腹外疝外科應(yīng)注意的幾個問題

付海軍

（佳木斯市長青醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154004）

腹外疝外科即是疝外科，體內(nèi)某個臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天的或后天形成的薄弱點缺損或孔隙進入另一部位即稱為疝。疝最多發(fā)生于腹部，腹部疝又以腹外疝多見，腹外疝是由腹腔內(nèi)的臟器或組織連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁薄弱點或孔隙，向體表突出所形成。腹內(nèi)疝是由臟器或組織進入腹腔作用內(nèi)的間隙囊內(nèi)而形成，如網(wǎng)膜孔疝。真性腹外疝的疝內(nèi)容物必須位于有腹膜壁層所組成的疝囊內(nèi)，借此可與內(nèi)臟脫出相鑒別。

1 腹外疝外科治療的發(fā)展

疝是人類的特有疾病。在人類由四肢爬行進化為直立行走后，這一過程的變化使人的腹股溝區(qū)所承受的壓力明顯增加了，加之人體本身解剖上所存在的先天不足及后天附加多種因素導(dǎo)致了腹股溝疝等諸多疝的產(chǎn)生。疝是普外科常見病和多發(fā)病，疝病中以腹股溝疝最為常見，據(jù)不完全統(tǒng)計，全球每年所進行的疝手術(shù)就超過2000萬例，目前，我國尚無完整的統(tǒng)計數(shù)字，如果按美國現(xiàn)有的發(fā)病率，最為保守的推算，我國腹外疝每年發(fā)病人數(shù)可能超過200萬之多，尤以男性為主，許多病人在工作和生活中忍受著各種各樣的不適和痛苦，少數(shù)疝患者還會發(fā)生嵌頓危及生命，社會和個人由此喪失了無數(shù)的勞動能力，也花費了諸多費用，因此，可以想象疝的治療不僅僅是繁重的醫(yī)療工作，同樣也是嚴重的社會問題。

人類對疝的認識最早可追溯至遙遠的上古時代，疝外科的發(fā)展凝結(jié)了外科發(fā)展各時期重要事件的精華，如外科解剖、無菌術(shù)、麻醉止痛、止血，生物材料和微創(chuàng)技術(shù)等。疝修補術(shù)作為最古老的手術(shù)之一也經(jīng)歷了漫長的演變過程，傳統(tǒng)開放式腹股溝疝修補術(shù)幾經(jīng)變遷，彰顯出疝外科的蓬勃生機，其中意大利著名外科學(xué)家Eduardo Bassini（1844－1924年）創(chuàng)立的Bassini修補術(shù)和加拿大著名疝外科專家Shouldice創(chuàng)立的Shouldill修補術(shù)，為疝外科的發(fā)展作出了巨大的貢獻，到目前為止仍在世界各地應(yīng)用，發(fā)揮著重要的作用，今后相當(dāng)一段時間內(nèi)在某些區(qū)域或某些特定病人仍會繼續(xù)應(yīng)用。

2 腹外疝外科應(yīng)注意的幾個問題

但是傳統(tǒng)疝修補術(shù)的不足也是顯而易見的，因為是利用縫線將缺損周圍不健康的組織拉緊閉合缺損的，是存在張力的，故有較高的復(fù)發(fā)率，原發(fā)性腹股溝疝的復(fù)發(fā)率為10%～15%，而復(fù)發(fā)性疝再手術(shù)的復(fù)發(fā)率高達25%～30%，1989年，美國疝外科專家Irvin Lichtenstein（洛杉磯疝中心的創(chuàng)始人和領(lǐng)導(dǎo)人）提出了“無張力疝修補術(shù)（the tensionfree hernioplasty）”的概念，同時以合成材料為代表的技術(shù)革新和腹股溝區(qū)域解剖學(xué)上的重新認識，使疝外科逐步走出傳統(tǒng)模式。采用開放和腔鏡等多種手術(shù)方法進行腹股溝疝的無張力修補手術(shù)，開放術(shù)式包括充填式、Lichtenstein、MK等，腔鏡術(shù)式包括TEP、TAPP和IPOM等，采用的各種修補材料包括合成補片、生物補片等手術(shù)效果較好?！盁o張力疝修補術(shù)”概念的提出和應(yīng)用是現(xiàn)代疝外科發(fā)展史上的里程碑，具有復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、操作簡單快捷、術(shù)后疼痛輕微和恢復(fù)日?；顒訒r間短等優(yōu)點。值得注意的是，近年來各種形式的網(wǎng)片種類很多，但是很多價格遠離價值，我們一定要多采用輕質(zhì)網(wǎng)片，實踐表明，應(yīng)用效果極好。

另外，隨著腹部大手術(shù)開展的增加以及手術(shù)患者的高齡化，腹壁切口疝越來越常見，報道的發(fā)病率為2%～10%，其中巨大切口疝和造口旁疝的治療仍然是一個難點。傳統(tǒng)的臨床修補具有并發(fā)癥發(fā)生率高、易復(fù)發(fā)的特點。我們目前采用開放和腔鏡方法進行巨大切口疝和造口旁疝的修補手術(shù)，患者術(shù)后并發(fā)癥少、手術(shù)效果好、復(fù)發(fā)率低，處于國內(nèi)先進水平。

而嵌頓性疝和絞窄性疝實際上是一個病理過程的兩個階段，臨床上很難截然區(qū)分。腸管到頓或絞窄時，臨床上還同時伴有急性機械性腸梗阻。但有時嵌頓的內(nèi)容物僅為部分腸壁，系膜傾，腸壁及其系膜并未進入疝囊，腸腔并未完全梗阻，這種疝稱為腸管壁疝或Richter疝。如嵌頓的疝內(nèi)容物是小腸憩室（通常是Meckel憩室），則稱Littre疝。有些嵌頓腸管可包括幾個腸袢，或呈W形，疝囊內(nèi)各嵌頓腸袢之間的腸管可隱藏在腹腔內(nèi)，這種情況稱為逆行性嵌頓。腸管發(fā)生絞窄時，不僅疝囊內(nèi)的腸管可壞死，腹腔內(nèi)的中間腸袢也可壞死；有時疝囊內(nèi)的腸袢尚存活，而腹腔內(nèi)的腸袢已壞死。所以，在手術(shù)處理嵌頓或絞窄性疝時，必須把腹腔內(nèi)有關(guān)腸袢牽出檢查，以策安全。

3 結(jié)語

隨著疝外科基礎(chǔ)研究的深入，材料學(xué)的快速發(fā)展，手術(shù)操作技術(shù)的提高和腹腔鏡疝手術(shù)的應(yīng)用，疝外科的前景會越來越好。

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