德日美以四國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度構(gòu)架比較（上）

文/劉燕斌 趙永生

德日美以四國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度構(gòu)架比較（上）

文/劉燕斌 趙永生

目前，在發(fā)達(dá)國(guó)家中，根據(jù)實(shí)施主體不同，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)可分為兩大類:一是由政府作為管理主體，采用強(qiáng)制保險(xiǎn)方式，屬于社會(huì)保險(xiǎn)范疇，以德國(guó)和日本為代表；二是由商業(yè)保險(xiǎn)公司作為經(jīng)營(yíng)主體，采用自愿保險(xiǎn)方式，屬于商業(yè)保險(xiǎn)范疇，以美國(guó)為代表。此外，還可將上述兩類相結(jié)合實(shí)施，以以色列為代表。

一、德國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)

德國(guó)是世界上社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)達(dá)的國(guó)家之一，也是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的典型國(guó)家之一。1995年1月1日護(hù)理 保 險(xiǎn) 法（Plege Versicherungs Gesetz）正式實(shí)施生效，成為繼養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、事故保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)四大險(xiǎn)種之后的“第五大支柱”險(xiǎn)種。這是德國(guó)社會(huì)保障發(fā)展史上一個(gè)重要的里程碑，對(duì)世界許多國(guó)家社會(huì)保障制度的發(fā)展產(chǎn)生了重要影響。

（一）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的內(nèi)容

德國(guó)法律規(guī)定了“護(hù)理保險(xiǎn)跟從醫(yī)療保險(xiǎn)的原則”，即所有醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人都要參加護(hù)理保險(xiǎn)。

1.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)稅稅率的確定。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)稅按照投保人的收入計(jì)算，稅率為1%，從1996年7月1日起稅率固定為1.7%，設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)稅課征上限，保險(xiǎn)稅一半由投保人支付，一半由雇主支付。

2.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)象。國(guó)家官員、法官和職業(yè)軍人由國(guó)家負(fù)責(zé)，他們患病和需要護(hù)理時(shí)有專門人員負(fù)責(zé)并承擔(dān)有關(guān)費(fèi)用。除此之外的所有公民則納入法定護(hù)理保險(xiǎn)體系，對(duì)于工作時(shí)間最長(zhǎng)不超過兩個(gè)月的人，或者每星期工作不足15小時(shí)，并且在原聯(lián)邦州月工作僅為15小時(shí)、月收入在610馬克以下或在新聯(lián)邦州月收入520馬克以下的人，不需繳納保險(xiǎn)費(fèi)；學(xué)生的臨時(shí)性工作也不需要繳納這種保險(xiǎn)費(fèi)。

3.長(zhǎng)期護(hù)理需求的分類。護(hù)理分為住宅和住院護(hù)理兩大類。按需要強(qiáng)度又可分成三類：第一類護(hù)理病人的護(hù)理主要是指在個(gè)人飲食、衛(wèi)生、日常行動(dòng)方面一周至少需要幾次服務(wù)，每日至少90分鐘，比基本醫(yī)護(hù)的時(shí)間多了45分鐘；第二類護(hù)理病人的護(hù)理主要是指1天至少需要3個(gè)不同的時(shí)間內(nèi)3次服務(wù)（每日至少3小時(shí)，比基礎(chǔ)醫(yī)護(hù)的時(shí)間多了2小時(shí)），并1周需幾次家務(wù)服務(wù)；第三類護(hù)理病人的護(hù)理需日夜服務(wù)并1周需幾次家務(wù)服務(wù)，每日至少5小時(shí)，比基礎(chǔ)醫(yī)護(hù)的時(shí)間多4小時(shí)。

4.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的給付。住宅實(shí)物護(hù)理待遇第一類、第二類、第三類每月分別是750馬克、1800馬克、3750馬克，護(hù)理補(bǔ)貼第一類、第二類、第三類分別是400馬克、800馬克、1300馬克；住院護(hù)理金從2500到3300馬克不等，而護(hù)理院的食宿等須投保者自理，平均約每月1500馬克。截至2005年初，參加法定及私人護(hù)理保險(xiǎn)者已分別達(dá)7137和848萬人，享受護(hù)理者達(dá)181余萬人。

（二）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的特征

1.廣覆蓋原則。德國(guó)遵循“護(hù)理保險(xiǎn)綁定醫(yī)療保險(xiǎn)”的原則，護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)全部人口承保。在法定護(hù)理保險(xiǎn)之外，還有私人護(hù)理保險(xiǎn)的存在，兩者都是義務(wù)性保險(xiǎn)，而且相互獨(dú)立共存。所有參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人也被社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)承保，這部分人口將近占總?cè)丝诘?2%；所有參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投保人則由私人護(hù)理保險(xiǎn)承保，這部分人口大約占總?cè)丝诘?%。未投保的人數(shù)在不斷下降，到1997年僅占總?cè)丝诘?.3%。不管是參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)還是私人醫(yī)療保險(xiǎn)，都能享受護(hù)理保險(xiǎn)的給付。

2.互濟(jì)原則與人性化原則。按照德國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)法的規(guī)定，投保人所繳納保險(xiǎn)費(fèi)的高低不取決于投保風(fēng)險(xiǎn)（諸如年齡、健康狀況等）的大小，而是直接由投保人勞動(dòng)收入的多少來決定。盡管投保人交納的保險(xiǎn)費(fèi)有高低之分，但每個(gè)投保人在享受保險(xiǎn)待遇時(shí)有同等的權(quán)利。這個(gè)規(guī)定，具有鮮明的收入再分配的功能，即體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)制度內(nèi)的互濟(jì)原則。但德國(guó)的護(hù)理保險(xiǎn)還體現(xiàn)了制度外的互濟(jì)性，也就是人性化原則：護(hù)理保險(xiǎn)法規(guī)定，投保人無正式工作的配偶和子女可以在不繳納任何保險(xiǎn)費(fèi)的情況下，同投保人一樣享有護(hù)理保險(xiǎn)的待遇；若投保人的收入沒有超過一定限度，那么他們的配偶和子女也在被保之列。

（三）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的成效

1994年頒布的護(hù)理保險(xiǎn)法，使得德國(guó)的護(hù)理事業(yè)發(fā)生了很大變化。這主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：

1.增加了護(hù)士就業(yè)人數(shù)

護(hù)士就業(yè)人數(shù)的增加是護(hù)理保險(xiǎn)法實(shí)施后最直接也是最明顯的結(jié)果。據(jù)保險(xiǎn)公司估算，這個(gè)法規(guī)為護(hù)士增加了2 萬個(gè)新的就業(yè)崗位，也為護(hù)士建立自己的家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)鋪平了道路。護(hù)理保險(xiǎn)法頒布前，德國(guó)的護(hù)理行業(yè)并不吸引人就業(yè)，這與護(hù)士的工資較低與工作辛苦有很大關(guān)系。護(hù)理保險(xiǎn)法對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)的稅率、對(duì)象、分類與支付方法等都做了明確的規(guī)定，這樣保證了護(hù)理費(fèi)用的來源，提高了護(hù)士的收入；同時(shí)，由于護(hù)士人數(shù)的增加，減輕了護(hù)士的工作量，對(duì)工作的滿意度也隨之上升。護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定進(jìn)一步適應(yīng)了德國(guó)人口老齡化對(duì)護(hù)理的需求。

2.護(hù)理事業(yè)日臻完善

（1）護(hù)理管理水平提高。護(hù)理保險(xiǎn)法的頒布對(duì)護(hù)理職業(yè)提出了更高的要求。德國(guó)醫(yī)院護(hù)理管理組織相當(dāng)嚴(yán)密，醫(yī)院設(shè)立護(hù)理院長(zhǎng)或護(hù)理部主任，只有接受過護(hù)理高等教育和管理專業(yè)訓(xùn)練的人才有資格擔(dān)任；護(hù)理人員除護(hù)理院長(zhǎng)（主任）外，還有護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)護(hù)士、注冊(cè)護(hù)士、助理護(hù)士四個(gè)級(jí)別。注冊(cè)護(hù)士以上資格的護(hù)理人員才能直接護(hù)理病人，助理護(hù)士只能為護(hù)士或醫(yī)師做一些準(zhǔn)備和協(xié)助配合工作。另外，護(hù)理管理的監(jiān)控系統(tǒng)也很先進(jìn)。各病區(qū)都有終端與主機(jī)聯(lián)網(wǎng)，護(hù)理院長(zhǎng)或主任每天都要審閱各科室的護(hù)理信息；還可隨時(shí)開通監(jiān)控電視系統(tǒng)觀察各科室護(hù)士的工作情況，并能與各病區(qū)雙向交流，應(yīng)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)要求及時(shí)調(diào)配護(hù)理人員等等。

（2）護(hù)理教育的多元化與高質(zhì)量。目前，德國(guó)的護(hù)理教育有三個(gè)層次：中專、?？婆嘤?xùn)、大學(xué)本科。德國(guó)的護(hù)理教育以中專為主，接受護(hù)理教育的最低要求是完成10年的基礎(chǔ)教育。德國(guó)的繼續(xù)護(hù)理教育，也稱?？婆嘤?xùn)，主要是為臨床培養(yǎng)?？谱o(hù)士，其資格由地方政府予以確認(rèn)。1992年，德國(guó)的大學(xué)護(hù)理教育開始招收本科生，開設(shè)了護(hù)理科學(xué)、護(hù)理教育學(xué)、護(hù)理管理學(xué)的學(xué)士專業(yè)，發(fā)展迅速。

為了保證各個(gè)層次護(hù)理教育的質(zhì)量，《護(hù)士執(zhí)業(yè)法》對(duì)護(hù)士生的學(xué)制、學(xué)時(shí)都有明確規(guī)定：中專護(hù)理教育的學(xué)制為三年，課時(shí)不少于4600學(xué)時(shí)。?？谱o(hù)理培訓(xùn)根據(jù)各州有關(guān)法律要求，可脫產(chǎn)學(xué)習(xí)2年，也可在業(yè)余時(shí)間學(xué)習(xí)3～4年，學(xué)時(shí)3000課時(shí)。大學(xué)水平的學(xué)位課程為全脫產(chǎn)4年制，非大學(xué)水平的學(xué)位課程為全脫產(chǎn)2年制。

二、日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)

（一）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)象

根據(jù)法律規(guī)定，實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的主體是市町村和特別區(qū)，被保險(xiǎn)者是在該市町村有住所的40歲以上的全體國(guó)民，其中65歲及以上的國(guó)民為第一號(hào)保險(xiǎn)者，40～64歲的醫(yī)療保險(xiǎn)加入者為第二號(hào)保險(xiǎn)者。第一號(hào)保險(xiǎn)者只要有護(hù)理需求，保險(xiǎn)權(quán)自然產(chǎn)生；而第二號(hào)保險(xiǎn)者的護(hù)理需求則限制在癡呆、腦血管病等15種疾病范圍之內(nèi)。

（二）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)稅費(fèi)

在日本的護(hù)理保險(xiǎn)制度中，被保險(xiǎn)者所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)占保險(xiǎn)費(fèi)用的50%，另外由公費(fèi)負(fù)擔(dān)50%。公費(fèi)中，中央政府占25%（其中5%將作為調(diào)整補(bǔ)助金交付給那些高齡老年人或低收入老年人多的市町村），都道府縣和市町村各占12.5%。保險(xiǎn)費(fèi)中，33%來自于40～64 歲的人員，17%來自65歲以上的人員。被保險(xiǎn)人所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，在地區(qū)間存在較大的差異。一般情況下，第一號(hào)保險(xiǎn)者每人每月繳納大約2900日元的保險(xiǎn)費(fèi)，第二號(hào)保險(xiǎn)者是2630日元的保險(xiǎn)費(fèi)，低收入者可以減免。

保險(xiǎn)者的護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)繳納則因各地的基準(zhǔn)額和個(gè)人收入水平有所差異，基準(zhǔn)額依各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化率的不同而有高低之分。根據(jù)收入水平，日本劃分有5個(gè)階層，其中，第1、2、3階層為免村民稅的低收入者或家庭，護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)的繳納為基準(zhǔn)額×系數(shù)（0.5～ 1）；第4階層為年收入在250萬日元以下的個(gè)人，護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)的繳納為基準(zhǔn)額×系數(shù)（1.25）；第5階層為年收入在250萬日元以上的個(gè)人，護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)的繳納為基準(zhǔn)額×系數(shù)（1.5）。

（三）長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的分類

日本長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目分為兩種護(hù)理類型：一是居家護(hù)理，二是專門機(jī)構(gòu)護(hù)理。居家護(hù)理是以老人的家為中心向老人提供護(hù)理性服務(wù)；專門機(jī)構(gòu)護(hù)理是老人住在特定的機(jī)構(gòu)內(nèi)接受護(hù)理服務(wù)。專門機(jī)構(gòu)有“老人護(hù)理保健機(jī)構(gòu)”、“護(hù)理療養(yǎng)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)”等，在專門機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老人一般為需要時(shí)刻給予護(hù)理的老人。兩種護(hù)理類型又分為6個(gè)不同程度的等級(jí)，即“要支援”、“要護(hù)理1”、“要護(hù)理2”、“要護(hù)理3”、“要護(hù)理4”、“要護(hù)理5”。每一護(hù)理等級(jí)都有具體的護(hù)理費(fèi)用規(guī)定。居家護(hù)理的老年人多數(shù)屬于“要護(hù)理1”，其主要護(hù)理內(nèi)容規(guī)定為：每周進(jìn)行1次訪問護(hù)理、1次訪問看護(hù)、1次設(shè)施康復(fù)訓(xùn)練。

（四）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)支出

日本厚生勞動(dòng)省對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)各個(gè)等級(jí)的保險(xiǎn)費(fèi)曾經(jīng)做過一個(gè)預(yù)算，即每月保險(xiǎn)費(fèi)支出“要支援”為6萬日元左右、“要護(hù)理1”為17萬日元左右、“要護(hù)理2”為20萬日元左右、“要護(hù)理3”為26萬日元左右、“要護(hù)理4”為31萬日元左右、“要護(hù)理5”為35萬日元左右。這些費(fèi)用中，90%來自護(hù)理保險(xiǎn)制度，10%則由被護(hù)理人員自付。如果利用設(shè)施服務(wù)，還需要另外支付伙食費(fèi)和日常生活費(fèi)，個(gè)人支出的月額上限為37200日元。

（五）長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的申請(qǐng)

在日本，為了獲得長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，要履行一些手續(xù)。1.老年人需要提出申請(qǐng)。由本人、家屬或護(hù)理保險(xiǎn)代辦處向所居住的市町村護(hù)理保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，市町村接到申請(qǐng)后，派調(diào)查員訪問老年人的家庭，調(diào)查員可以是市町村護(hù)理保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的職員，也可以是受市町村委托的“護(hù)理士”。調(diào)查員對(duì)老年人的視力、步行能力、能否自己翻身等85項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查，把調(diào)查表輸入到計(jì)算機(jī)，用統(tǒng)一的特定軟件進(jìn)行分析，推算出需要護(hù)理的時(shí)間。2.“護(hù)理認(rèn)定審查會(huì)”由5人左右的保健、醫(yī)療、福利方面專家組成，負(fù)責(zé)作出第二次判定。在第一次計(jì)算機(jī)判定基礎(chǔ)上，參考主治醫(yī)生的意見書及訪問調(diào)查時(shí)的記錄，進(jìn)行審查。判定結(jié)果為“符合”和“不符合”。第二次判定為最終決定。3.若審查結(jié)果為“不符合”，則被認(rèn)定為申請(qǐng)人具備自理生活能力，而不能接受護(hù)理保險(xiǎn)所提供的服務(wù)。申請(qǐng)人對(duì)判定結(jié)果有異議，還可以向都道府縣的“護(hù)理保險(xiǎn)審查會(huì)”提出申訴。4.對(duì)老年人的護(hù)理認(rèn)定，原則上每6個(gè)月為一周期。5.如果審查判定結(jié)果為申請(qǐng)人“符合”接受護(hù)理保險(xiǎn)所提供的護(hù)理服務(wù)的條件，則對(duì)其護(hù)理程度作出如上文“護(hù)理需求的分類”所述6個(gè)等級(jí)的區(qū)分。

（六）長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的等級(jí)與內(nèi)容

日本長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)6個(gè)等級(jí)的時(shí)間安排具體如下，要支援：每周可以利用兩次日間服務(wù)；要護(hù)理1：每天可以利用訪問護(hù)理員的某種服務(wù)；要護(hù)理2：每天可以利用某種服務(wù)，包括每周3 次的日間服務(wù)在內(nèi)；要護(hù)理3：每天可以利用2次服務(wù)，包括深夜或早晨的訪問護(hù)理等，必要時(shí)每周可以利用3次訪問看護(hù)，癡呆性老年人每天可以得到護(hù)理服務(wù)，包括每周4次的日間服務(wù)；要護(hù)理4：一天可以利用2、3次服務(wù)，包括深夜或早晨的訪問護(hù)理服務(wù)等，也可以利用每周3次的訪問看護(hù)，癡呆性老年人每天可以利用服務(wù)，包括每周5次的日間服務(wù)；要護(hù)理5：一天可以利用3、4次服務(wù)，包括早晨、深夜的訪問護(hù)理，也可以利用每周3次的訪問看護(hù)。

對(duì)于居家護(hù)理與專門機(jī)構(gòu)護(hù)理的服務(wù)內(nèi)容，法規(guī)也有詳盡的規(guī)定。如居家護(hù)理包括入戶護(hù)理、服務(wù)中心的護(hù)理、技能訓(xùn)練、在外短期小住等12種類別；專門機(jī)構(gòu)護(hù)理包括老人護(hù)理保健設(shè)施的全面護(hù)理、老人護(hù)理福利設(shè)施(老人特別保健所)的醫(yī)療護(hù)理、護(hù)理療養(yǎng)型醫(yī)療設(shè)施的療養(yǎng)護(hù)理等3大類別。

（七）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的成效

日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度產(chǎn)生了積極的社會(huì)效果，實(shí)施不到一年時(shí)，就在日本社會(huì)獲得了85%的民眾支持率。一是減輕了老年人家庭成員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和降低了老年人子女的時(shí)間成本。同時(shí)，也改善了老年人與子女之間的親情關(guān)系。二是減輕了國(guó)家的財(cái)政負(fù)擔(dān)。老年人從普遍性的住院護(hù)理轉(zhuǎn)移到社區(qū)和家庭護(hù)理，減少了新建福利設(shè)施的費(fèi)用。而且，“社會(huì)性住院”現(xiàn)象得到了有效緩和，以免醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的居高不下。大部分保險(xiǎn)對(duì)象享受到了應(yīng)有的生活服務(wù)。三是帶動(dòng)了護(hù)理業(yè)的發(fā)展，培育了新的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，僅在2000年財(cái)政收入中有4.2億日元就來自護(hù)理產(chǎn)業(yè)，并對(duì)日本以5%速度上升的失業(yè)率起到了緩解作用。

（作者單位：人力資源社會(huì)保障部國(guó)際勞動(dòng)保障研究所）