DHS應(yīng)用于老年患者股骨粗隆間骨折的治療體會

王國棟

【摘要】 目的 探討動力髖螺釘（DHS）治療股骨粗隆間骨折的方法及療效。方法 應(yīng)用DHS治療股骨粗隆間骨折68例。結(jié)果 本組患者術(shù)后隨訪1年， 1例內(nèi)固定物松動致髖內(nèi)翻后行2次手術(shù)，其余術(shù)后半年至1年愈合。其中優(yōu)46例（占67.6%），良17例（占25%），可4例（占5.9%）.差1例（占1.5%），優(yōu)良率92.6%。結(jié)論 嚴(yán)格掌握DHS手術(shù)適應(yīng)證，規(guī)范化操作，提高手術(shù)技巧，DHS是治療股骨粗隆間骨折的有效方法。

【關(guān)鍵詞】 DHS；老年人；股骨粗隆間骨折

The treatment experience of DHS applies in the old age patient thighbone thick prosperous bone fracture WANG Guo-dong. Coal Linyi Hot Spring Sanatorium of , Shandong Province ,Shandong 276032,China

【Abstract】 Objective To explore the method and curative effect of the power hip bolt （DHS） treatment thighbone thick prosperous bone fracture. Methods 68 cases of thighbone thick prosperous between bone fracturet were usedDHS for treatment. Results After this group of patients technique, maked a follow-up visit for 1 year, in 1 example the fixture sends in the hip to turn next 2 surgeries loosely, other technique latter part to 1 year cicatrization. And the superior was 46 examples （accountedfor 67.6%）, the good was 17 examples （accounted for 25%）, 4 examples in poor （accounted for 5.9%）. The difference was 1 example （accounted for 1.5%）, fine rate was 92.6%. Conclusion Clinical doctors should grasps the DHS surgery to adapt the card strictly, the standardized operation, enhances the surgery skill. DHS is the efficacious device,for treatment the thighbone thick prosperous between bone fracture.

【Key words】DHS; Senior citizen; Thighbone thick prosperous bone fracture

作者單位：276032 山東省煤炭臨沂溫泉療養(yǎng)院

股骨粗隆間骨折是老年患者常見的骨折，隨著社會人口結(jié)構(gòu)的逐步老齡化，該骨折的發(fā)病率也逐年升高。保守治療多伴發(fā)較多并發(fā)癥，嚴(yán)重者危及生命。故手術(shù)治療已成為國內(nèi)外公認(rèn)的首選治療方法［1］。我院自2005年9月至2010年9月使用動力髖加壓鋼板（dynamichipscrew，DHS）治療老年患者股骨粗隆間骨折68例，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例，男29例，女39例；年齡60～85歲，平均70歲。骨折原因：行走時跌倒摔傷55例，車禍12例，其他1例；骨折類型參照EvansJenson以及AO分類法^［2,3］分型：I型8例，Ⅱ型15例，Ⅲ型35例，Ⅳ型10例；合并內(nèi)科疾病54例，占79.4%，其中高血壓26例，冠心病11例，糖尿病11例，慢支肺氣腫6例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備和治療 完善相關(guān)的術(shù)前檢查，患者入院后即行皮牽引，保持患肢外展15°中立位，牽引3～5 d后攝片了解髖內(nèi)翻和頸干角恢復(fù)。同時積極治療內(nèi)科疾病，如有高血壓病給予降壓治療；糖尿病患者給予積極控制血糖；指導(dǎo)患者床上排便和患肢肌肉舒縮鍛煉。術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素及給予鎮(zhèn)靜藥物。

1.2.2 手術(shù)治療 麻醉成功后，患者仰臥位于骨科牽引床上，患肢持續(xù)牽引，外展內(nèi)旋位，在C臂機(jī)引導(dǎo)下閉合復(fù)位。取股外側(cè)平大轉(zhuǎn)子下緣縱切口，逐層切開，分離股外側(cè)肌直至股外側(cè)肌的后緣，顯露粗隆股骨干外側(cè)面，在大粗隆外側(cè)向股骨頭打人2枚2.5 mm克氏針固定，后以大粗隆頂點下方約2.5 cm外側(cè)皮質(zhì)為進(jìn)針點，用1300導(dǎo)向器前傾15°穿入1枚導(dǎo)針，導(dǎo)針要求經(jīng)股骨矩至股骨頭下0.5～1 cm處，測量導(dǎo)針深度，選用合適長度的DHS拉力螺釘，調(diào)整組合鉆擴(kuò)大大粗隆下的骨皮質(zhì)，攻絲，擰入加壓螺釘，安放合適的DHS，沖洗術(shù)野，低位置放置引流管引流，逐層縫合。

1.3 術(shù)后治療和功能鍛煉 術(shù)后患肢外展150中立位，穿“丁”字防旋鞋， 48 h拔除引流管，常規(guī)預(yù)防性的使用抗生素5～7 d，低分子肝素鈣5000IU1次/d，持續(xù)應(yīng)用1周。對I、II型骨折患者術(shù)后鼓勵其早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，術(shù)后第1天即可行患肢股四頭肌收縮和踝關(guān)節(jié)的背伸、跖曲運(yùn)動，2～3 d后可在床上坐起，4周后扶拐不負(fù)重下地行走。對于Ⅲ、Ⅳ型骨折患者術(shù)后要求臥床時間不少于l月.但須床上堅持功能鍛煉，具體的下地扶拐行走和負(fù)重時間應(yīng)根據(jù)術(shù)后定期復(fù)查的X線片結(jié)果而定。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：功能恢復(fù)達(dá)到骨折前；良：患髖偶有疼痛，功能較大部分恢復(fù)到骨折前；可：患髖有時疼痛，功能部分受限，輕度髖內(nèi)翻；差：患髖疼痛骨折畸形愈合，臥床不能活動。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后均隨訪1年，1例內(nèi)固定物松動致髖內(nèi)翻后行2次手術(shù)，其余術(shù)后半年至1年愈合。其中優(yōu)46例（占67.6%），良17例（占25%），可4例（占5.9%），差1例（占1.5%），優(yōu)良率92.6%。

3 討論

3.1 老年患者股骨粗隆間骨折的特點 老年人骨含鈣量降低，不同程度的骨質(zhì)疏松，骨密度減低、強(qiáng)度下降。多數(shù)老年患者合并有內(nèi)科疾病，如糖尿病影響骨的代謝使骨強(qiáng)度降低；心、腦血管疾病造成心功能不全和腦血管意外，以及慢支肺氣腫等疾病限制了患者的活動，使得患者骨廢用性強(qiáng)度降低，骨質(zhì)疏松加劇，輕微外傷即可引起股骨粗隆間骨折。傷后長時間的臥床可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及生命，內(nèi)固定治療可大大減少臥床時間和并發(fā)癥的發(fā)生，其中DHS是目前公認(rèn)手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的首選方法［4］。

3.2 老年患者股骨粗隆間骨折DHS手術(shù)的適應(yīng)證和優(yōu)點 DHS是AO小組專為股骨粗隆間骨折設(shè)計的，具有加壓和滑動的雙重功能，可使骨折沿滑動的拉力螺釘滑動而對骨折端產(chǎn)生加壓，同時通過負(fù)重能產(chǎn)生軸向滑動，使肢體輕微的短縮以達(dá)到骨折的穩(wěn)定接觸，增加了骨折端的抗折彎力、剪切力、抗扭曲力，保持骨折緊密接觸，利于斷端的愈合，有效的防止髖內(nèi)翻［5］。DHS內(nèi)固定治療可使術(shù)后護(hù)理方便，減少并發(fā)癥和病死率。但手術(shù)首先要考慮患者的安全性，患者是否能耐受手術(shù)，其次是恢復(fù)患髖的功能。因此必須充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，具體包括2個方面：①患者一般情況較好，生命體征平穩(wěn)，各重要臟器（心、肺等）無嚴(yán)重的器質(zhì)性病變，能夠耐受手術(shù)，無明顯的手術(shù)禁忌證，受傷前患者患肢功能正常，能正常行走和參加適當(dāng)?shù)幕顒?②術(shù)前的影像學(xué)檢查符合DHS內(nèi)固定手術(shù)的指征。

3.3 體會 ①拉力螺釘?shù)恼_植入至關(guān)重要，是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。定位針的植入以及與股骨干的角度應(yīng)在1300導(dǎo)向器的操作下進(jìn)行。導(dǎo)針應(yīng)通過股骨矩直達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面下0.5～1 cm處，且導(dǎo)針套的鋼板應(yīng)與股骨干的外側(cè)平行，防止導(dǎo)針的內(nèi)翻或外翻。拉力螺釘?shù)闹踩霊?yīng)一次成功，防止松動;② 注意小粗隆復(fù)位。小粗隆復(fù)位后即重建了內(nèi)側(cè)的支撐，減少了股外側(cè)的應(yīng)力，從而有效地防止髖內(nèi)翻。根據(jù)生物力學(xué)測試結(jié)果，小粗隆缺損后，其對側(cè)的應(yīng)力增加60%；小粗隆廣泛缺損后，其對側(cè)應(yīng)力將增加70%［6］。Chang W S等［7］認(rèn)為不能單純依靠堅固的內(nèi)固定物，而應(yīng)重視骨折塊的解剖整復(fù)，以增加穩(wěn)定性。小粗隆無法復(fù)位者，可行后內(nèi)側(cè)植骨，防止后期鋼板斷裂;③加強(qiáng)術(shù)后功能鍛煉。對于骨質(zhì)疏松、手術(shù)復(fù)位固定欠佳者應(yīng)絕對臥床8周，進(jìn)行床上功能鍛煉，根據(jù)復(fù)查拍片情況決定下地行走的時間;④嚴(yán)格的無菌操作。術(shù)前、術(shù)后抗生素的使用也是必需的。老年患者大多免疫功能低下，術(shù)后鼓勵患者早坐起、早活動，主動咳嗽、排痰，定時翻身，清潔、按摩皮膚防止褥瘡，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，股骨粗隆間骨折DHS內(nèi)固定手術(shù)治療可減少患者臥床時間，有利于早日下地活動，減少長期臥床并發(fā)癥，療效可靠，值得在基層醫(yī)院推廣。

參考文獻(xiàn)

［1］ 曾劍文，朱慶生，朱錦宇，等.老年粗隆間骨折患者入院時外周血白細(xì)胞變化的臨床意義.中國矯形外科雜志，2003，11（18）：1262-1264.

［2］ Habernek H，Wallner T，Aschauer E，et al.Comparison of ender Nails，dynamic hip screws，and gamma nails in the treat-ment of peritrochanteric femoral fractures.Orthopedics，2000，23（2）：121-127.

［3］ Herrera A，Domingo I J，Calvo A，et al.A comparative study of trochanteric fractures treated with the gamma nail or the proximal femoral Nail.Int Orthop，2002，26（6）：365-369.

［4］ Canale ST.Campbbells operative orthopedics.9th ed.Beijing:Harcourt Asia Mosby,1998:2182-2199.

［5］ 雷廷文，段桂忠，梁兵，等.3種內(nèi)固定方式治療老年股骨粗隆間骨折150例臨床比較.創(chuàng)傷外科雜志，2005，7（4）：266-267.

［6］ 吳大斌.DHS治療股骨粗隆間骨折.中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2006，9（3）：789-790.

［7］ Chang W S，Zuekerman J D，Kummer F J，et al.Biomechanieal evaluation of anatomic reduction versus M edial displacem ent osteotomy in unstable intertrochanterie fractures.Clin Orthop Relat Res，1987，225：141-146.