肺栓塞的治療進展——血管內(nèi)介入治療

劉漢書(綜述)，張紅雨(審校)

(天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院心內(nèi)科，天津301800)

肺動脈血栓栓塞癥(肺栓塞)是指內(nèi)源或外源性栓子堵塞肺動脈主干或分支所引起的循環(huán)障礙臨床和病理綜合征，栓子包括血栓、脂肪、羊水、空氣等，但多與盆腔、下肢深靜脈血栓形成有關(guān)，可見于多種原因引起的制動、骨折、手術(shù)后、外傷。深靜脈血栓形成隱匿，肺通氣灌注掃描可證實約40%合并無癥狀的肺栓塞，而多中心研究發(fā)現(xiàn)50%～70%的深靜脈血栓形成，診斷檢查還包括下肢靜脈造影、血管超聲、肺動脈造影［1，2］。Russo 等［3］在對 1995～ 2004 年的相關(guān)文獻作系統(tǒng)評價后認為多排螺旋CT診斷肺栓塞的靈敏度和特異度分別為87%～94%和94%～100%，成為診斷肺栓塞的另一金標準。血栓的大小、形狀數(shù)量及流入肺動脈的速度不同，臨床表現(xiàn)多樣。由于缺乏特異的癥狀體征，其誤診率、漏診率、病死率較高，美國每年有新發(fā)肺栓塞者65萬～73萬人，其病死率僅次于腫瘤和心肌梗死［4］。國內(nèi)資料證實，肺段以上肺栓塞占心血管病的11%，肺栓塞占肺血管病的第一位，是第三位常見的心血管病［5］。

1 肺栓塞傳統(tǒng)治療

肺栓塞的傳統(tǒng)治療包括溶栓、抗凝、改善通氣、降低肺動脈壓及對癥支持治療。臨床上一旦懷疑存在肺栓塞，需要靜脈應(yīng)用肝素，華法林通常與肝素同時使用或肝素使用不久再應(yīng)用華法林。治療持續(xù)時間應(yīng)根據(jù)復(fù)發(fā)的可能性而定。溶栓治療只用于存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的大面積肺栓塞，有右心功能不全的肺栓塞也可應(yīng)用［6，7］。但溶栓血管不能即刻再通且不能預(yù)測是否成功，禁忌證和并發(fā)癥限制了溶栓的應(yīng)用，出現(xiàn)循環(huán)障礙或再發(fā)肺栓塞是造成死亡的主要原因。外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大、風險大、選擇性強。

2 肺栓塞介入治療

肺栓塞的介入治療是使急性肺栓塞患者迅速改善循環(huán)障礙的有效治療方法［8］。隨著介入器材和技術(shù)的發(fā)展，不同類型的導(dǎo)管應(yīng)運而生，使介入治療肺栓塞，特別是對術(shù)后發(fā)生的重癥肺栓塞臨床難以實施溶栓和抗凝治療時，介入治療已成為首選方法。其安全性、有效性及減少并發(fā)癥方面呈現(xiàn)出廣闊的應(yīng)用前景。導(dǎo)管介入治療的適應(yīng)證:①急性大面積肺栓塞者;②血流動力學(xué)不穩(wěn)者;③溶栓療法失敗或禁忌者;④經(jīng)皮心肺支持禁忌或不能實施者;⑤開胸禁忌者或伴有極易脫落的下腔靜脈血栓者。還要有訓(xùn)練有素的導(dǎo)管實施隊伍，特別是對心源性休克或右心功能不全的患者介入治療應(yīng)為首選。肺栓塞的介入治療主要包括導(dǎo)管局部溶栓術(shù)(導(dǎo)管內(nèi)溶栓)、導(dǎo)管血栓吸取術(shù)、導(dǎo)絲導(dǎo)管碎栓術(shù)、局部機械消散術(shù)、球囊擴張碎栓術(shù)、球囊血管成型術(shù)及支架置入術(shù)、導(dǎo)管碎栓和局部溶栓的聯(lián)合應(yīng)用、腔靜脈濾器置入術(shù)。

2．1 導(dǎo)管局部溶栓術(shù) 肺動脈內(nèi)局部用藥特別是小劑量時可減少出血并發(fā)癥，導(dǎo)管局部溶栓術(shù)是通過肺動脈造影確定堵塞的肺動脈部位，然后導(dǎo)管尖端置于血栓處，將尿激酶、鏈激酶或重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑直接注入血栓處，新鮮血栓在足量的溶栓劑作用下大約在30 min內(nèi)溶解［8］。也有報道療程較長的長血栓導(dǎo)管溶栓后，也能達到血管再通［9］。但局部治療的不利方面是需要通過肺動脈導(dǎo)管有創(chuàng)操作，不如外周靜脈給藥方法簡單。

2．2 導(dǎo)絲導(dǎo)管碎栓術(shù) 導(dǎo)管導(dǎo)絲碎栓是將堵塞肺動脈內(nèi)的血栓破碎，使肺動脈再通。血栓破碎的小血栓游離到肺末梢，肺是血栓自身溶解能力較強的臟器，如果能夠保留主肺動脈或肺動脈干的血液，末梢小血栓可自溶，使血管再通。導(dǎo)絲首選泥鰍導(dǎo)絲，前端角度小，柔軟且支撐強度大，便于旋轉(zhuǎn)、進退和深入到肺段動脈以下水平，且省時快捷、經(jīng)濟，適用于不同直徑的肺動脈。血栓破碎時，不僅限于導(dǎo)絲，造影導(dǎo)管也可同時使用。Uflacker等［10］報道可用旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管進行碎栓，是由5F豬尾導(dǎo)管和可彎曲的6F鞘管組成，通過旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管的機械運動打碎血栓，但限于主肺動脈干等粗大的血管。Kucher［11］進行了一組體外實驗，包括4種裝置:豬尾導(dǎo)管、Clot Puster、Hycholyser導(dǎo)管以及改良的Hydrolyser導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)在肺栓塞的治療中這4種裝置均有效。豬尾導(dǎo)管雖然較簡便，但同其他三種裝置比較相對費時，粉碎栓子的效果弱，且Miller積分下降也較少，認為在以上4種裝置中Hydrolyser是最有希望的。“Clot Huster”Amplate取栓裝置為8F導(dǎo)管，導(dǎo)管前端裝有轉(zhuǎn)速15 000 r/min的葉輪，空氣滑輪機驅(qū)動，可將血栓粉碎成微粒。

2．3 導(dǎo)管血栓吸栓術(shù) 用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成型，同時還可進行局部小劑量溶栓，適應(yīng)證為肺動脈主干或主要分支大面積栓塞并存在溶栓和抗凝治療禁忌。經(jīng)溶栓或積極內(nèi)科治療無效，缺乏手術(shù)條件。肺動脈造影完成后，用8F的右冠狀動脈導(dǎo)管置于肺動脈內(nèi)的血栓部位，用10 mL注射器負壓抽吸，吸住血栓后取出導(dǎo)管，然后從導(dǎo)管推出血栓，反復(fù)數(shù)十次才能完成。此方法特點是使用普通導(dǎo)管，方法簡單，易于普及，不足之處是所需時間長，歐美國家使用的專用血栓抽吸裝置，在導(dǎo)管前端產(chǎn)生極強的渦流效應(yīng)，粉碎并將血栓帶回管內(nèi)，此方法可快速吸除血栓，但同時可吸出較多的血液。

2．4 球囊擴張粉碎及血管成型術(shù) 此方法一般用于急性或亞急性肺栓塞，血栓位于肺動脈段水平，當導(dǎo)絲碎栓困難時，選用與肺動脈直徑相應(yīng)的外周球囊導(dǎo)管。經(jīng)球囊加壓后的擠壓作用使血栓碎解，易于吸栓或溶栓，導(dǎo)管導(dǎo)絲碎栓及球囊擴張碎栓后也可使用少量溶栓藥物直接導(dǎo)管注入患側(cè)肺動脈，使小血栓加快溶解。合并肺動脈狹窄者，球囊擴張血管成型術(shù)可使管腔擴大，單純球囊擴張血管成型術(shù)難以維持血管的有效管徑時多須行支架置入術(shù)。

2．5 局部機械消散術(shù) 局部血栓消散裝是一種機械性血栓切除裝置，利用高壓氣體再循環(huán)式裝置使嵌于導(dǎo)管頭端的刀片轉(zhuǎn)速達100 000 r/min，刀片高速旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的負壓可將距導(dǎo)管頭1．5 cm之內(nèi)的血栓吸入并將血栓塊碎解成10 μm的微粒。此種粒徑的血栓微?？身樌ㄟ^微循環(huán)，應(yīng)用局部血栓消散裝置進行肺動脈血栓切除術(shù)適用于致命性急性肺栓塞者、循環(huán)低血壓者，不伴低血壓的急性右心擴張者，有溶栓禁忌證者，該方法最適用于中心型栓子，對新鮮血栓療效較好。Oasis導(dǎo)管系統(tǒng)利用頭端產(chǎn)生的高速渦流擊碎血栓并利用渦流產(chǎn)生的負壓吸出碎解的血栓。

2．6 導(dǎo)管碎栓、局部溶栓、吸栓聯(lián)合應(yīng)用 Uflacker等［10］報道用旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管破碎巨大血栓的同時給予局部溶栓劑，48 h后肺動脈平均壓明顯下降，有效率為60%，病死率為20%。此外，還有一些介入治療方法，如電解取栓術(shù)、負壓吸引取栓術(shù)等，急性肺栓塞介入治療安全性高、難度不大，是一種有效方法，有廣闊的應(yīng)用前景，但仍待進一步完善。特別是碎栓、吸栓的導(dǎo)管裝置有待改進創(chuàng)新。

2．7 腔靜脈濾器置入術(shù) 為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動脈，可于下腔靜脈安置濾器，可防止反復(fù)發(fā)生肺栓塞，有利于溶栓或抗凝治療以及下肢血管手術(shù)［12］。安置腔靜脈濾器適用于［13］:①下肢近端靜脈內(nèi)血栓，而抗凝治療禁忌或有出血并發(fā)癥，經(jīng)充分抗凝仍再發(fā)靜脈血栓反復(fù)發(fā)生肺栓塞。②伴血流動力學(xué)變化的大面積肺栓塞，下肢近端深靜脈大塊血栓溶栓治療前或介入治療前，伴有肺動脈高壓的慢性反復(fù)性肺栓塞。③行肺動脈血栓切除術(shù)或肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)前，高危患者骨科手術(shù)前。腔靜脈濾器分臨時性和永久性兩種，臨時性濾器主要用于:血栓切除術(shù)后;髂部外科手術(shù)前，尤其是髂骨骨折伴深靜脈血栓形成者;大的外科手術(shù)前，估計需長期臥床的患者，尤其是老年患者;腫瘤患者，接受抗凝治療可能有高發(fā)生率的出血并發(fā)癥。腔靜脈濾器的種類較多，根據(jù)造影結(jié)果和患者的具體情況選用。對于上肢深靜脈血栓形成者還可先用上腔靜脈濾器。濾器只是一種預(yù)防性機械濾過器，能截住血栓，對已形成的血栓沒有治療作用，所以放量后如沒有禁忌證，應(yīng)積極抗凝溶栓治療［14］，可糾正高凝狀態(tài)，減輕血栓癥狀，預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，置入后應(yīng)長期服華法林，使國際標準化比值在2．0～3．0。

濾器置放后能有效預(yù)防血栓，但應(yīng)注意并發(fā)癥，如濾器錯位、移位、傾斜、折斷，血栓形成血栓脫落，腔靜脈穿孔，如操作或選擇不當會增加并發(fā)癥機會。濾器置放首先要選擇合理的置入路徑，單側(cè)下肢深靜脈血栓形成選擇健側(cè);雙側(cè)和單側(cè)下肢靜脈血栓形成者，如果下腔靜脈內(nèi)有血栓，則選擇右頸靜脈置入路徑;當行股靜脈徑路放置濾器裝置時，先行穿剌側(cè)髂靜脈造影，若發(fā)現(xiàn)髂靜脈血栓延續(xù)到下腔靜脈，則選右頸靜脈途徑，以防操作中血栓脫落。其次，濾器量入前，須行下腔靜脈和腎靜脈造影，測量下腔靜脈直徑，并標記雙側(cè)腎靜脈開口與髂靜脈分叉位置，做好標記，明確下腔靜脈有無血栓變異，以防放置過程中血栓脫落及防上下腔靜脈直徑過寬或血管變異、彎曲導(dǎo)致濾器移位。最后，準確將濾器放量在腎靜脈和與髂靜脈分叉之間的下腔靜脈內(nèi)，否則可出現(xiàn)腎靜脈血栓，一般主張置于腎靜脈下約2 cm處，放置在腎靜脈下1～1．5 cm 處為宜［15］。

正確選擇濾器種類十分必要，濾器過小可移位，角度張開過大攔截栓子效率過低，如過大可增加下腔靜脈張力，增加靜脈壁穿孔機會，且張開不完全攔截栓子效率增加的同時，易致濾器血栓形成，下腔靜脈阻塞概率增加［16］。Vena Tech和Trap Ease濾器為直柱形的支撐固定結(jié)構(gòu)，無論是頸靜脈、腹靜脈都不易偏斜，而爪固定結(jié)構(gòu)經(jīng)腹靜脈放量易偏斜［17，18］。濾器置入的并發(fā)癥在濾器放量術(shù)中即可見到，如濾器捕獲血栓塊狀物［19］，或在置放濾器幾小時內(nèi)取出濾器時發(fā)現(xiàn)濾器局部有血栓形成，且血栓不易被影像檢查發(fā)現(xiàn)［14］。濾器本身的血栓脫落后也可能造成肺栓塞，濾器血栓應(yīng)該是濾器放置后的最重要的并發(fā)癥，所以對于生存較長的患者，由于永久性濾器可能存在遠期并發(fā)癥，更適合放置可回收濾器，其置入路徑，視病情需要而定［20，21］。臨時濾器具有量入和取出方便，能夠捕獲血栓和血栓性物質(zhì)并予清除，無后遺癥、費用低等優(yōu)點，在選擇時可優(yōu)先考慮使用［22］。臨時濾器在取出前，應(yīng)作下肢靜脈和下腔靜脈造影復(fù)查，如發(fā)現(xiàn)有大血栓，則應(yīng)從肘前靜脈和頸內(nèi)靜脈置入永久性下腔靜脈濾器［23］，同時取出臨時性、可回收濾器。當回收前發(fā)現(xiàn)已攔截血栓或發(fā)生濾器血栓，要及時處理，行溶栓或取栓，避免回收過程中血栓脫落引起肺栓塞，隨著下腔靜脈濾器技術(shù)的不斷改進，其臨床應(yīng)用逐漸增多，雖操作簡單，近期療效明顯，可預(yù)防肺栓塞，但長期的放置的結(jié)果并不明確［24，25］，且濾器血栓形成后與復(fù)發(fā)的肺栓塞有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計，置入濾器可使由下肢深靜脈血栓脫落造成的肺栓塞發(fā)生率由60%～70%下降至0．9%～ 5%［26，27］。

3 結(jié)語

隨著介入器材的不斷改進及介入操縱技術(shù)水平的不斷提高，介入治療已成為肺栓塞的首選治療方法，急癥導(dǎo)管溶栓、碎栓、吸栓可極大降低肺栓塞患者的病死率，改善患者的愈后。同時，下腔靜脈濾器置入后可同時進行取栓、碎栓、溶栓、外科手術(shù)等治療，大大降低了手術(shù)的風險及肺栓塞的發(fā)生率，臨時濾器及可回收濾器在預(yù)防肺栓塞中發(fā)揮著重要作用，具有廣闊的發(fā)展前景。

［1］ 鄒昕，張翠麗，富路．肺栓塞的診斷方法［J］．中國急救醫(yī)學(xué)，2007，27(2):157-160．

［2］ 李文濤，王建華．肺拴塞的影像診斷和介入治療［J］．復(fù)旦學(xué)報，2003，30(4):407-408．

［3］ Russo V，Piva T，Lovato L，et al．Multidetector CT:a new gold standard in the diagnosis of pulmonary embolism state of the art and diagnostic algorithms［J］．Radiol Med，2005，109(1/2):49-61．

［4］ 張維君，馬函英，趙迎新，等．肺血拴栓塞的誤診分析［J］．中華心血管病雜志，2003，31(12):945-946．

［5］ 劉宇，顧雪梅，周榮斌．肺栓塞18例急診臨床特征分析［J］．中國急救醫(yī)學(xué)，2008，28(8):748-751．

［6］ 莫建文，黃河，張春強，等．創(chuàng)傷性深靜脈血栓形成中補體相關(guān)基因表達變化的實驗研究［J］．中國急救醫(yī)學(xué)，2008，28(3):244-245．

［7］ 劉海濤，何敬堂，張景，等．纖溶酶聯(lián)合抗凝治療急性大面積肺血栓栓塞癥的有效性及安全性研究［J］．中國急救醫(yī)學(xué)，2008，28(1):28-30．

［8］ 王樂民，魏林．急性肺拴塞的介入治療［J］．中國介入心臟病學(xué)雜志，2004，12(1):56-57．

［9］ 李守強．下肢深靜脈血栓所致的急性肺動脈栓塞雙介入治療［J］．泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，32(2):110-112．

［10］ Uflacker R，Schonholc C．Percutaneous interventions for pulmonary embolism［J］．J Cardiovasc Surg(Torino)，2008，49(1):3-18．

［11］ Kucher N．Catheter embolectomy for acute pulmonary embolism［J］．Chest，2007，132(2):657-663．

［12］ 韓冰，張磊，張宏光，等．下腔靜脈濾器植入、溶拴、手術(shù)治療下肢深靜脈血拴形成［J］．中國普通外科雜志，2004，13(1):6-8．

［13］ 楊嬡華，王辰．急性肺血拴栓塞癥的診斷現(xiàn)狀及治療策略［J］．診斷學(xué)理論與實踐，2011，10(2):97-100．

［14］ 孟慶建，馬磊，郭叔毅，等．下腔靜脈濾器置入及介入溶拴治療下肢靜脈血栓［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2005，3(3):213-215．

［15］ 楊牟，孫林，張居文，等．下腔靜脈濾器置放術(shù)防治DVT患者肺拴塞20 例［J］．中國醫(yī)刊，2003，38(4):46-47．

［16］ 程志遠，彭曉新，張雁偉，等．下腔靜脈濾器預(yù)防肺拴塞及其并發(fā)癥［J］．中國介入影像與治療學(xué)，2007，4(1):19-22．

［17］ Stavropoulos SW，Chrk T，Jacobs D，et al．Placement of a vena cava filter with an antecubital approach［J］．Acad radiol，2002，9(4):478-481．

［18］ Schutzer R，Ascher E，Hingorani A，et al．Preliminary results of the new 6F Trap Ease inferior vena cava filter［J］．Ann Vasc Surq，2003，17(1):103-106．

［19］ Cheung MC，Asch MR，Gandhi S，et al．Temporary inferior vena caval filter use in pregnancy［J］．J Thromb Haemost，2005，3(5):1096-1097．

［20］ Yamagami T，Kato T，Tida S，et al．Retrievable vena cava filter placement during treatment for deep venousthrombosis［J］．Br J Radiol，2003，76(910):712-718．

［21］ Lam RC，Bush RL，Lin PH，et al．Early technical and clinical results with retrievable inferior vena caval filters［J］．Vascular，2004，12(4):233-237．

［22］ 潘春燕，于學(xué)林，孫興旺．下腔靜脈濾器預(yù)防肺栓塞的臨床應(yīng)用［J］．中國社區(qū)醫(yī)師，2010，34(12):44-45．

［23］ 董勇，劉勤發(fā)．經(jīng)靜脈下腔靜脈濾器置入術(shù)預(yù)防肺血拴栓塞癥［J］．中國動脈硬化雜志，2003，11(2):165-166．

［24］ Hoekstra A，Hoogeveen Y，Elstrodt JM，et al．Vena cava filter behavior and endovascular response:an experimental in vivo study［J］．Cardiovasc Intervent Radiol，2003，26(3):222-226．

［25］ Hoekstra A，Eistrodt JM，Nikkels PG，et al．Vessel wall reaction after vena cava filter placement［J］．Crdilcasc Intervent Radiol，2002，25(1):53-56．

［26］ 周玉斌，徐克，馮博，等．非急性期髂股靜脈血拴形成介入治療的價值［J］．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2003，19(4):458-459．

［27］ 徐克，周玉斌．國產(chǎn)ZQL型可回收式腔靜脈濾器的初步臨床應(yīng)用與觀察［J］．中華放射學(xué)雜志，2003，3(37):228-231．