喉罩在呼吸內(nèi)科危重患者搶救中的應(yīng)用

陳儉榮，徐仲強(qiáng)

（廣東省臺(tái)山巿人民醫(yī)院內(nèi)科，廣東臺(tái)山 529200）

呼吸內(nèi)科的患者主要是由于呼吸道疾病而入院，其中重癥肺炎、慢性阻塞性肺疾病、重度或危重哮喘、各種原因引起的肺水腫等病種，病情危重，隨時(shí)出現(xiàn)呼吸衰竭或呼吸衰竭進(jìn)行性加重［1］，一旦出現(xiàn)上述情況，即存在呼吸、心跳停止的危險(xiǎn)，故快速、有效呼吸道的建立，有效通氣的實(shí)施，是搶救成功的關(guān)鍵。本院在呼吸內(nèi)科危重患者搶救中使用喉罩人工呼吸道建立法進(jìn)行搶救患者，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2009年3月至2010年11月間在呼吸內(nèi)科危重患者68例搶救中使用喉罩建立人工呼吸道，其中男61例，女7例，年齡21～78歲，其中≥60歲61例。所有患者中重癥肺炎5例、慢性阻塞性肺疾病48例、重度或危重哮喘9例、各種原因引起的肺水腫6例。

1．2 病例選擇 ①各種呼吸衰竭、急需建立有效人工呼吸道患者。②無應(yīng)用喉罩禁忌證患者。

1．3 操作方法 置患者仰臥位，去枕，頭后仰，打開口腔，清除口腔異物，用注射器將喉罩套囊的氣體排空，在喉罩的前端涂抹少量生理鹽水，起潤(rùn)滑作用，把喉罩用執(zhí)筆手法向下頜沿喉部推進(jìn)，直至有阻力感為止，向喉罩套囊內(nèi)注入20 mL氣體，在雙齒之間放好牙墊，固定好喉罩，即可用呼吸球囊進(jìn)行人工輔助通氣。所有患者均使用食管引流型喉罩通氣。潮氣量7～8 mL/kg，呼吸頻率16～20次/min。

1．4 成功指標(biāo) 使用呼吸球囊連接喉罩進(jìn)行人工輔助通氣時(shí):①雙側(cè)胸廓起伏對(duì)稱，雙肺聽診呼吸音清晰。②上腹無明顯氣過水音。③通氣通暢，阻力小。④經(jīng)皮血氧飽和度上升到90%以上。⑤心率、血壓恢復(fù)穩(wěn)定。

2 結(jié)果

68例呼吸衰竭患者喉罩均被成功置入，置入時(shí)間（11．3±5．5）s，首次成功置入64例，成功率94．1%（64/68），余4例患者經(jīng)調(diào)整喉罩位置或重新置入，取得成功，總成功率100%。經(jīng)搶救后，55例患者經(jīng)皮血氧飽和度上升到90%以上，心率、血壓恢復(fù)穩(wěn)定，被送重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行氣管插管或氣管切開術(shù)，呼吸機(jī)輔助呼吸等進(jìn)一步治療，占80．9%（55/68）。另13例患者由于病情危重，搶救無效而死亡，占19．1%（13/68）。

3 討論

呼吸內(nèi)科中常有急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重的患者，在其搶救過程中，由于一般醫(yī)務(wù)人員未能熟練掌握明視下氣管插管術(shù)，若請(qǐng)麻醉科會(huì)診則插管耗時(shí)過長(zhǎng);而呼吸專科纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管，由于器械準(zhǔn)備要求高，時(shí)間長(zhǎng)，則易錯(cuò)過搶救的最佳時(shí)機(jī)。喉罩是一種特殊的人工呼吸道，其介于氣管插管與面罩之間。本院在此類患者的搶救中，使用喉罩，其置入時(shí)間短，操作簡(jiǎn)便，手法簡(jiǎn)單，成功率高，與有關(guān)報(bào)道［2］相符。喉罩是由英國(guó)醫(yī)師Brain發(fā)明的［3］，已在院前搶救和麻醉手術(shù)中廣泛應(yīng)用。它在套囊充氣后，可在聲門上方形成面罩氣囊般密封效果，從而可進(jìn)行正壓人工輔助通氣，可達(dá)到良好的、快速有效的通氣效果，而且喉罩不進(jìn)入氣管，故很少引起心血管反應(yīng)。但喉罩是一種不穩(wěn)定的呼吸道，如呼吸道管理不到位，則可引起下以并發(fā)癥:①喉罩漏氣。本操作中出現(xiàn)2例漏氣現(xiàn)象，出現(xiàn)此類情況與患者的體位、呼吸道的壓力、通氣的阻力有關(guān)。Devitte等［4］發(fā)現(xiàn)呼吸道峰壓＞30 cMH2O時(shí)，喉罩漏氣發(fā)生率達(dá)35%，故在操作時(shí)應(yīng)控制潮氣量及送氣的速度，并使用有效的呼吸道擴(kuò)張藥。此2例出現(xiàn)漏氣的患者經(jīng)過減小潮氣量，減緩送氣速度及調(diào)整患者頭頸部的姿態(tài)，保持呼吸道的通暢，得以改善。②胃脹氣及反流誤吸。本操作中出現(xiàn)1例胃脹氣現(xiàn)象，出現(xiàn)此現(xiàn)象是由于使用喉罩過程中，操作不當(dāng)，導(dǎo)致喉罩覆蓋部分食管口，引起正壓通氣時(shí)出現(xiàn)胃膨脹和反流的現(xiàn)象，故在置管完成后，可在食管引流管口涂抹少量肥皂潤(rùn)滑液，使其履蓋引流管口，若有大量氣泡出現(xiàn)，則表示插入的喉罩位置不正確，同時(shí)應(yīng)注意腹壓的變化及反流現(xiàn)象的出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，應(yīng)插入胃管，進(jìn)行負(fù)壓引流，必要時(shí)可撥除喉罩，用負(fù)壓清除反流物后再重新置入喉罩。此患者經(jīng)調(diào)節(jié)喉罩位置，插入胃管，行負(fù)壓引流后，癥狀好轉(zhuǎn)。建議在臨床操作中，一旦置管成功，立即進(jìn)行胃腸減壓，減少反流現(xiàn)象的發(fā)生。③呼吸道梗阻。本操作中出現(xiàn)1例呼吸道梗阻現(xiàn)象。在使用喉罩過程中出現(xiàn)呼吸道梗阻現(xiàn)象，是由于喉罩把會(huì)厭部分壓向聲門，從而導(dǎo)致呼吸道梗阻。在置入喉罩后，觀察胸廓起伏、雙側(cè)肺呼吸音、血氧飽和度以及送氣的阻力，若出現(xiàn)呼吸道梗阻現(xiàn)象，應(yīng)拔除喉罩，重新置入。本例患者經(jīng)上述操作后，梗阻現(xiàn)象消失。④局部壓迫癥狀。個(gè)別患者出現(xiàn)咽喉部疼痛現(xiàn)象，此現(xiàn)象出現(xiàn)與喉罩的位置、套囊充氣量有關(guān)，充氣量越大則對(duì)咽部的局部壓迫越大，可導(dǎo)致局部的缺血壞死，故應(yīng)調(diào)節(jié)喉罩的位置及套囊的通氣量。

喉罩使用過程中亦應(yīng)注意其禁忌證，如消化道脹氣，壓力高可導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流，以致誤吸，故有腸麻痹及大量進(jìn)食患者禁用。喉罩是一種應(yīng)急、操作簡(jiǎn)單、快捷、成功率高且短時(shí)間應(yīng)用的急救人工氣道，一旦患者病情穩(wěn)定，應(yīng)拔除喉罩，若需要進(jìn)一步長(zhǎng)時(shí)間搶救，則應(yīng)進(jìn)行氣管插管或氣管切開術(shù)。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組．慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）［J］．中華內(nèi)科雜志，2007，46（3）:254-261．

［2］沈洪，計(jì)達(dá)．國(guó)際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南［J］．中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2001，13（5）:316．

［3］Brain AJ．Three cases of difficult intubation overcome by the laryngealmask airway［J］．Anesthesia，1985，40（4）:353-355．

［4］Devitte JH，Wenstone R，Nobel AG，etal．The laryngealmask airway and positive-pressure ventilation［J］．Anesthesiology，1994，80（3）:550-555．