妊娠合并急性闌尾炎25例臨床分析

吳玲玲，尹玉竹

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

急性闌尾炎是妊娠期常見的外科急腹癥，由于孕婦的特殊解剖和生理改變，給闌尾炎的診斷與治療帶來一定的困難，如診治不及時，將危及母嬰安全。本文對中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院2008年1月－2009年12月25例妊娠期急性闌尾炎的診治情況進行總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組孕婦年齡20～36（28±5）歲，發(fā)病孕周：早孕7例，中孕8例，晚孕10例。初產(chǎn)婦19例，經(jīng)產(chǎn)婦6例。既往有慢性闌尾炎病史5例。

1.2 臨床表現(xiàn)

癥狀：有典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛病例16例，其中早孕期7例。首發(fā)癥狀為右下腹痛及或臍周疼痛的病例9例。伴有惡心嘔吐24例，有敏感宮縮5例，均為中晚期妊娠發(fā)病。體征：全部早孕期發(fā)病者均有麥?zhǔn)宵c壓痛反跳痛，中晚期妊娠發(fā)病者10例表現(xiàn)為麥?zhǔn)宵c壓痛反跳痛，8例（44%）表現(xiàn)為右中上腹或臍周壓痛。伴有發(fā)熱10例。

1.3 輔助檢查

23例（92%）孕婦血常規(guī)提示白細胞總數(shù)上升，中性粒細胞百分比75%～93%，11例血象超過1.5×109，15例入院后行彩色超聲檢查（12例行闌尾切除術(shù)），右下腹探及增粗管狀結(jié)構(gòu)提示急性闌尾炎3例，分別系孕5周、9周和16周發(fā)病者，B超診斷符合率25%，B超未見明確闌尾顯示12例。

2 結(jié)果

2.1 治療情況

14例行闌尾切除術(shù)，其中有3例系保守治療1～2天因癥狀加重而行手術(shù)治療，3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾穿孔。11例經(jīng)抗感染、對癥治療后腹痛癥狀漸好轉(zhuǎn)而出院。術(shù)后病理：急性單純性4例，急性化膿性闌尾炎5例，急性蜂窩織性闌尾炎1例，急性壞疽性闌尾炎2例，慢性闌尾炎急性發(fā)作為急性闌尾炎2例。6例術(shù)后切口感染。

2.2 妊娠結(jié)局

剖宮產(chǎn)13例，陰道分娩5例（早產(chǎn)1例），3例闌尾切除術(shù)后要求流產(chǎn)，1例尚未分娩，3例失訪。

3 討論

妊娠合并急性闌尾炎的發(fā)病率國內(nèi)報道約0.5／1000～1／1000［1］，國外報道0.5／1000～2／1000［2］，我院3年內(nèi)分娩8214例，急性闌尾炎的發(fā)病率約3／1000，稍高于文獻報道，提示妊娠期急性闌尾炎的發(fā)病率可能呈現(xiàn)上升的趨勢。

早孕期合并急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)與非孕期基本相同，如本研究中7例早孕期發(fā)病者均有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛、麥?zhǔn)宵c壓痛反跳痛。但隨著妊娠的進展，子宮增大右旋，使胃和小腸上移，將闌尾向外上方推移，并可壓迫輸尿管骨盆段，右側(cè)更明顯，增加了急腹癥的診斷難度，并且妊娠子宮將腹壁牽拉擴張，反應(yīng)性降低，以致妊娠期急腹癥不易早期識別。如本研究中晚期妊娠發(fā)病病例有9例首發(fā)癥狀為右下腹痛及或臍周疼痛，8例右中上腹或臍周壓痛，并且2例患者腹痛2天后才診斷為急性闌尾炎，發(fā)病初期被誤診為先兆早產(chǎn)而在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以安胎治療。

早孕時子宮尚在盆腔，因而診斷同非孕期相似，根據(jù)癥狀、體征及血象升高可以進行急性闌尾炎的早期診斷。中晚期妊娠發(fā)病者，雖然部分病例轉(zhuǎn)移性右下腹痛及麥?zhǔn)宵c壓痛的臨床表現(xiàn)不典型，但本研究中所有病例均出現(xiàn)不同程度的右下腹痛及或臍周痛，結(jié)合血象升高多數(shù)可以進行臨床診斷。文獻報道，彩色超聲對非孕期急性闌尾炎的診斷符合率91%［3］，但本組12例術(shù)前行彩超檢查的確診患者，只有3例彩超檢查提示急性闌尾炎，符合率25%，分析可能與妊娠期子宮增大，影響超聲下的闌尾顯示有關(guān)，因此完全依靠B超檢查可能會延誤診斷。Basaran等［4］通過回顧性總結(jié)報道CT和MRI診斷急性闌尾炎有較高的準(zhǔn)確度及特異度，因此對于超聲檢查闌尾未能顯示，但臨床高度懷疑闌尾炎病例，可以考慮進一步行CT或MRI檢查以明確診斷。

由于急性闌尾炎穿孔的發(fā)生率7%～30%［5］，因此國內(nèi)外學(xué)者認為妊娠期診斷為急性闌尾炎的患者應(yīng)早期手術(shù)［6，7］。關(guān)于手術(shù)的方式，則存在分歧：Sazhin［8］等認為腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，傷口感染等并發(fā)癥少，尤其對于晚期妊娠發(fā)生闌尾炎者，術(shù)后身體可以很快恢復(fù)，從而有精力順利分娩并能更好地照顧出生的新生兒。Walsh等［9］則認為腹腔鏡下行闌尾切除術(shù)的胎兒丟失率高于經(jīng)腹手術(shù)。本研究14例手術(shù)患者除1例早孕病例要求放棄胚胎而行腹腔鏡手術(shù)外（其術(shù)后未出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的癥狀），其余均采用經(jīng)腹手術(shù)，有3例要求流產(chǎn)（2例早孕期，1例孕14周），其余11例患者均未發(fā)生流產(chǎn)，需要注意的是：圍手術(shù)期要進行安胎治療，包括早孕期使用孕激素、中晚孕期使用硫酸鎂或安寶抑制宮縮等，同時進行抗感染治療。但本組病例的切口感染率較高（43%），有5例進行傷口II期縫合，因此筆者認為，今后的治療在患者知情同意的情況下，可以嘗試進行腹腔鏡手術(shù)，以縮短住院天數(shù)，降低并發(fā)癥。

然而在妊娠期手術(shù)，患者對麻醉是否影響胎兒以及手術(shù)應(yīng)激可能會引起流產(chǎn)或早產(chǎn)仍存在顧慮，因此多數(shù)患者會首選保守治療，如本組56%患者（14例）首選保守治療，3例因癥狀加重而行手術(shù)治療，盡管這3例患者入院時癥狀很明顯，血象也超過1.5×109／L，但患者拒絕手術(shù)?？偨Y(jié)11例保守治療成功病例資料：腹痛較輕微、局部壓痛輕度、血象均低于1.5×109／L，且都不伴有發(fā)熱。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：160.

［2］AUGUSTIN G，MAJEROVIC M.Non－obstetrical acute abdomen during pregnancy［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2007，131（1）：4－12.

［3］楊靜，黃世林，許川一.急性闌尾炎的超聲表現(xiàn)分析［J］.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，17（6）：467－469.

［4］BASARAN A，BASARAN M.Diagnosis of acute appendicitis during pregnancy：a systematic review［J］.Obstet Gynecol Surv.2009，64（7）：481－488；499.

［5］BINNEB SEL M，OTTO J，STUMPF M，et al.Acute appendicitis.Modern diagnostics－surgical ultrasound［J］.Chirurg，2009 ，80（7）：579－587.

［6］孫麗洲，楊娜娜.妊娠合并內(nèi)外科急重癥的剖宮產(chǎn)處理要點和對策［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24（10）：744－746.

［7］KAZIM SF，PAL KM.Appendicitis in pregnancy：experience of thirty－eight patients diagnosed and managed at a tertiary care hospital in Karachi［J］.Int J Surg，2009，7（4）：365－367.

［8］SAZHIN VP，KLIMOV DE，SAZHIN IV，et al.Laparoscopic appendectomy during pregnancy［J］.Khirurgiia（Mosk），2009（2）：12－15.

［9］WALSH CA，TANG T，WALSH SR.Laparoscopic versus open appendicectomy in pregnancy：a systematic review［J］.Int J Surg，2008，6（4）：339－344.