早期乳腺癌保乳手術(shù)治療的研究進展

溫 健(綜述)，趙勝雷，王 焰(審校)

(桂林市人民醫(yī)院普外科，廣西桂林530021)

乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率近年呈明顯上升趨勢［1］。隨著檢查技術(shù)的提高，早期乳腺癌的檢出率明顯增加，多為年輕女性，促使手術(shù)治療既要重視外科根治，又要兼顧患者生活質(zhì)量。目前，保乳手術(shù)、前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)等術(shù)式已成為乳腺癌外科治療的熱點。保乳術(shù)主要適用于臨床Ⅰ、Ⅱ期的乳腺癌患者［2］，既避免了早期乳腺癌的過度治療，又減輕了患者的精神及軀體的痛苦。

1 乳腺癌保乳手術(shù)的概念

乳腺癌保乳手術(shù)是切除范圍趨向縮小，既切除相關(guān)腫瘤病灶，又保留乳房的大體外觀，達到根治腫瘤卻保留了部分乳腺腺體的一種手術(shù)方式。具有創(chuàng)傷小、痛苦少的特點，它在保留乳房外形完整性的同時，又兼顧了術(shù)后的功能恢復。具體手術(shù)方式有乳房象限切除術(shù)、區(qū)段切除術(shù)等術(shù)式，但最終目的是達到切除腫瘤又起到美容的效果。

2 保乳手術(shù)的演變過程

早在1924年，Keynes采用乳腺腫塊切除和鐳針插值術(shù)治療早期乳腺癌獲得成功。1954年Mustakallio又報道了乳腺癌行腫瘤切除后放療，在腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)的病例中取得了可喜的效果。其后歐美許多國家都進行了前瞻性的隨機對照試驗研究，NSABP-4［3］和 NSABP-6［4］實驗為乳腺癌的保乳外科治療提供了最強有力的理論依據(jù)。Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌行保乳治療和根治術(shù)在生存率上無顯著性差異，此類手術(shù)在西方國家蓬勃發(fā)展，至今我國一些城市的醫(yī)院都開展此項手術(shù)技術(shù)，并被大多數(shù)患者所接受。

3 保乳手術(shù)的適應及絕對禁忌

目前尚無統(tǒng)一標準，但一致原則為原發(fā)乳腺腫瘤必須完整切除并有滿意的乳房外觀。①臨床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者，腫瘤為單發(fā)，直徑＜3 cm，并且與表面皮膚和胸肌無粘連，皮膚無橘皮征及酒窩征改變;②腫瘤距乳暈邊緣距離≥2 cm;③乳頭及乳暈部位無腫瘤浸潤現(xiàn)象，即乳頭無凹陷、溢血及溢液，乳頭及乳暈處無變硬、水腫、糜爛、潰瘍等;④同側(cè)腋窩淋巴結(jié)無明顯腫大、融合、固定，但體積較小、可活動的淋巴結(jié)不屬禁忌;⑤鉬靶片上無廣泛鈣化點，腫瘤與乳頭乳暈之間無異常相連陰影;⑥術(shù)前未證實有遠處轉(zhuǎn)移;⑦腫瘤/乳房比例適當，估計保留乳房術(shù)后能保持較好外形。其中最大的問題是導管內(nèi)癌能否行保乳手術(shù)?自從乳腺鉬靶的普及，導管原位癌檢出率也隨之提高，從目前資料來看［5，6］，以乳腺鉬靶查出的導管原位癌以保乳手術(shù)治療有良好的局部控制率(10年復發(fā)率9.1%)和生存率(10年生存率90.8%)，并且局部切除后應使用X線片來排除殘留的微小鈣化。所以導管原位癌符合上述適應證者，是可以行保乳手術(shù)治療的。絕對禁忌證:①分布在兩個以上象限的多中心和多灶性病灶;②活動性結(jié)締組織病，尤其注意硬皮病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡的風險;③腋窩有多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，融合成團;④處于妊娠或哺乳期;⑤既往接受過患側(cè)乳房或胸壁放射治療［7］;⑥腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽性，再次切除后仍不能保證病理切緣陰性。

4 保乳手術(shù)操作及技巧

4.1 手術(shù)切口的選擇 準確標記出應切除乳腺的范圍。一般建議乳房和腋窩各取一個切口，若腫瘤位于乳腺尾部，可采用一個切口。切口要求距離腫瘤邊緣＞1 cm。并非直接切開腫瘤上方的皮膚。一般不推薦切除皮膚，腋窩解剖的切口設(shè)計為平行于腋褶線的斜切口(長5～6 cm)。

4.2 手術(shù)中的具體操作及注意事項 不規(guī)范的操作會明顯提高醫(yī)源性腫瘤殘留的可能、從而使術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移概率增加。保乳術(shù)切除原發(fā)腫瘤時，必須嚴格遵守無瘤原則，切除范圍應包括腫瘤、腫瘤周圍1～2 cm的組織以及腫瘤深部的胸大肌筋膜?；顧z穿刺針道、活檢殘腔以及活檢切口皮膚應包含在切除范圍內(nèi)。乳房行保乳術(shù)后殘腔徹底止血，并放置4～6枚鈦夾作為放療瘤床加量照射的定位標記。逐層縫合皮下組織和皮膚。

4.3 手術(shù)切緣與術(shù)后局部復發(fā) 一般認為切緣距瘤緣2 cm即可［8］，但必須保證切緣病理檢查陰性［9］。有報道切緣陰性者其局部復發(fā)率仍在2%～8%，而切緣陽性的復發(fā)率更高。但必須注意的是切緣反復快速冷凍病理檢查為陽性的病例，應立即終止保乳手術(shù)，果斷行改良根治術(shù)。此種情況即便是行保乳術(shù)，其復發(fā)的風險仍然很高，使整個手術(shù)治療失敗，影響后期的相關(guān)治療，并且增加患者的精神及經(jīng)濟壓力。

4.4 前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)與保乳術(shù) 傳統(tǒng)的觀點認為，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是所有乳腺癌手術(shù)的重要總成部分，但自從前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的應用，保乳術(shù)不再直接行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，而是先行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，如術(shù)中快速冷凍病理示前哨淋巴結(jié)為陰性，則免行腋窩淋巴結(jié)活檢術(shù)，如果為陽性則行Ⅰ、Ⅱ水平，即背闊肌前緣至胸小肌內(nèi)側(cè)緣范圍內(nèi)的所有淋巴結(jié)清掃術(shù)［10］。前哨淋巴結(jié)在臨床的應用，給一些早期乳腺癌患者帶來了福音，免除了因常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)所帶來的不良后果，例如上肢水腫，上肢功能障礙，淋巴瘺等并發(fā)癥。從解剖學角度，前哨淋巴結(jié)是指收納某器官或某區(qū)域組織淋巴液的第一站淋巴結(jié)，從臨床角度則是某器官的某一部位原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移的第一站區(qū)域淋巴結(jié)，具體到乳腺癌，即為乳腺癌細胞轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)。前哨淋巴結(jié)多靠近腫瘤原發(fā)部位，且位于淋巴直接引流通道上，其組織病理學狀態(tài)可代表整個區(qū)域淋巴結(jié)的狀態(tài):如果前哨淋巴結(jié)陰性，則可推斷整個區(qū)域淋巴結(jié)并未受累;如果陽性，則有可能受累。Morton等［11］證實了前哨淋巴結(jié)切除術(shù)在黑素瘤患者分期中的準確性。2000年Fraile等［12］綜合18項相關(guān)研究進行Meta分析，結(jié)果顯示前哨淋巴結(jié)活檢對腋窩淋巴結(jié)狀況預測的準確率為97.6%。因而認為前哨淋巴結(jié)活檢是一種最具前景的腋窩淋巴結(jié)分期評價方法，它既能提供準確的預后信息，又能避免腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)帶來的后遺癥，是乳腺癌手術(shù)治療的又一次革命。

5 保乳手術(shù)的優(yōu)點及不足

早期乳腺癌施行保乳手術(shù)不但保留了大部分乳房腺體，提高生活質(zhì)量，同時也改善了患側(cè)的上肢功能，減少了改良根治術(shù)所帶來的一些相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。歐美國家相關(guān)實驗表明［4］，保乳術(shù)與全乳切除術(shù)相比，局部復發(fā)率、無瘤生存率和總生存率均無統(tǒng)計學意義。可以獲得與改良根治術(shù)相同的長期生存率，即便是保乳治療后出現(xiàn)了局部復發(fā)的情況，還可以進行補救性的全乳切除，仍能取得和一般改良根治術(shù)相接近的生存率。盡管保乳手術(shù)有很多治療上的優(yōu)點，但也有一些不足之處，不是所有早期乳腺癌的患者都能施行保乳手術(shù)，因為乳房體積較小的即便行保乳手術(shù)后也不會達到美容效果，還有就是手術(shù)技術(shù)和快速冰凍病理技術(shù)也要求比較高，在一些基層醫(yī)院無法廣泛開展，一些經(jīng)濟條件不好的患者也無法接受保乳手術(shù)之后的放射治療所帶來的額外的經(jīng)濟負擔。

6 術(shù)后輔助治療

乳腺癌保乳手術(shù)是在不降低生存率的前提下，得到最佳的乳房外觀，提高生活質(zhì)量，因此術(shù)后輔助治療的作用尤為重要，目前主要有放療、化療、內(nèi)分泌治療及分子靶向治療。多中心試驗結(jié)果證實，早期乳腺癌保乳治療后加用放療的綜合治療，可將局部復發(fā)率降低75%以上。放療最佳時間為術(shù)后的6周之內(nèi)。輔助放療可以減少局部復發(fā)和同側(cè)乳腺第二原發(fā)癌的發(fā)生率，也可推遲局部復發(fā)的時間［13］。目前國內(nèi)外多為全乳放射治療，平均劑量40～50 Gy。國內(nèi)多數(shù)補加內(nèi)乳、鎖上照射(平均劑量10～25 Gy)，少數(shù)尚包括腋窩。國外則根據(jù)具體情況決定，各醫(yī)療中心不盡相同。

7 保乳術(shù)后局部復發(fā)的處理

乳腺癌保乳手術(shù)治療后的局部復發(fā)比根治術(shù)后的復發(fā)預后好，綜合目前資料，對于局部復發(fā)的補救治療意見尚不統(tǒng)一。目前局部復發(fā)的補救治療有根治術(shù)、腫瘤局部切除、再次保乳手術(shù)、放療化療及內(nèi)分泌治療等。我國絕大多數(shù)醫(yī)院仍以補救性改良根治術(shù)為主要治療手段，術(shù)后仍輔以放療、化療、內(nèi)分泌及分子靶向治療。

8 問題及展望

早期乳腺癌行保乳術(shù)及術(shù)后放療與傳統(tǒng)根治術(shù)和全乳切除手術(shù)療效相當。近年來，歐美國家的保乳術(shù)逐漸增加，保乳術(shù)在美國占全部乳腺癌手術(shù)的50%以上，而在我國只是少數(shù)的大型綜合性醫(yī)院才有所開展保乳術(shù)等微創(chuàng)治療，其原因主要有:①醫(yī)患雙方對乳腺癌行保乳術(shù)的可靠性缺乏足夠認識。②擔心保乳后腋窩淋巴結(jié)清掃范圍不夠和保乳后美容效果差。③術(shù)后不能接受放射治療。但是，隨著醫(yī)療水平的提高，乳腺癌患者對生存質(zhì)量的要求不斷提高，勢必推動乳腺癌外科的不斷發(fā)展，在不遠的將來，乳腺癌保乳手術(shù)將在基層的?？漆t(yī)院廣泛開展，為更多的患者解除疾病所帶來的痛苦，同時也得到了很好的乳房外觀，讓更多的患者受益。

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