扁平化財政體制下醫(yī)保市級統(tǒng)籌的路徑選擇
——浙江釋放兩個積極性的實踐

文/方少華

扁平化財政體制下醫(yī)保市級統(tǒng)籌的路徑選擇
——浙江釋放兩個積極性的實踐

文/方少華

浙江省醫(yī)保市級統(tǒng)籌，起步于2009年底。一年后的2010年底，全省范圍內(nèi)全面實現(xiàn)了職工基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌。

進展如此順利，源于水到渠成。其中包括醫(yī)保制度建設(shè)的堅實基礎(chǔ)，也包括破解省直管縣財政體制所采取的科學(xué)思路和正確步驟。

一、實施醫(yī)保市級統(tǒng)籌的基本環(huán)境

近幾年來，浙江醫(yī)療保障工作所取得的成績和所作的努力，為醫(yī)保市級統(tǒng)籌打下了堅實基礎(chǔ)。

一是從無到有，制度奠基，率先實現(xiàn)醫(yī)保制度全覆蓋,降低了市級統(tǒng)籌的制度整合成本。浙江省的職工醫(yī)保、新農(nóng)合分別在2002年和2003年建立，2006年初在全國率先出臺實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的意見，標(biāo)志著在醫(yī)保制度層面實現(xiàn)了對全體居民的全覆蓋，降低了市級統(tǒng)籌的難度。

二是從少到多，強攻擴面，率先實現(xiàn)醫(yī)保人群全覆蓋，為市級統(tǒng)籌提供了現(xiàn)實需求。浙江率先突破戶籍限制、身份限制，將進城務(wù)工人員和靈活就業(yè)人員納入?yún)⒈７秶?。截?010年底，全省三項醫(yī)療保險制度參保人數(shù)達到4850萬，是浙江戶籍人口的103%，占常住人口的94%。人群全覆蓋以后，要求縮小制度間、區(qū)域間的差異、統(tǒng)一政策的呼聲日益高漲，市級統(tǒng)籌有了現(xiàn)實需求。

三是先易后難，重點突破，率先解決特殊人群醫(yī)保問題，為市級統(tǒng)籌解決了歷史難點。2005年，采用“三點”籌資法，即政府補一點、資產(chǎn)變現(xiàn)籌一點、個人適當(dāng)繳一點的辦法，一次性解決了全省關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)共36萬名退休人員的參保問題，成為全國最早解決此類問題的省份之一，為市級統(tǒng)籌減少了阻力。

四是從低到高，小步快進，不斷提高醫(yī)保待遇水平，為市級統(tǒng)籌增強了內(nèi)在聚合力。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)報銷比例達到85%左右，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例達到60%左右。兩項保險統(tǒng)籌基金最高支付限額全部調(diào)整到位。全省基本建立門診統(tǒng)籌制度。區(qū)域內(nèi)待遇水平的逐步提高，各地之間內(nèi)在制度的趨同性顯著增強，為市級統(tǒng)籌增強了內(nèi)在聚合力。

五是內(nèi)外兼修，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，實現(xiàn)管理服務(wù)能力大提升，為市級統(tǒng)籌增強了操作性。近幾年，各地在總結(jié)過去多年創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口的基礎(chǔ)上，進一步集中力量搞創(chuàng)建，內(nèi)外兼修，強化管理經(jīng)辦能力，以實現(xiàn)管理服務(wù)水平的提升。涌現(xiàn)出省醫(yī)保中心、湖州市醫(yī)保局、衢州市社保局等一批全國優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口。管理服務(wù)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化，為市級統(tǒng)籌增強了可操作性。

六是以點帶面，攻堅克難，兩年基本實現(xiàn)醫(yī)保“一卡通”，為市級統(tǒng)籌提供了現(xiàn)實的路徑。杭州、嘉興、紹興、衢州四個市級統(tǒng)籌試點城市首批18家試點醫(yī)院于2010年底實現(xiàn)醫(yī)?！耙豢ㄍā?，爭取今年全部實現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)?！耙豢ㄍā??！耙豢ㄍā钡倪m時推出，既借助了市級統(tǒng)籌實施后所形成的工作基礎(chǔ)，又推動了市級統(tǒng)籌向縱深發(fā)展。

二、實施醫(yī)保市級統(tǒng)籌的主要做法

盡管浙江醫(yī)保的各項基礎(chǔ)工作為推進市級統(tǒng)籌創(chuàng)造了良好環(huán)境，但真正推行中，還是有猶豫不決的現(xiàn)象。一種顧慮是，醫(yī)保市級統(tǒng)籌與我省扁平化財政體制是沖突的，兩者具有不同的邏輯起點，因此認(rèn)為醫(yī)保市級統(tǒng)籌是逆歷史發(fā)展潮流的。浙江是國內(nèi)最早實行扁平化財政體制改革、推行省直管縣的省份之一。2002年下發(fā)的40號文件用“能放都放”四個字來表述擴權(quán)強縣的基本原則。2009年8月，浙江第五次向縣級政府放權(quán)，443項審批權(quán)限一次性下放，被稱為“最大一次權(quán)力下放”。

這里簡單介紹一下扁平化財政體制的概念及內(nèi)涵。所謂扁平化財政體制，是指將省級以下四個財政層級扁平化，由原來四個減少到兩個左右，核心內(nèi)容是鄉(xiāng)財鄉(xiāng)用縣管和省直管縣。鄉(xiāng)財鄉(xiāng)用縣管，很好理解。省直管縣，就是取消原來市級政府對縣財政的管理權(quán)?？h級政府在財政權(quán)限上與市級具有平等地位，都是與省財政進行直接結(jié)算的單位。實現(xiàn)省直管縣后，增加了省級財政的財權(quán)，削弱了市級財政。市級財政從對縣級財政的管理職責(zé)中退出，因而喪失了在本市范圍內(nèi)集中財力的權(quán)力。

根據(jù)上述分析，不難理解各地所提疑問甚至非議的原因。面對中央下達的提高統(tǒng)籌層次的硬任務(wù)和各地的質(zhì)疑，起初的確感到左右為難。但實施醫(yī)保市級統(tǒng)籌是中央的既定決策，不論理解或不理解，也不論有多大困難，都必須無條件地如期實現(xiàn)。為此，我們著重在統(tǒng)一思想、調(diào)研溝通和方案設(shè)計上做文章，下功夫，務(wù)求突破常規(guī)思維，消除思想障礙。經(jīng)過分析和交流，梳理出大家對醫(yī)保市級統(tǒng)籌存在畏難情緒的主要原因，是對財政扁平化體制下實行市級統(tǒng)籌所導(dǎo)致的事權(quán)與財權(quán)不匹配的擔(dān)心。對此，我們提出“四點論”來解除這種擔(dān)心，確保市級統(tǒng)籌的順利實施。

第一，找準(zhǔn)醫(yī)保市級統(tǒng)籌的邏輯起點，解除思想桎梏。有些同志認(rèn)為，在扁平化財政體制下，市縣財權(quán)地位平等，應(yīng)各負(fù)其責(zé)，不能讓無相應(yīng)財權(quán)的市去負(fù)責(zé)縣級的事權(quán)，否則顯失公平。我們提出，市級財權(quán)和事權(quán)的匹配關(guān)系，不會必然地隨著醫(yī)保市級統(tǒng)籌的推開而發(fā)生變化，關(guān)鍵在于醫(yī)保市級統(tǒng)籌方案的內(nèi)容和內(nèi)在機制的設(shè)計。因為，醫(yī)保市級統(tǒng)籌的內(nèi)在邏輯起點是，發(fā)揮社會保險的大數(shù)法則，提高基金的風(fēng)險抵御能力。扁平化的邏輯起點是充分發(fā)揮基層的積極性，重在擴權(quán)和確責(zé)。在財政補助標(biāo)準(zhǔn)既定的前提下，即市縣兩級財政在醫(yī)保市級統(tǒng)籌實施前后其責(zé)任保持一致的情況下，維持井水不犯河水的現(xiàn)狀，那么市縣兩級財政各自的財權(quán)與事權(quán)的匹配度也必然會保持連續(xù)。換言之，醫(yī)保市級統(tǒng)籌和扁平化財政體制雖然存在不同的邏輯起點，但兩者并不必然存在邏輯上的沖突，是可以并行不悖的。

第二，找準(zhǔn)醫(yī)保市級統(tǒng)籌利益均衡點，找到實施的內(nèi)在動力。利益是解決許多問題的鑰匙，醫(yī)保市級統(tǒng)籌也不例外。對縣級部門而言，如果實行市級統(tǒng)籌，意味著失去資源，丟失陣地，則罪不可贖；對市級部門而言，如果沒有增加相應(yīng)財權(quán)卻只增加了事權(quán)，背上責(zé)任，徒增負(fù)擔(dān)，則勞而無益。對縣級部門而言，既不丟失陣地又能把醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)的風(fēng)險部分地轉(zhuǎn)移出去，是利益最大化；對市級部門而言，在不增加額外財政負(fù)擔(dān)的前提下，能把部分風(fēng)險轉(zhuǎn)移出去，是利益最大化的選擇。求同存異是解決分歧的法寶。市級統(tǒng)籌的利益均衡點就在于不過多改變現(xiàn)狀，而重點在建立起醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險化解機制。

第三，找準(zhǔn)醫(yī)保市級統(tǒng)籌的時間節(jié)點，找到實現(xiàn)的可行路徑。本著有所為有所不為、先易后難的思路，提出醫(yī)保市級統(tǒng)籌兩步走戰(zhàn)略，不同時期實行不同內(nèi)容的統(tǒng)籌模式：第一步是調(diào)劑金模式階段，大致時間是2009年到2015年之間。這一時期的醫(yī)保市級統(tǒng)籌與扁平化財政體制相適應(yīng)，其特點是：實行統(tǒng)一主要政策、統(tǒng)一兩定管理、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程、統(tǒng)一社會保障卡、統(tǒng)一數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)，在基金分級管理的基礎(chǔ)上建立市級調(diào)劑金。第二步是統(tǒng)收統(tǒng)支模式階段，時間是2016年開始，具體還將根據(jù)國家財政體制改革進展情況而定。其主要特點是統(tǒng)收統(tǒng)支，實行數(shù)據(jù)大集中、基金大集中、垂直管理體制。我們感到，兩步走戰(zhàn)略，既是承認(rèn)現(xiàn)實、尊重事實的務(wù)實之舉，又是仰望星空、目標(biāo)明確的戰(zhàn)略部署。既不冒進，又不龜縮，是理智之舉。在實際推進過程中，得到的高度認(rèn)同和大力支持，充分說明了這一點。

第四，開展醫(yī)保市級統(tǒng)籌先行試點，找到現(xiàn)實切入點。我們遴選了四個政策差異性小、體制比較順、管理基礎(chǔ)比較扎實、推進市級統(tǒng)籌積極性高的城市作為市級統(tǒng)籌試點城市。在推進試點工作中，十分注意方式方法：一是強調(diào)完成任務(wù)講黨性。任務(wù)就是命令，不容討價還價。二是明確市級統(tǒng)籌是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，保障民生、服務(wù)民生的重要舉措，具有深厚的民意基礎(chǔ)。三是鼓勵探索，開拓思路，走創(chuàng)新推動發(fā)展之路。由于思路對頭、方法對路，市級統(tǒng)籌在四個點上得到了快速突破，為其他各市推進市級統(tǒng)籌樹立了榜樣，積累了經(jīng)驗，提供了思路。

三、實施醫(yī)保市級統(tǒng)籌的主要成效

市級統(tǒng)籌的全面實施，在消除區(qū)域內(nèi)、城鄉(xiāng)之間的差異性，增進制度協(xié)同性、公平性，增強服務(wù)可及性，提高保障度，提升管理水平等方面取得了良好的效果。主要成效可以概括為“5個加快”：

（一）加快了政策的統(tǒng)一，增進制度公平性

實施醫(yī)保市級統(tǒng)籌以后，改變了原來市域范圍內(nèi)政策差異性較大、政策調(diào)整不同步的局面。各市依據(jù)市級統(tǒng)籌方案，對本市范圍內(nèi)所有的醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)主要政策進行了清理，統(tǒng)一了繳費基數(shù)、繳費費率和繳費年限的計算方法，規(guī)范了區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險住院和門診大病待遇標(biāo)準(zhǔn)。同時，各地還統(tǒng)一了兩定管理政策，實施相同的定點協(xié)議和考核辦法，建立了統(tǒng)一的準(zhǔn)入和退出機制，實現(xiàn)了定點互認(rèn)。發(fā)揮了中心城市的輻射作用，增強了同城效應(yīng)，加快了區(qū)域政策的統(tǒng)一，促進了區(qū)域內(nèi)制度的協(xié)同發(fā)展，增強了市域范圍內(nèi)制度的公平性。

（二）加快了經(jīng)辦管理一體化，方便百姓就醫(yī)

實施醫(yī)保市級統(tǒng)籌以后，各地大力推進市域范圍內(nèi)信息聯(lián)網(wǎng)工作，加快市域范圍內(nèi)經(jīng)辦管理一體化。截至2010年底，杭州、嘉興、紹興、衢州、舟山和寧波市實現(xiàn)了市域范圍內(nèi)醫(yī)保“一卡通”。各地通過規(guī)范業(yè)務(wù)流程、統(tǒng)一結(jié)算辦法、定點互認(rèn)、一卡通用，確保了參保人員在市域范圍內(nèi)即時結(jié)算，有效保障了參保人員的權(quán)益，極大地方便了參保人員就醫(yī)問藥。

（三）加快了醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，促進了體制的整合

由于實施醫(yī)保市級統(tǒng)籌，從而倒逼城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合制度和體制的整合，加快了縮小城鄉(xiāng)差距的步伐。目前已經(jīng)有38個統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在行政管理上的統(tǒng)一，有68個統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)了經(jīng)辦管理上的統(tǒng)一，制度完全統(tǒng)一的有17個地區(qū)，分別占居民醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)總數(shù)的50%、88%和22%。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的快速推進，為市級統(tǒng)籌消除了體制障礙，也為市級統(tǒng)籌提供了動力。

（四）加快了省內(nèi)“一卡通”進程，促進省內(nèi)醫(yī)保管理一體化

醫(yī)保市級統(tǒng)籌的實施，既加快了市域范圍內(nèi)醫(yī)?！耙豢ㄍā钡慕ㄔO(shè)進度，同時也為全省醫(yī)?！耙豢ㄍā苯ㄔO(shè)打下了堅實的基礎(chǔ)。全省醫(yī)?！耙豢ㄍā痹媱澯萌晖瓿?，現(xiàn)在看來兩年就可以基本完成。目前有4個市與省異地就醫(yī)結(jié)算平臺實現(xiàn)了互聯(lián)互通，又有2個市實現(xiàn)了市域范圍內(nèi)醫(yī)?！耙豢ㄍā保溆?個市都已建立醫(yī)?！耙豢ㄍā鳖I(lǐng)導(dǎo)小組，出臺了工作方案，制訂了路線圖、時間表。相信今年一定可以基本實現(xiàn)全省范圍醫(yī)?！耙豢ㄍā薄４送?，我們將繼續(xù)加大社會保障卡發(fā)行力度，年內(nèi)計劃再發(fā)510萬張，累計發(fā)行860萬張，覆蓋全省城鎮(zhèn)戶籍人口的60%。

（五）加快了醫(yī)改任務(wù)實施進度，促進了醫(yī)保各項事業(yè)健康發(fā)展

醫(yī)保市級統(tǒng)籌充分釋放了兩個積極性，即縣級部門管理社會保險事務(wù)的積極性和市級部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全市工作的積極性。調(diào)整了原有醫(yī)保管理基本格局，改善了醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在機制，市級醫(yī)保管理部門對區(qū)域內(nèi)的指導(dǎo)能力顯著增強，醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展能力得以提高，從而推動了各項醫(yī)改任務(wù)的順利實施和各項醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展。兩年來，在醫(yī)保擴面、提高待遇水平、改革支付方式、方便百姓就醫(yī)等方面，成效顯著，連續(xù)兩年參保人數(shù)每年增長都在200萬人以上，比實施市級統(tǒng)籌前翻了一番，為我省率先邁入全民醫(yī)保新時代提供了有力保障。

（作者單位：浙江省人力資源社會保障廳醫(yī)療保險處）