椎間盤(pán)鏡術(shù)的研究進(jìn)展

歐裕福(綜述)，李榮祝，韋建勛(審校)

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科，南寧530021)

微創(chuàng)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)新方向，目前在顯微內(nèi)鏡下的脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)已經(jīng)逐步在腰椎、胸椎以及頸椎手術(shù)中得到了應(yīng)用和開(kāi)展，1996年問(wèn)世的椎間盤(pán)鏡術(shù)(microendoscopic dicectomy，MED)是治療椎間盤(pán)突出癥的一次重大突破，1999年后各家醫(yī)院紛紛進(jìn)行臨床研究與運(yùn)用，并不斷得到提高，現(xiàn)對(duì)該技術(shù)的研究進(jìn)展綜述如下。

1 MED的歷史發(fā)展、臨床運(yùn)用以及與其優(yōu)越性

1975年日本Hijikata［1］首先介紹經(jīng)皮穿刺髓核摘除手術(shù)，開(kāi)辟了腰椎間盤(pán)切除的新途徑，1995年Smith等［2］最早介紹了MED，即在內(nèi)鏡監(jiān)視下后椎板間隙途徑行腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)，1996年美國(guó)SOFAMOR DANK公司推出第一代MED系統(tǒng)，1998年DeAnton等［3］報(bào)告MED技術(shù)成功運(yùn)用于臨床，1999年SOFAMOR DANK公司又推出了第二代MED系統(tǒng)，從此MED技術(shù)逐漸在臨床得到開(kāi)展。

MED術(shù)實(shí)質(zhì)是傳統(tǒng)后路椎板間隙開(kāi)窗技術(shù)的微創(chuàng)化和內(nèi)鏡化，其過(guò)程為:硬外麻后患者俯臥于弓形架上，常規(guī)消毒、鋪巾，取旁正中1．0～1．5 cm 穿刺定位，C臂X線(xiàn)機(jī)確認(rèn)間隙后縱行切開(kāi)皮膚1．6～2 cm，切開(kāi)腰背筋膜、分離椎旁肌并電凝止血，沿定位針由小至大順序插入擴(kuò)張管抵達(dá)椎板，拔出定位針插入通道管，取出擴(kuò)張管，氣動(dòng)臂或手動(dòng)臂連接通道管，將內(nèi)鏡系統(tǒng)插入通道管，調(diào)節(jié)焦距至術(shù)野清晰，辨別上下方位，用髓核鉗咬除椎板上和椎板間軟組織，雙極電凝止血，用椎板咬骨鉗咬除椎板緣和部分關(guān)節(jié)突，用彎形刮匙打開(kāi)黃韌帶，顯露出硬膜和神經(jīng)根，牽開(kāi)、保護(hù)硬脊膜和神經(jīng)根，顯露出突出椎間盤(pán)，切開(kāi)纖維環(huán)，用髓核鉗摘除髓核，神經(jīng)根有粘連予以松解，沿神經(jīng)根探查根管，如根管狹窄即咬除側(cè)隱窩增生的黃韌帶及骨質(zhì)，直至神經(jīng)根卡壓解除，達(dá)到徹底減壓的效果。1999 年 Fontanella［4］報(bào) 道MED手術(shù)優(yōu)良率達(dá)97%，1999 年國(guó)內(nèi)鎮(zhèn)萬(wàn)新等［5］首先報(bào)道應(yīng)用MED治療腰椎間盤(pán)突出癥取得成功，手術(shù)優(yōu)良率達(dá)93．8%;2006年 Wu等［6］對(duì)873例 MED術(shù)式與358例標(biāo)準(zhǔn)后路開(kāi)窗術(shù)的病例進(jìn)行對(duì)比研究認(rèn)為，MED療效與標(biāo)準(zhǔn)后路開(kāi)窗術(shù)相同，但MED在平均住院日、出血、創(chuàng)傷方面及恢復(fù)正常工作及生活時(shí)間方面明顯優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)后路開(kāi)窗術(shù)。開(kāi)放手術(shù)切口大，廣泛剝離骶棘肌，使椎旁肌肉及軟組織受到巨大破壞，術(shù)后恢復(fù)緩慢，并長(zhǎng)期遺留下腰痛，而MED手術(shù)因其創(chuàng)傷小、操作時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，與之相比有著更多的優(yōu)越性。對(duì)于特殊人群，如青少年椎間盤(pán)突出患者由于發(fā)病較早，椎間盤(pán)手術(shù)后遠(yuǎn)期腰椎失穩(wěn)發(fā)生率增高，MED由于具有微創(chuàng)、組織創(chuàng)傷小，手術(shù)出血少，對(duì)脊椎穩(wěn)定性破壞輕微、效果確實(shí)和容易掌握等特點(diǎn)，為手術(shù)治療青少年腰椎間盤(pán)突出癥提供了一種理想的方法，文獻(xiàn)報(bào)道［7］MED治療青少年腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后優(yōu)良率近97%。

2 MED的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

MED早期設(shè)計(jì)主要應(yīng)用于治療單純腰椎間盤(pán)突出癥，適應(yīng)于單節(jié)段椎間盤(pán)突出偏向一側(cè)，無(wú)合并椎管狹窄的病例，特別適用于髓核內(nèi)游離型椎間盤(pán)突出癥的治療。其最佳適應(yīng)證是單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出，突出大小不超過(guò)椎管矢狀徑的50%，或無(wú)明顯移位的脫出，且既往無(wú)手術(shù)史的病例［8］。隨著應(yīng)用熟練及技巧的提高，很多臨床醫(yī)師在實(shí)踐中不斷擴(kuò)大MED適應(yīng)證范圍，使其可應(yīng)用于椎間盤(pán)突出癥合并黃韌帶肥厚、側(cè)隱窩狹窄、神經(jīng)根管狹窄等局限性椎管狹窄的治療、中央型腰椎間盤(pán)突出癥的治療、極外側(cè)型及椎管內(nèi)游離型腰椎間盤(pán)突出的治療。

2．1 應(yīng)用于治療腰椎間盤(pán)突出癥合并局限性椎管狹窄患者 我國(guó)腰椎間盤(pán)突出癥患者常因反復(fù)忍耐及過(guò)久保守治療，病程往往達(dá)數(shù)年甚至十?dāng)?shù)年之久，由于椎間盤(pán)的長(zhǎng)期病變，導(dǎo)致相應(yīng)腰椎節(jié)段小關(guān)節(jié)增生、內(nèi)聚，出現(xiàn)黃韌帶肥厚、側(cè)隱窩狹窄、神經(jīng)根管狹窄等局限性椎管狹窄現(xiàn)象。丘德贊等［9］報(bào)道了應(yīng)用MED治療38例椎間盤(pán)突出合并黃韌帶肥厚、側(cè)隱窩狹窄、神經(jīng)根管狹窄等局限性椎管狹窄的患者，優(yōu)良率達(dá)89．5%，并認(rèn)為骨性椎管處不是退變性椎管狹窄的主要因素，為保持脊柱的穩(wěn)定性和阻擋骶棘肌壓迫，咬椎板時(shí)應(yīng)保留至少0．8 cm的椎板骨橋，MED的微創(chuàng)特點(diǎn)正好符合這個(gè)要求。

2．2 應(yīng)用于治療中央型腰椎間盤(pán)突出癥 中央性腰椎間盤(pán)突出是指髓核組織從椎間盤(pán)后中央突出壓迫硬膜囊和神經(jīng)感根，引起神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損害的臨床癥狀和體征，其傳統(tǒng)手術(shù)方法以半椎板或全椎板切除經(jīng)硬膜外或經(jīng)硬膜摘除髓核組織，手術(shù)顯露范圍大，嚴(yán)重破壞脊柱后柱。謝凌寒等［10］報(bào)道MED技術(shù)治療中央性椎間盤(pán)突出，優(yōu)良率達(dá)94．7%，遠(yuǎn)期療效滿(mǎn)意。由此可見(jiàn)MED是治療后正中央型腰椎間盤(pán)突出癥的理想手術(shù)方式。

2．3 應(yīng)用于治療極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥 極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥是指椎間盤(pán)髓核組織突出至椎管的前側(cè)方，甚至進(jìn)入椎管側(cè)壁或神經(jīng)根管，按突出物突出位置又分為椎間孔突出型及椎間孔外突出型。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法包括經(jīng)關(guān)節(jié)突切除、經(jīng)關(guān)節(jié)突外側(cè)切除和經(jīng)脊柱旁正中入路切除3種途徑，但存在對(duì)脊柱骨性結(jié)構(gòu)破壞較大、影響脊柱穩(wěn)定性等缺點(diǎn)［11］。張發(fā)旻等［12］報(bào)道，MED 術(shù)與開(kāi)放手術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥的比較研究中，MED組優(yōu)良率達(dá)94．4%，高于傳統(tǒng)開(kāi)放式術(shù)組，MED是治療極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥的理想手術(shù)方法。

2．4 運(yùn)用于治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥 復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出患者因其正常椎旁肌組織及硬膜外瘢痕增生粘連，再次手術(shù)難度很大，因此，在很長(zhǎng)一段時(shí)間里腰椎間盤(pán)突出術(shù)后復(fù)發(fā)被認(rèn)為是MED手術(shù)的禁忌證，但隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展以及操作者的熟練度增加，現(xiàn)MED技術(shù)已很好進(jìn)行二次手術(shù)。Smith等［13］應(yīng)用MED技術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥，優(yōu)良率達(dá)81、3%，并指出MED鏡治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥與傳統(tǒng)開(kāi)放性性手術(shù)相比，療效相同，甚至優(yōu)于后者。

常規(guī)手術(shù)的禁忌證都是MED的禁忌證，MED禁忌證為:廣泛腰椎管狹窄;巨大的中央型突出;較大的后縱韌帶或間盤(pán)鈣化;較大的椎體后緣骨贅;嚴(yán)重的側(cè)隱窩狹窄;腰椎滑脫;腰椎不穩(wěn)定;椎管內(nèi)嚴(yán)重粘連者等。

3 MED的并發(fā)癥及對(duì)策

MED比較常見(jiàn)的并發(fā)癥有靜脈叢損傷、硬脊膜損傷、馬尾神經(jīng)損傷、神經(jīng)根損傷、椎間隙感染等，其發(fā)生率將隨術(shù)者熟練程度的增加而降低。最常見(jiàn)的并發(fā)癥及對(duì)策如下:①硬膜外靜脈叢及椎前血管損傷，術(shù)中一旦發(fā)生，止血非常關(guān)鍵，打開(kāi)黃韌帶時(shí)應(yīng)注意避免拉扯，按層次分離，輕柔牽開(kāi)神經(jīng)根及硬膜囊，發(fā)現(xiàn)血管可用雙電凝止血，或輕柔分離、牽開(kāi)明膠海綿等壓迫止血，如出血多不能操作或發(fā)現(xiàn)椎前血管損傷，則應(yīng)果斷改為切開(kāi)術(shù)。②神經(jīng)根損傷，神經(jīng)根損傷一旦發(fā)生后果嚴(yán)重，會(huì)給患者造成不可逆損害，術(shù)中應(yīng)遵守先顯露神經(jīng)根并保護(hù)后再切開(kāi)纖維環(huán)的原則，切忌盲目切開(kāi)纖維環(huán)，一旦發(fā)現(xiàn)馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根損傷，應(yīng)改為傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，進(jìn)行神經(jīng)吻合處理。③硬膜囊破裂，若硬膜囊粘連，分離時(shí)將硬膜撕破，術(shù)中可用明膠海綿壓迫止漏，說(shuō)明硬膜破口小，可繼續(xù)MED治療，術(shù)后患者取俯臥位或頭低足高位，數(shù)日即可;若術(shù)中腦脊液漏出較多而影響手術(shù)應(yīng)改為切開(kāi)術(shù)行硬膜修補(bǔ)。④腰椎間隙感染，應(yīng)重視無(wú)菌操作原則及圍術(shù)期抗生素預(yù)防感染，一旦發(fā)生椎間隙感染應(yīng)及時(shí)、足量使用抗生素，必要時(shí)行再次手術(shù)清除引流病灶。

4 MED鏡下行腰椎管減壓、椎間融合及椎弓根釘內(nèi)固定的探索

傳統(tǒng)的后路腰椎弓根釘內(nèi)固定、椎間融合技術(shù)需廣泛剝離筋膜、肌肉、韌帶及關(guān)節(jié)突，切除脊柱較多的后部結(jié)構(gòu)，如切除棘上、棘間韌帶、棘突等結(jié)構(gòu)可引起脊柱前屈力量減弱并引起遲發(fā)性脊柱不穩(wěn)，廣泛的椎板切除會(huì)導(dǎo)致術(shù)中出血過(guò)多及增加術(shù)后疼痛及肌肉失神經(jīng)支配及萎縮亦可使脊柱不穩(wěn)定，從而增加發(fā)生腰椎術(shù)后綜合征的發(fā)生率。Kim等［14］對(duì)行開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行椎弓根螺釘內(nèi)固定以及通過(guò)MED鏡下置椎弓根螺釘固定進(jìn)行比較，通過(guò)磁共振觀察發(fā)現(xiàn)開(kāi)放手術(shù)組椎旁肌明顯萎縮，而MED組椎旁肌術(shù)前、術(shù)后比較無(wú)顯著性差異。近年來(lái)在MED技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的X-Tube、B-Twin以及B-Tw等技術(shù)，將一些以往只有開(kāi)放手術(shù)才能完成的如椎體滑脫復(fù)位、椎弓根螺釘內(nèi)固定以及椎間融合等，能夠在MED鏡下以最小創(chuàng)傷完成。X-Tube技術(shù)是通過(guò)METRx X-Tube擴(kuò)張通道管從椎弓根到椎弓根的暴露，因此能完成如修補(bǔ)突出的椎間盤(pán)，對(duì)神經(jīng)根周?chē)M(jìn)行減壓，椎間盤(pán)髓核摘除、施行脊柱融合術(shù)、腰椎失穩(wěn)復(fù)位及椎弓根螺釘內(nèi)固定等。王洪偉等［15］報(bào)道采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療18例患者，傳統(tǒng)開(kāi)放椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療24例患者，術(shù)后6個(gè)月腰背部疼痛采用改良Maenab評(píng)估方法，微創(chuàng)組優(yōu)9例，良7例，可2例，優(yōu)良率88．9%;傳統(tǒng)組優(yōu)12例，良8例，可4例，優(yōu)良率83．3%，并指出附加傷椎內(nèi)固定的微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)手術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全可靠、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少，對(duì)傷椎畸形的矯正和內(nèi)固定效果與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)。王建等［16］報(bào)道20例腰椎退行病變患者通過(guò)METRx X-Tube擴(kuò)張通道管進(jìn)行腰椎管及神經(jīng)根管減壓、椎間植骨融合，并取出工作通道管經(jīng)C臂X線(xiàn)機(jī)定位、導(dǎo)針引導(dǎo)及透視下行單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定，術(shù)后平均隨訪(fǎng)21．6個(gè)月，優(yōu)良率85．0%，除1例出現(xiàn)1枚椎弓根螺釘斷裂外，其余19例X線(xiàn)片顯示椎弓根螺釘和椎間融合器無(wú)移位，椎間隙骨性融合，同時(shí)他認(rèn)為MED椎間盤(pán)鏡配置的工作通道管直且狹窄，難于置入傳統(tǒng)的椎間融合器，由MED工作通道管改進(jìn)而來(lái)的直徑2．6 cm的METRx及X-Tube工作通道管可提供合適的操作空間順利完成神經(jīng)減壓、椎間融合和椎弓根螺釘置入，內(nèi)鏡下治療腰椎退變性疾病臨床效果良好，手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后恢復(fù)和內(nèi)植物費(fèi)用方面優(yōu)于雙側(cè)手術(shù)，但對(duì)于腰椎滑脫者應(yīng)行雙側(cè)椎弓根內(nèi)固定，Sextant技術(shù)是采用后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定，輔以前路小切口椎間植骨融合，較之以往的前路腹腔鏡下椎間盤(pán)髓核摘除、椎間植骨融合更加方便有效。而B(niǎo)-Twin技術(shù)則是在MED鏡下通過(guò)特有的置入器將椎間融合器置入椎間隙，B-Twin融合器周?chē)g隙植入自體碎小骨顆粒，通過(guò)B-Twin系統(tǒng)逐漸膨脹椎間融合器，使椎間隙恢復(fù)合適的高度，此方法較常規(guī)椎間植骨更加安全，植骨效果穩(wěn)定。Xiao等［17］應(yīng)用B-Twin技術(shù)進(jìn)行椎間融合，術(shù)后椎間高度明顯恢復(fù)，并且其手術(shù)并發(fā)癥較常規(guī)椎間植骨明顯降低。

5 MED技術(shù)治療頸椎病及鏡下行椎間融合的研究進(jìn)展

傳統(tǒng)的頸前路手術(shù)治療脊髓型頸椎病已成熟，但傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)，切口大，對(duì)軟組織損傷大，對(duì)頸部的動(dòng)靜脈、氣管、食管、神經(jīng)等組織牽拉時(shí)間長(zhǎng)及牽拉力量大，術(shù)后的并發(fā)癥比較多;勁部微創(chuàng)手術(shù)的探索也較早進(jìn)行，但由于頸前部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，缺乏專(zhuān)用的內(nèi)鏡配套器械，內(nèi)鏡下治療頸椎病在應(yīng)用上受到一定的限制，隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，近年來(lái)內(nèi)鏡系統(tǒng)也開(kāi)始逐漸用于頸椎疾病的治療。MED系統(tǒng)治療頸椎病的原理與傳統(tǒng)頸前路開(kāi)放手術(shù)基本一致，即患者平臥位，將氣管向左側(cè)推開(kāi)，在右側(cè)氣管與頸動(dòng)脈鞘之問(wèn)，用手食指和中指隔皮推移皮下及深層組織至觸摸到椎體前方，在椎體間隙插入擴(kuò)張管針芯后C臂X線(xiàn)機(jī)透視定位，橫形切開(kāi)皮膚2 cm，用紋氏鉗沿定位針周邊輕輕鈍性分離皮下筋膜，逐層插入擴(kuò)張管，并安置內(nèi)鏡工作通道，拔出擴(kuò)張管及針芯，環(huán)鋸鉆取病椎間盤(pán)組織達(dá)椎體后緣，咬除椎體后緣增生骨贅，搔刮殘留、變性的后縱韌帶、椎間盤(pán)和上下椎體軟骨板，減壓充分后，鉆取、修整自體髂骨塊行椎間置骨融合。千石哲等［18］運(yùn)用MED技術(shù)經(jīng)頸前路進(jìn)行椎管及神經(jīng)根減壓和椎間植骨融合術(shù)治療14例脊髓型患者，術(shù)后攝X線(xiàn)片示植骨位置滿(mǎn)意，平均8．5個(gè)月的術(shù)后隨訪(fǎng)神經(jīng)功能按JOA標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)12例，良2例，差0例，并認(rèn)為目前臨床應(yīng)用的MED系統(tǒng)在頸前路手術(shù)中還存在很多不足，尤其是工作通道過(guò)長(zhǎng)，器械操作受限，在頸3以上節(jié)段因下頜的位置也影響了工作通道的置入?？祪善诘龋?9］等采用樞法模METRx椎間盤(pán)鏡行頸前路椎間盤(pán)切除減壓、植骨融合和鋼板內(nèi)固定術(shù)治療急性頸椎間盤(pán)突出癥19例，術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月均行頸椎X線(xiàn)片、CT復(fù)查，結(jié)果顯示減壓良好，骨塊無(wú)移位，骨性愈合良好，鋼板及螺釘位置良好，術(shù)后1年JOA評(píng)分0～17分，平均14．9分，改善率為76．4%，療效滿(mǎn)意，并認(rèn)為固定鋼板經(jīng)過(guò)切口直接放入，而不經(jīng)過(guò)椎問(wèn)盤(pán)鏡通道置入，因不受通道口徑的限制，給鋼板長(zhǎng)度的選擇提供了更大的空間。在現(xiàn)有的MED系統(tǒng)基礎(chǔ)上對(duì)器械進(jìn)行改良用于治療脊髓型頸椎病是可行的，這將是治療脊髓型頸椎病的新手段。

6MED技術(shù)展望

目前MED技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥已經(jīng)成熟并得到了推廣，但MED技術(shù)治療頸椎病行鏡下減壓、椎間融合、鈦板內(nèi)固定和MED鏡下行胸腰段的減壓、椎間融合、椎弓根釘內(nèi)固定等技術(shù)正處于探索及發(fā)展階段，相信隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、手術(shù)器械的改進(jìn)、內(nèi)鏡成像系統(tǒng)的發(fā)展、臨床醫(yī)師的不停探索，這些脊柱微創(chuàng)技術(shù)將不斷得到改進(jìn)，并成為一項(xiàng)成熟的微創(chuàng)技術(shù)推廣應(yīng)用。

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