對(duì)糖尿病患者藥學(xué)服務(wù)中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題

錢(qián) 宙

（無(wú)錫市錫山區(qū)錫北人民醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214194）

據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)在2010年9月公布的一份關(guān)于我國(guó)糖尿病患病率調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)糖尿病的總體患病率已達(dá)9.7%。據(jù)此推算，我國(guó)糖尿病患者數(shù)達(dá)9200萬(wàn)以上，糖尿病前期人數(shù)達(dá)1.48億以上。醫(yī)院接診的糖尿病患者比例也逐漸升高，而由于糖尿病患者常年用藥、并發(fā)癥多，治療過(guò)程中難免與其他類(lèi)別藥物同時(shí)使用，難免出現(xiàn)合理用藥問(wèn)題及依從性問(wèn)題，從而影響治療安全性，易引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此藥學(xué)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注這一人群的用藥安全，對(duì)這一人群重點(diǎn)加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)。筆者在臨床實(shí)踐中感到以下幾個(gè)問(wèn)題應(yīng)予以關(guān)注，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下以供同道探討。

1 糖尿病患者合并其他疾病時(shí)，所用藥劑的含糖問(wèn)題

筆者調(diào)查了本院2個(gè)月門(mén)診處方26777張，其中第一診斷糖尿病的555張?zhí)幏?。以現(xiàn)有含糖制劑的處方21張，主要有抗病毒顆粒（口服液）、藍(lán)苓口服液、雙黃連口服液、板藍(lán)根顆粒、虛汗停顆粒、三九胃泰顆粒、急支糖漿等，這些制劑均以蔗糖作為矯味劑或賦形劑。這些藥品的說(shuō)明書(shū)中“注意事項(xiàng)”中均對(duì)糖尿病患者的使用有不同的提示：“應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下服用”、“禁用”、“慎用”。一般的處方醫(yī)師對(duì)含糖輸液、藥名中有“糖漿”字樣的藥品會(huì)有所警覺(jué)，但對(duì)一些口服液、顆粒劑、溶液劑中是否含糖就不一定十分了解。糖尿病患者在不知情情況下使用了這些含糖藥品，或可能影響對(duì)患者的糖攝取量控制，影響血糖控制；或可能會(huì)使患者認(rèn)為影響了治療，用了錯(cuò)誤的藥品，引起醫(yī)患糾紛。藥師在調(diào)劑過(guò)程中，應(yīng)了解制劑中輔料（添加劑）的成分，與處方醫(yī)師聯(lián)系，盡量避免使用含糖制劑。在與患者交流中了解患者是否知情，治療必須時(shí)，應(yīng)對(duì)患者有告知義務(wù)，使患者知情同意，并囑其適當(dāng)減少淀粉攝入，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)等。衛(wèi)生部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局早在1988年聯(lián)合發(fā)出“關(guān)于抓緊研究降低部分藥品含糖比例的通知”，認(rèn)為某些藥品以大量食糖作為賦形劑是不必要的?，F(xiàn)在已有不少藥品的無(wú)糖型制劑供應(yīng)市場(chǎng)。作為醫(yī)院患者安全管理的一部分，醫(yī)院藥品處方集應(yīng)盡可能選用無(wú)糖型制劑或以其他技術(shù)掩蓋藥物苦味的制劑，以從源頭上保證安全用藥。

2 關(guān)于口服降糖藥的服藥時(shí)間問(wèn)題

口服降糖藥由于各類(lèi)藥物的藥理特性，對(duì)其服藥時(shí)間各有不同要求。藥師在調(diào)劑發(fā)藥時(shí)，應(yīng)有嫻熟的藥學(xué)知識(shí)和高度的責(zé)任心：既要知道什么藥何時(shí)服用，又要不厭其煩地向患者交待明了，還需以清晰的標(biāo)識(shí)讓患者一目了然。①促進(jìn)胰島素分泌的藥物，如第二代磺脲脲類(lèi)降糖藥，口服0.5～1h開(kāi)始起作用，2～6h作用最強(qiáng)。因此餐前30min口服，至作用最強(qiáng)時(shí)間與進(jìn)食后血糖升高水平時(shí)間相一致，從而起到有效的降糖作用。目前常用的格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲等，均應(yīng)于餐前30min服用，但同為促進(jìn)胰島素分泌的藥物，非磺脲脲類(lèi)降糖藥瑞格列奈、那格列奈，需餐前即刻服用，不進(jìn)餐不服用，所以也被稱(chēng)作餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑；②增加胰島素敏感性的藥物中，第二代雙胍類(lèi)如二甲雙胍，不影響血清胰島素水平，對(duì)正常范圍血糖無(wú)降低作用，不引起低血糖反應(yīng)，從而對(duì)服藥時(shí)間要求不強(qiáng)，如從餐后血糖不宜升高角度考慮，應(yīng)餐前服，但由于很多患者對(duì)這類(lèi)藥物的胃腸道反應(yīng)較重，宜在餐后服用，而第二代噻唑烷酮類(lèi)羅格列奈，因其長(zhǎng)半衰期，早餐時(shí)一次頓服，可提高依從性；③α－糖苷酶抑制劑，阿卡波糖和伏格列波糖，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制小腸刷狀緣的α－糖苷酶，減慢糖的分解、吸收，降低餐后血糖，此類(lèi)藥物不引起低血糖，宜于開(kāi)始吃第一口飯時(shí)嚼碎吞服；④住院患者口服藥一般由中心藥房擺藥，藥師擺藥時(shí)應(yīng)注意降糖藥的服藥時(shí)間，切不可簡(jiǎn)單地按一日3次模式，與一般藥物混放在一起服用，應(yīng)單獨(dú)包裝標(biāo)識(shí)清晰，并由護(hù)士向患者交待清楚服藥時(shí)間，確保按時(shí)晨用藥；⑤患者難免漏服藥物，藥師應(yīng)告訴患者，一旦發(fā)現(xiàn)漏服不必驚慌，下次正常服用即可，切不可隨意補(bǔ)藥，以免引發(fā)低血糖危險(xiǎn)。

3 胰島素注射劑使用中應(yīng)注意的問(wèn)題

患者在家中注射胰島素控制血糖已廣泛使用，但患者未必都能正確掌握胰島素的注射技術(shù)、注射部位，從而影響胰島素發(fā)揮最佳的療效。①注射部位要輪換，胰島素本身是一種生長(zhǎng)因子，反復(fù)在同一部位注射會(huì)導(dǎo)致該部位皮下脂肪層增生而產(chǎn)生硬結(jié)和脂肪肉瘤，導(dǎo)致吸收率降低，所以應(yīng)提醒患者，要經(jīng)常進(jìn)行部位輪換，但由于各部位吸收胰島素的速度和吸收率不同，不能將每天注射的區(qū)域和時(shí)間混淆，如醫(yī)生推薦每天早晨注射部位是腹部，那患者就應(yīng)該一直選擇早晨注射，可以早晨進(jìn)行腹部注射，中午手臂晚上臀部，以達(dá)到輪換的目的?；颊呖梢栽诟共俊⑹直?、大腿、臀部幾個(gè)部位輪流注射，注射時(shí)可以采取左邊一周右邊一周的方法，也可以采取左邊一天右邊一天的方法；在同一注射部位內(nèi)的輪換，要求每次注射時(shí)離上次的注射點(diǎn)移開(kāi)1手指的寬度。一旦發(fā)現(xiàn)注射部位有疼痛、凹陷、硬結(jié)的現(xiàn)象出現(xiàn)，就要停止在該部位注射，直到癥狀消失；②注射應(yīng)有技巧，諾和筆作為胰島素的一種先進(jìn)方便的注射裝置在臨床廣為應(yīng)用，使用前將諾和筆在兩手掌中平行滾動(dòng)，然后上下輕搖幾次，讓筆芯所含藥液均勻，再注射。注射結(jié)束后不要立即拔針，諾和筆應(yīng)保留6s以上，而使用普通注射器則需用棉球按壓6s以上，這樣可以保證劑量的準(zhǔn)確。為保證胰島素注射至皮下，如果使用8mm的針頭，就必須捏皮，且不能過(guò)早地松開(kāi)皮褶。注射時(shí)不捏皮可能造成肌肉注射的風(fēng)險(xiǎn)。注射時(shí)需45°角快速進(jìn)針，緩慢注射藥物，然后拔出針頭，而如果患者使用的是5mm的針頭，則應(yīng)該垂直進(jìn)針，也不用進(jìn)行捏皮；③保存不必冷藏，使用胰島素患者有時(shí)為追求低溫冷藏，造成許多不必要的麻煩。大批量的胰島素應(yīng)儲(chǔ)藏在攝氏2℃～8℃環(huán)境中，但對(duì)一般使用中胰島素制劑不主張冷藏保存，只要室溫（避高溫）存放即可。藥師應(yīng)科學(xué)地向患者講解貯存方法和道理，以解患者憂慮：胰島素制劑雖然說(shuō)明書(shū)上要求低溫貯存，這是按貯存2年標(biāo)準(zhǔn)對(duì)溫度的要求。開(kāi)啟后正常使用的胰島素制劑一般30d內(nèi)均可用完，此期間內(nèi)室溫下可保持穩(wěn)定，且頻繁放入冰箱反而不利胰島素的穩(wěn)定，如放在冰箱近內(nèi)壁位置，還易引起冰凍而致胰島素結(jié)構(gòu)變性；外出旅行中攜帶胰島素制劑以適當(dāng)包裝后隨身攜帶為好，因放入行李中有被暴曬、冰凍的可能。

4 藥物對(duì)血糖監(jiān)測(cè)的影響問(wèn)題

準(zhǔn)確的血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病患者良好治療的保證，但不少患者合并用藥后或?qū)颊叩难钱a(chǎn)生影響，或?qū)ρ堑臏y(cè)量產(chǎn)生干擾。藥學(xué)人員應(yīng)對(duì)此有所了解，及時(shí)向患者事前告之，一旦發(fā)生血糖異常，應(yīng)及時(shí)排查原因，正確應(yīng)對(duì)，避免驚慌。

4.1 藥物對(duì)人體血糖的影響

如引起血糖異常的抗菌藥物中，頻率最高的是加替沙星，左氧氟沙星次之，且引起血糖升高、降低均有發(fā)生，提示在使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，重視藥物引起血糖異常的現(xiàn)象，加強(qiáng)對(duì)患者用藥期間的血糖監(jiān)測(cè)，以減少藥源性血糖異常，確保用藥安全。有報(bào)道，非洛地平緩釋片可致胰島素抵抗，導(dǎo)致血糖升高；應(yīng)用辛伐他汀治療結(jié)果顯示，空腹和餐后2h血糖明顯低于對(duì)照組，機(jī)制不清楚；另有報(bào)道，解熱鎮(zhèn)痛、β受體阻斷劑、咪唑類(lèi)抗真菌藥可能使血糖降低；抗癲癇藥、抗結(jié)核藥、激素類(lèi)藥能夠使血糖升高。

4.2 藥物對(duì)血糖監(jiān)測(cè)的干擾

目前便攜式血糖監(jiān)測(cè)儀采用的是葡萄糖氧化酶過(guò)氧化物酶（GOD）法測(cè)定血糖，此種方法易受還原性藥物干擾。干擾程度視其藥物濃度而定。如有報(bào)道，維生素C（Vc）、還原型谷胱甘肽（GSH）對(duì)葡萄糖氧化酶過(guò)氧化物酶（GOD）法測(cè)定血糖會(huì)造成假性低血糖。Vc作為治療心血管疾病藥物在臨床經(jīng)常使用，其影響血糖測(cè)定也屢有報(bào)道。GSH是人體內(nèi)重要的生物活性分子，在維持組織細(xì)胞的生命活動(dòng)、抗損傷及各器官代謝調(diào)節(jié)中起著重要的作用，也時(shí)常被較大劑量使用。另有報(bào)道，一患者用硫普羅寧、蟾酥 （針劑）、水溶性維生素、呋塞米、10%葡萄糖、50%葡萄糖等治療。上述藥品治療1天于第2天早上6：00抽血進(jìn)行肝腎功能和血常規(guī)檢查，己糖激酶法檢測(cè)血清葡萄糖。血糖結(jié)果重復(fù)檢測(cè)3次均為零，與臨床聯(lián)系患者無(wú)低血糖癥狀，懷疑是否藥物干擾。因此在測(cè)定結(jié)果與臨床癥狀不符的情況下，應(yīng)盡可能采用不同的方法測(cè)定，或停用可能的干擾性藥物一定時(shí)間后再測(cè)，以排除干擾。

以上所述幾個(gè)問(wèn)題，并不涉及深?yuàn)W的藥學(xué)、治療學(xué)理論，但都是患者安全治療所必須的。在日常藥學(xué)工作中有很多藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容，這就要求我們藥學(xué)人員與時(shí)俱進(jìn)，踏實(shí)工作，積極參與，以推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)工作的開(kāi)展。

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