顯不穩(wěn)定，CT及MRI掃描顯示滑脫椎體間椎間盤突出和（或）伴有不同程度的椎管狹窄。按Meyerding分型法，Ⅰ度9例，Ⅱ度10例。L₄滑脫13例，L₅滑脫6例。

1.2 手術方法 采用全麻或腰-硬聯(lián)合麻醉?；颊呷「┡P位，將胸部和髂部墊軟墊，使腹部懸空。以病變節(jié)段為中心行后正中切口，顯露滑脫椎體及相鄰椎體的棘突、椎板、上下關節(jié)突關節(jié)。確定椎弓根定位針位置，C型臂透視位置滿意后，在置椎弓根釘前于C型臂透視監(jiān)視下每釘道內注入稍黏稠流體PMMA骨水泥約2 ml。然后迅速置入椎弓根螺釘，以免骨水泥凝固后置釘困難，同時保護好椎管內及周圍軟組織，并應注意骨水泥滲漏的危險。咬除滑脫椎體的棘突、椎板進行椎管減壓，將雙側或癥狀較重一側的神經根管充分減壓，切除髓核，并使椎體間松解，以利于滑脫復位。然后連接釘棒系統(tǒng)，適當撐開，擴大椎間隙，逐步提拉復位，徹底刮除椎間盤及軟骨板，并將減壓咬除的碎骨連同裝滿碎骨的椎間融合器植入椎間隙，再用釘棒系統(tǒng)適當加壓。再次探查確認椎管及神經根管減壓充分后，生理鹽水沖洗，置引流管，關閉切口。術后佩戴腰圍2～3個月，同時予以抗骨質疏松治療。

2 結果

19例全部獲得隨訪，隨訪時間7～24個月。術后6～12個月攝X線片復查顯示，本組滑脫椎體復位16例，未完全復位3例，植骨均融合，無內固定物松動、斷裂，無骨水泥滲漏。依據腰椎滑脫癥術后療效評定標準^［3］，優(yōu)14例，良3例，可2例，差0例，優(yōu)良率89%。

3 討論

3.1 徹底減壓 徹底的減壓是治療老年退變性腰椎滑脫癥取得滿意療效的關鍵^［4］。腰椎滑脫時滑脫平面硬膜囊受壓、側隱窩、神經根管等部位的神經根受壓而產生臨床癥狀，因此術中必須徹底減壓，切除增生肥厚的黃韌帶及增生內聚的部分關節(jié)突，充分擴大神經根管，解除硬膜囊和神經根的壓迫。充分的減壓和徹底的神經根松解，既有利于手術的安全又消除了癥狀。本組患者的術后優(yōu)良率達89%，療效滿意。

3.2 適當復位 老年退變性腰椎滑脫癥滑脫復位并非主要治療目的，也不要強求完全復位。由于滑脫節(jié)段的神經根已適應相應的環(huán)境，復位后神經根被牽拉則可出現微循環(huán)再灌注損傷，出現神經并發(fā)癥。充分的椎間松解，徹底的減壓，有利于滑脫復位。如果術中復位困難而強行復位，有可能加重術后神經功能損害，并且有可能造成骨質疏松癥患者的椎弓根螺釘松動，而應予以原位融合^［5］，本組3例未完全復位者即進行了原位融合。

3.3 有效植骨融合 脊柱融合也是腰椎滑脫癥手術治療的目的?；撟刁w間融合可減少內固定物斷裂、松動及再移位的發(fā)生，可緩解因腰椎不穩(wěn)引起的腰腿痛，避免造成醫(yī)源性腰椎滑脫^［6］。術中摘除椎間盤、徹底刮除軟骨板，以利于植骨融合，但須避免造成終板破裂、出現椎間融合器塌陷。采用椎體間植骨，使植骨面積增加，提高植骨融合率。本組經隨訪均椎間植骨融合。

3.4 牢固固定 椎弓根螺釘牢固固定是腰椎滑脫復位的保障，但在老年性骨質疏松患者中易出現螺釘松動、拔出和斷裂等并發(fā)癥，因此強化螺釘固定力非常重要^［7］。目前認為，對于骨質疏松患者提高螺釘穩(wěn)定性最可靠的方法是使用釘道增強劑，而骨水泥PMMA的強化效果最好。研究表明，其可立即增加螺釘95%拔出阻力^{［8，9］}，但骨水泥注入劑量必須適當，過大易出現骨水泥滲漏，反之則起不到強化作用。一般骨水泥注入量為1～3 ml^［10］。本組骨水泥注入劑量為約2 ml，術中注射前注意保護好周圍組織，透視下監(jiān)視可減少骨水泥滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生。筆者認為，PMMA骨水泥強化椎弓根釘治療老年退變性腰椎滑脫癥，近期療效滿意，手術中能有效地增加螺釘的把持力、穩(wěn)定性以及抗疲勞能力，可減少手術失敗。本組均采用骨水泥強化椎弓根螺釘內固定，隨訪未發(fā)現螺釘松動、滑脫再移位等。

骨水泥強化椎弓根螺釘內固定后路減壓椎間植骨融合治療老年腰椎滑脫癥，具有固定牢靠、減壓充分、復位滿意、融合率高等優(yōu)點，近期臨床療效好，遠期效果有待進一步隨訪研究。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2011-08-15）

（本文編輯：陳丹云）