對北京市醫(yī)保服務(wù)協(xié)議詞頻分析的思考

胡 牧 杜圣普

（北京大學(xué)第三醫(yī)院 北京 100191）

對北京市醫(yī)保服務(wù)協(xié)議詞頻分析的思考

胡 牧 杜圣普

（北京大學(xué)第三醫(yī)院 北京 100191）

本文采用詞頻分析方法對《北京市醫(yī)療保險非營利性醫(yī)院服務(wù)協(xié)議書》、《北京市醫(yī)療保險按病種分組（DRGs）付費試點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》兩個協(xié)議進行比較研究，發(fā)現(xiàn)名詞描述與不同支付制度的主要含義一致，動詞描述與執(zhí)行強度有關(guān)，并由此認為：醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間此前過多因某個服務(wù)項目或藥品使用不當?shù)臓幊硨⑥D(zhuǎn)移到市場份額和預(yù)算高低的角力，兩者之間的緊張關(guān)系將趨于緩和，但醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭將會加劇。

服務(wù)協(xié)議；付費制度；詞頻分析

2011年8月，北京市在部分定點醫(yī)療機構(gòu)開展按病種分組定額付費試點工作，其與按服務(wù)項目付費有著明顯的差異。因此，試點醫(yī)療機構(gòu)有必要對新推出的《北京市醫(yī)療保險按病種分組（DRGs）付費試點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》（以下簡稱《2011年服務(wù)協(xié)議》）和已有的《北京市醫(yī)療保險非營利性醫(yī)院服務(wù)協(xié)議書》（以下簡稱《DRGs協(xié)議》）進行比較，挖掘其中存在的系統(tǒng)風(fēng)險，以便試點醫(yī)療機構(gòu)工作的正常開展。

一、對醫(yī)保服務(wù)協(xié)議詞頻分析中基本概念的厘定

（一）醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出分類

醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出分類有項目、病例組合和按人群分類管理三類。

1.項目是醫(yī)療服務(wù)中的最小管理單位，通常以成本核算為中心。其分為診療、手術(shù)、護理、治療、檢查、檢驗、診療環(huán)境、設(shè)備、藥品及耗材等類別，可以具體到每一個獨立的操作或藥物。從醫(yī)療服務(wù)的計劃、預(yù)算、流程、激勵、評估等核心管理環(huán)節(jié)來看，以項目為單位有利于簡化操作、規(guī)范流程，也有利于醫(yī)務(wù)人員或科室的成本管理，可以有效實施激勵醫(yī)務(wù)人員在操作環(huán)節(jié)上的創(chuàng)新等政策，方便每一項操作的績效評估。其最大的缺點則是在地區(qū)級或大型醫(yī)療機構(gòu)不易將項目與戰(zhàn)略目標相結(jié)合對醫(yī)療服務(wù)進行評價和管理。

2.病例組合是某類疾病及其完整治療過程的組合。病例組合的診斷、流程和資源消耗近似，具有同質(zhì)性。其易于讓醫(yī)務(wù)人員與患者和醫(yī)療保險機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出形成共識；方便醫(yī)療機構(gòu)和臨床科室制定醫(yī)療計劃，也可以有效實施激勵醫(yī)務(wù)人員在操作環(huán)節(jié)上的創(chuàng)新等政策，適合進行醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)出的績效評價。不過，由于病例組合對分組技術(shù)要求較高，其不適應(yīng)于醫(yī)技科室的日?？己恕?/p>

3.按人群分類是在一定區(qū)域內(nèi)按人口年齡和性別結(jié)構(gòu)進行分類的一種方法。其適用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)療保險機構(gòu)的管理，也適合制定人群健康管理計劃。由于其預(yù)算分配比較簡單，可以有效實施激勵醫(yī)務(wù)人員在人群健康預(yù)防治療體系上的創(chuàng)新等政策，尤其適合醫(yī)療服務(wù)的長期績效評價。不過，由于其對管理人員的水平要求較高，其不適用于日常考核。

（二）支付制度

醫(yī)療保險費用支付制度是一個復(fù)雜的系統(tǒng)。支付制度形成的影響因素包括醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的定義、價格形成機制、支付時間及與預(yù)算的關(guān)系等。支付制度按產(chǎn)出分類可以分為按服務(wù)項目付費、按病例組合付費和按人群付費；按價格形成的機制可以分為預(yù)定額、市場價格、招標采購價格和談判價格付費；按支付的時間則分為預(yù)付和后付；與預(yù)算組合起來又分為預(yù)定額付費、總額預(yù)算付費、績效預(yù)算付費等。

常用的支付制度有按服務(wù)項目付費、疾病診斷相關(guān)組與預(yù)定額付費和總額預(yù)付等三種。

1.按服務(wù)項目付費是醫(yī)療保險機構(gòu)為醫(yī)療機構(gòu)在為患者服務(wù)過程中所提供的每一項服務(wù)付費。其優(yōu)點是鼓勵醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員滿足病人要求，向患者提供較好的服務(wù)，提高醫(yī)務(wù)人員的費用意識，并促進醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。不過，其也常常導(dǎo)致過度醫(yī)療，使得醫(yī)療總費用難以控制。

2.疾病診斷相關(guān)組與預(yù)定額付費是醫(yī)療保險機構(gòu)以單個病例、日、人頭為單位預(yù)先測算好額度并支付給醫(yī)療機構(gòu)。其優(yōu)點是有利于醫(yī)療保險機構(gòu)評估醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)，制定年度預(yù)算，提高醫(yī)務(wù)人員的費用管理意識，促進醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化臨床服務(wù)過程，降低治療成本，提高效率等。缺點則是會抑制某些先進醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對分組技術(shù)標準（診斷和操作分類）的要求較高。

3.總額預(yù)付是指醫(yī)療保險機構(gòu)按照醫(yī)療機構(gòu)周邊5至10公里服務(wù)范圍內(nèi)覆蓋人群的性別、年齡結(jié)構(gòu)和歷史就診情況計算出的應(yīng)支付給醫(yī)療機構(gòu)的費用總額。該支付制度適合醫(yī)療保險機構(gòu)與大型醫(yī)療服務(wù)集團之間制定預(yù)算和實施結(jié)算，其可以提高醫(yī)務(wù)人員對區(qū)域內(nèi)人群罹患疾病的預(yù)防意識，提高整體衛(wèi)生資源的使用效率，也可以用于評估各醫(yī)療機構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)是否符合政府的衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略。不過其缺點也是顯而易見的，就是某些嚴重疾病有得不到及時治療的風(fēng)險，而且該支付制度對醫(yī)療服務(wù)提供部門的管理者能力也要求較高。

二、對醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的詞頻分析

詞頻分析是20世紀20年代就出現(xiàn)的一種用于情報分析的研究方法，其認為關(guān)鍵名詞能夠反映文件所述的含義，動詞則可反映對事物關(guān)注的強度，目前該研究方法被廣泛運用于社會學(xué)研究。本文采用ICTCLAS詞性分析軟件對上述兩個協(xié)議進行詞性分析，通過u檢驗提取差異有顯著性的詞匯。

經(jīng)過詞頻分析，可以看到：《2011年服務(wù)協(xié)議》被分成4305個詞，《DRGs協(xié)議》被分成1578個詞，兩者共分成5883個詞，使用詞匯1040個。差異有顯著性的詞匯共有37個（見表）。其中，《DRGs協(xié)議》中名詞的病、病例、組、種、DRG等詞匯使用較多，動詞的付費、分組等詞匯使用較多；《2011年服務(wù)協(xié)議》中名詞的規(guī)定、處方等詞匯使用較多，動詞的違反、不予等詞匯使用較多。

三 、對詞頻分析結(jié)果的討論

1.名詞描述與不同支付制度的主要含義一致

《DRGs協(xié)議》中名詞的病、病例、組、種、DRG等詞匯的使用,說明了疾病診斷相關(guān)組與預(yù)定額付費的核心是分組；《2011年服務(wù)協(xié)議》中規(guī)定、處方等詞匯使用較多，這是因為按服務(wù)項目付費管理環(huán)節(jié)較多，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)療保險機構(gòu)對此都出臺了很多管理規(guī)定。

2.動詞描述與執(zhí)行強度有關(guān)

《2011年服務(wù)協(xié)議》中動詞的違反、不予等詞匯使用較多。如“超出基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院床位費，超出部分甲方（醫(yī)療保險機構(gòu)，下同）不予支付”，“故意拖延住院時間所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付”，“符合出院條件的參保人員拒絕出院的，乙方（醫(yī)療機構(gòu)，下同）應(yīng)自通知其出院次日起，按自費病人處理，所發(fā)生的費用甲方不予支付”，“醫(yī)療機構(gòu)擅自納入支付范圍的診療項目和服務(wù)設(shè)施所發(fā)生的醫(yī)療費用，甲方不予支付”，“對上傳數(shù)據(jù)費用金額與報銷憑證費用金額不符及不符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用，甲方不予支付”。

表《2011年服務(wù)協(xié)議》和《DRGs協(xié)議》詞頻分析比較

《DRGs協(xié)議》中動詞的分組、付費等詞匯使用較多。如“乙方應(yīng)在院內(nèi)建立按病種分組付費管理組織體系和相關(guān)制度”，“開展內(nèi)部按病種分組付費相關(guān)知識和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，自覺遵守按病種分組付費的技術(shù)標準”，“按病種分組付費試行病組……共有108個”，“按病種分組付費管理的病例仍執(zhí)行目前基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施三個目錄”，“對試點醫(yī)院在試點病種范圍內(nèi)發(fā)生的符合醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金實行基金預(yù)付”，“病種分組費用的定額支付標準，由參保人員支付和醫(yī)療保險基金支付兩部分組成。參保人員支付部分包括住院起付線以下費用、封頂線以上費用、醫(yī)保制度內(nèi)規(guī)定個人按比例負擔的費用。病種分組定額標準與參保人員所支付醫(yī)保相關(guān)費用的差額部分由醫(yī)療保險基金予以支付”，“乙方對試行病種要制定臨床路徑，報市衛(wèi)生行政部門確認……如治療中發(fā)生意外，經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故的，醫(yī)療費用由乙方自行承擔”。

3.對《DRGs協(xié)議》的基本判斷

在協(xié)議中，疾病診斷相關(guān)組與預(yù)定額付費規(guī)定了定額支付，節(jié)約歸己的原則，形成了醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員與患者都成為藥品和醫(yī)療耗材的需方的新局面。成本控制與醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任和權(quán)力逐漸統(tǒng)一，拒付（不予支付）逐漸會成為歷史，而醫(yī)療保險機構(gòu)的精力將專注于質(zhì)量管理。這樣，醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間此前過多因某個服務(wù)項目或藥品使用不當?shù)臓幊硨⑥D(zhuǎn)移到市場份額和預(yù)算高低的角力?？梢灶A(yù)見，兩者之間的緊張關(guān)系將趨于緩和，但醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭將會加劇。

[1]付婷輝,張修梅.北京地區(qū)剖宮產(chǎn)類似DRG分組研究[J].中華醫(yī)院管理雜志,2006(22）3:158-160.

[2]村田忠禧,張會才.通過對字詞使用的計量分析研究中共黨史[J].中共黨史研究,1999,4:79-84.

[3]鄧珞華.詞頻分析-一種新的情報分析研究方法[J].大學(xué)圖書館通訊,1988(36)2:18-25.

[4]鄧珞華.詞頻分析[J].武漢大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版),1987,1:111-118.

Study of Beijing Health Insurance Contract Based on Word Frequency Analysis

Mu Hu, Shengpu Du (Peking University Third Hospital, Beijing, 100191)

The paper compares Health Insurance Contract between Beijing Health Insurance Center and Nonprofit Hospitals with Health Insurance Contract for DRGs-PPS between Beijing Health Insurance Center and Pilot Hospitals by means of the word frequency analysis, analyzes part of speech above two contracts by using ICTCLAS analysis software and finds significantly different words by u test.The authors predict that with the implementation of DRGs-PPS, Beijing Health Insurance Center and nonprofit hospitals will improve their relations and negotiate agreements on market share and the level of budget, while the hospitals will compete fiercely.

contract; payment system; word frequency analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)09-58-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.09.16

2011-8-31

胡牧，北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)保辦主任,主要研究方向：衛(wèi)生資源分配與配置。