連續(xù)性血液凈化在擠壓綜合征的應用

蘇用鵬(綜述)，廖清高(審校)

(汕頭市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東汕頭515031)

連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification，CBP)是在間歇性血液透析的基礎上發(fā)展起來的，包括所有連續(xù)性清除溶質，對腎臟功能起支持作用的各種血液凈化技術。該技術經(jīng)過30余年的臨床實踐和技術革新，其應用范圍從最早的急性腎衰竭(acute renal failure，ARF)，發(fā)展到了臨床各種危重癥的搶救，如擠壓綜合征(crush syndrome，CS)、膿毒血癥、多器官功能障礙綜合征等。而CS是身體肌肉豐富的部位遭受擠壓傷后出現(xiàn)的以肌紅蛋白尿、高血鉀、高血磷、酸中毒和氮質血癥等為特點的ARF 綜合征［1］，是一種可嚴重危及生命的全身性疾病，在血液凈化技術出現(xiàn)前本病的病死率高達80%～90%。發(fā)病率報道不一，在唐山大地震時，所有傷員中有2%～5%發(fā)生了CS［2］。1995年日本阪神大地震后最初15 d入院救治的2718例外傷者中有37例(1.4%)，1999年土耳其馬爾馬拉地震的330例外傷者中有110 例(33.3%)［3］，中國汶川地震住華西醫(yī)院的689例患者中有21例(3.1%)［4］?？偟膩碚f，只要出現(xiàn)大的自然災害，CS的發(fā)病率就會急劇升高，并成為威脅人民生命的主要疾病。

1 CBP對CS治療的機制

CS導致患者死亡的原因有:①即刻死亡原因。嚴重的頭部損傷、創(chuàng)傷性窒息、胸腔或腹腔臟器后續(xù)性損傷。②早期死亡原因。高鉀血癥、低血容量休克。③晚期死亡原因。腎衰竭、凝血障礙及出血、膿毒血癥［5］。CS是一種多機制參與的綜合征，其腎臟損傷機制涉及腎小管內(nèi)管型形成、肌紅蛋白對腎小管的直接毒性作用、腎血管痙攣作用、低血容量休克作用、缺血/再灌注損傷和細胞因子作用等［6］。而肌紅蛋白血癥是導致急性腎小管損傷、腎小管堵塞和ARF的主要原因。肌紅蛋白對腎臟有直接的毒性:在尿液酸性環(huán)境下(pH≤5.6)，肌紅蛋白分解為珠蛋白和亞鐵血紅素。細胞內(nèi)鐵是組織損傷的重要介質，因為它有催化氧自由基反應的能力，所以有毒性。衍生鐵在腎小管中催化自由基反應，該反應和脂質過氧化作用導致腎小管損傷。肌紅蛋白分解的產(chǎn)物亞鐵血紅素還是血管舒張因子一氧化氮的清除劑，可引起腎小管缺血性損傷。肌肉壞死使大量液體流到了第三腔室，使有效循環(huán)血量不足、血液重新分配等導致腎臟缺血。低血容量或脫水、酸性尿是肌紅蛋白尿導致急性腎損傷的誘因和加重因素。其次，橫紋肌溶解，引起機體細胞和免疫系統(tǒng)過度活化，從而產(chǎn)生一些可溶性炎性介質(細胞因子、趨化因子、補體活化成分、血小板活化因子等)，它們參與了急性腎損傷的病理過程。而CBP是一種可清除肌紅蛋白這一類大分子物質、清除組織水腫改善組織供氧、清除體內(nèi)的內(nèi)毒素和炎性介質改善中毒癥狀、清除代謝產(chǎn)物調節(jié)體內(nèi)水電解質與酸堿平衡的基礎性治療技術，該技術對預防和(或)治療多器官功能障礙綜合征、多器官功能衰竭的效果是肯定的［7］。因此，越來越多的學者和臨床醫(yī)師相信應用CBP治療CS是可行的，越來越多的研究也證明了CBP能有效降低CS的病死率。

2 CBP在CS治療中的優(yōu)勢

與間歇性血液透析和腹膜透析相比，CBP在治療CS患者方面有強大的優(yōu)勢:①對于CS患者，肌紅蛋白血癥是引起患者出現(xiàn)ARF的主要原因，因此，在過去即使改善了患者的血流動力學，患者依然出現(xiàn)ARF，而CBP能夠有效地清除肌紅蛋白，減少其對腎臟的損害，但是間歇性血液透析則不能。②CBP可以應用于血流動力學不穩(wěn)定的患者，例如低血壓和心動過速者［8］，從而擴大的血液凈化的應用范圍。而很多的CS患者由于擠壓傷，大量組織液滲出，開放傷口滲血、出血和滲液，創(chuàng)傷性應激等，常存在低血壓，甚至休克，血流動力學不穩(wěn)定的問題。在這點上CBP相對于間歇性血液透析和腹膜透析有著突出的優(yōu)勢。③CBP可以比間歇性血液透析更加精確地控制患者的液體進出量，使患者避免出現(xiàn)液體負荷的過多或者過少，并為CS患者提供更好的營養(yǎng)支持。④CBP可以為CS患者提供一個比較穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，包括水、電解質和酸堿的平衡，特別適用于出現(xiàn)高鉀血癥、氮質血癥、酸中毒的CS患者。⑤CS患者在擠壓傷早期即出現(xiàn)全身炎癥狀態(tài)［9］，CBP可以有效地清除患者體內(nèi)的炎性因子，從而減輕炎性因子對各器官的損傷，改善預后。⑥CBP為CS患者的手術提供條件。在嚴重CS患者中，反復多次的清創(chuàng)術、切開減壓術、胸腹腔手術，甚至開顱手術，都需要大量的輸血、血漿、蛋白、代血漿及補液，如果沒有CBP作保證，是沒有辦法做到的。

3 CBP對CS治療的時機

在既往的概念中，CBP應用于治療CS的主要機制是糾正肌紅蛋白血癥引起的ARF。但是，根據(jù)目前的理論和對CS認識的不斷加深，針對ARF或者腹膜透析行CBP治療的指標都不適合。在四川的大地震中，國際救災行動組/無疆界醫(yī)師組織在“重大災害后擠壓傷者處理指南”中提出五條ARF透析指征，其中前三條符合傳統(tǒng)的ARF透析指征，而其余兩條為:“腎功能的臨床癥狀:即使以上實驗指標沒有異?；驅嶒炇覚z查無法進行，任何腎衰竭相關的臨床癥狀或體征(如容量超負荷、持續(xù)惡心嘔吐、意識喪失)也是行血液透析的絕對指征;預防性透析，即使以上指征均無異常，在血鉀水平有迅速增高趨勢的患者中也應該考慮預防性透析”，說明CS患者的血液凈化時間已經(jīng)有所提前，但是這還不夠。Goubier等［10］研究橫紋肌溶解征早期，管型形成只是腎小球濾過率下降后的代償反饋，而不是由于管型造成小管腔梗阻導致腎小球濾過率降低，說明在CS患者早期已經(jīng)有腎功能的損傷，而高肌紅蛋白血癥又加劇了腎功能的損傷，這也是CS中后期發(fā)生ARF的主要原因。當CS患者臨床癥狀和實驗室結果表現(xiàn)出腎功能損傷時，腎臟功能已經(jīng)處于損傷的惡化期，此時腎小球已經(jīng)因肌紅蛋白的沉積，管型形成，從而使腎臟灌注量下降。付平等［11］提出“盡早介入”這一概念。王質剛［12］提出只要確認重度擠壓傷史，解壓后出現(xiàn)明顯的醬油色尿，可以不必等待肌紅蛋白、肌酸激酶和腎功能的化驗結果，即可開始血液凈化治療。但是，現(xiàn)在臨床上仍然沒有一個CS行CBP治療的量化指標，仍需不斷地深入研究，找出合理的上機指標。

4 CBP對CS治療的濾器、模式和劑量的選擇

CS患者出現(xiàn)ARF的主要原因是肌紅蛋白血癥，而肌紅蛋白的相對分子質量為17.8×103，目前臨床應用的高通量透析膜分子截留量均在(20～40)×103，完全有理由相信用高通量透析膜可以清除肌紅蛋白，降低血漿肌紅蛋白水平。Maduell等［13］對23例CS患者用低通量透析、高通量透析、聯(lián)機透析濾過對比研究肌紅蛋白清除率，結果發(fā)現(xiàn)低通量透析透析前肌紅蛋白為(239±162)μg/L，治療后肌紅蛋白幾乎不下降，而高通量透析肌紅蛋白的下降率為(24.5 ±6.0)%，聯(lián)機透析濾過下降(62.7 ±9.0)%。Ronco［14］研究認為，傳統(tǒng)的透析技術從循環(huán)中排除肌紅蛋白的能力是有限的。近年來，Naka等［15］提出超高流量透析膜(截留相對分子質量為100×103)行持續(xù)血液濾過，篩選系數(shù)達0.69～0.72，清除量為4.4～5.1 g/d，清除率為 30.5～39.2 mL/min，均大大超過普通量濾器，對于肌紅蛋白的排除優(yōu)于任何以前的報道。超高通量血液濾過治療48 h后血清肌紅蛋白濃度從 ＞100 000 μg/L 降至 16 542 μg/L，但國內(nèi)暫時沒有這種濾器上市。謝紅浪等［16］應用高通量濾器行CBP治療，雖然達不到超高通量血液濾過的清除效果，但也可以得到理想的效果。而且在CS患者中ARF的發(fā)病原因還包括可溶性炎性介質，自由氧化基等，而只有高通量的濾過膜才能把這些大分子物質清除。因此，在對CS行CBP治療時，應該選擇高通量或超高通量的濾過膜。

CS常用的CBP方法包括持續(xù)性動-靜脈血液濾過、持續(xù)性靜-靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)、持續(xù)性動-靜脈血液透析/濾過和持續(xù)性靜-靜脈血液透析/濾過等。我國現(xiàn)在用得較多的是CVVH模式，因為CVVH接高通量濾器時，其超濾量、置換液流量、清除量都較其他幾種模式大，而且以清除大中分子量物質為主，可以有效地連續(xù)清除CS患者血液中的肌紅蛋白和炎性因子，并且可以調節(jié)患者水電解質酸堿平衡，提供較穩(wěn)定的血流動力學等。董偉［17］的研究發(fā)現(xiàn)，CVVH對CS患者有顯著的療效。在設定置換量4 L/h和2 L/h的條件下，計算對肌紅蛋白的清除率分別為9.5 mL/min和 5.9 mL/min［16］。Ronco［14］的研究表明，CVVH模式下置換液劑量從常規(guī)劑量20 mL/(kg·h)增加到 35 mL/(kg·h)，ARF 患者的生存率可以從41%增加到57%，但是再增加劑量其生存率則沒有明顯升高。因此，對CS患者行CBP治療時建議治療量要比常規(guī)劑量高。

5 結語

對CS患者行血液透析治療后其病死率有所下降，而CBP應用于CS患者后，其病死率再一次有了明顯的下降，但是對于CS來說，現(xiàn)行的CBP治療仍存在不足之處，例如上機的時機、模式、上機持續(xù)時間仍沒有達到最優(yōu)化，濾器仍有進一步改進的余地等?，F(xiàn)在有學者和一些報道提出CS患者可以應用CVVH串聯(lián)血液灌流，這樣可以加大CS患者體內(nèi)炎性因子的清除，進一步減輕器官的損傷，也許可以進一步降低患者的病死率，改善預后。

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