醫(yī)療保險談判機制建設(shè)的鎮(zhèn)江路徑

文/陳新中 張 毅

醫(yī)療保險談判機制建設(shè)的鎮(zhèn)江路徑

文/陳新中 張 毅

新醫(yī)改方案要求“積極探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費用的制約作用”。全民醫(yī)保目標的初步實現(xiàn)，無疑為醫(yī)療保險談判機制的建立與運用奠定了制度基礎(chǔ)。如何構(gòu)建與運用好這一政策工具，服務(wù)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革各種利益平衡和行為規(guī)整，將是政府作用的新塑造。

鎮(zhèn)江在15年醫(yī)療保險制度改革進程中，不斷嘗試運用談判機制服務(wù)醫(yī)療保險管理。它所遵循的“政策工具+市場機制”的路徑依賴，對推動醫(yī)療服務(wù)傳遞以及融資制度的變革提供了實證支持。

一、基金預(yù)決算指標和結(jié)算過程的談判

醫(yī)保部門對醫(yī)療（藥）服務(wù)主體約束的核心杠桿在于支付手段的安排。而醫(yī)療保險的效率原則又恰恰主要體現(xiàn)在基金的合理利用與管理的有效性上。談判機制的運用成就了鎮(zhèn)江醫(yī)保部門引導(dǎo)醫(yī)療（藥）服務(wù)機構(gòu)構(gòu)建責任與權(quán)利共享的規(guī)則秩序。

基金預(yù)決算指標的確定與實施付費辦法在醫(yī)療費用的管控上是一體兩翼。為了在目標偏差與利益博弈中用最小的交易成本尋求到最優(yōu)的平衡結(jié)果，談判過程與策略選擇自然是實現(xiàn)預(yù)期結(jié)果所需重點考量的題中之義。鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險運用談判機制確立基金預(yù)決算指標與實施付費辦法的過程如圖1所示。

圖1 鎮(zhèn)江醫(yī)保運用談判機制確立基金預(yù)決算指標與實施付費辦法的過程

確保當年醫(yī)?；鸹I集預(yù)算額度“零風險”，既決定整個合作談判價值增加的程度，也是政府目標所要爭取和追求的根本因素。醫(yī)保等部門在公開、公正協(xié)商的原則下，根據(jù)當年醫(yī)?；鸹I集預(yù)算額度，在測算提取風險金和預(yù)留個人賬戶資金結(jié)余后，其余全部作為當年醫(yī)療費用支出的預(yù)算總額，并按定點醫(yī)療（藥）機構(gòu)的不同類別分別測算及修訂當年醫(yī)療費用支出預(yù)算總額，予以計劃分配及規(guī)劃使用。在資源配置有限的前提下，針對醫(yī)療服務(wù)提供方在衛(wèi)生資源存量、服務(wù)提供手段、保障能力上的差異，對醫(yī)療費用支付的“投入品”市場，即不同的定點醫(yī)療和醫(yī)藥機構(gòu)開展分類談判。分類結(jié)果確定為“三層結(jié)構(gòu)”：第一層是一級醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店及定點醫(yī)務(wù)所（室）；第二層是定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)；第三層為二級及以上定點醫(yī)院。

在定性與定量相結(jié)合、靜態(tài)與動態(tài)相結(jié)合、歷史與現(xiàn)實相結(jié)合的綜合權(quán)衡后，通過醫(yī)療服務(wù)購買支付方式的信息交換，包括策略內(nèi)容明示與計劃路徑選擇，實現(xiàn)醫(yī)、藥、保三方博弈的均衡。具體來講，就是由醫(yī)保部門公開觀點，分別就結(jié)算方式、總額預(yù)算指標測算辦法（包括按就診人頭、慢病人數(shù)、實際出院人次、平均住院床日、藥品差價按就診人頭補助以及部分疾病的住院醫(yī)療費用實行“按病種付費”等等）對三類不同的談判對象進行商談，確定全年醫(yī)保指標。年底根據(jù)有效工作量決算。這個目標是具有彈性的，談判雙方經(jīng)過反復(fù)推敲、集中發(fā)表意見與充分交換觀點后，在基本達成共識的基礎(chǔ)上，對實現(xiàn)這一目標的計劃路徑進行再溝通。在談判雙方對可接受目標已具有較強的驅(qū)動力的狀況下，“年初預(yù)算、年底決算”的綜合條件以及決策結(jié)果化，如協(xié)議達成（Agreement）、履行和關(guān)系的維持（Maintenance）等自然成為解決方案的行為過程。

從實踐效果看，基金預(yù)決算指標和結(jié)算過程談判平臺的建立，已為鎮(zhèn)江醫(yī)保改革的良性發(fā)展覓得理想的渠道管理成員。目前，鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療保險參保人員待遇水平全國最高，醫(yī)保制度內(nèi)個人支付比例僅為17%。

二、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制的談判

國際上通常把評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分解為三個部分，即基本結(jié)構(gòu)（Structure）（包括人員配備、建筑和設(shè)備以及組織情況等）、實施過程（Process）和醫(yī)療效果（Outcome）?；诮巧ㄎ?，醫(yī)保管理部門不能直接參與醫(yī)療服務(wù)，但可以影響供方服務(wù)行為。鎮(zhèn)江市在醫(yī)保管理實踐中，充分借鑒和運用“管理型醫(yī)療”的思路，將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制要素明確由服務(wù)感知（樹立“一切以病人為中心、資金跟著病人走”的服務(wù)理念，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)模式下完全依賴主觀標準進行質(zhì)量考核的狀況，變“預(yù)期服務(wù)”為“感知服務(wù)”的新適配）、質(zhì)量管控設(shè)計（通過利益相關(guān)者的合作與溝通建立嚴謹、規(guī)范的質(zhì)量管控體系）、協(xié)商提供服務(wù)（建立有效的合作伙伴關(guān)系和暢通的信息渠道）三個過程組成。通過與醫(yī)療機構(gòu)談判磋商，交涉、平衡、改善與創(chuàng)造出服務(wù)質(zhì)量控制配置要素，這種配置方式在干預(yù)醫(yī)療服務(wù)的效率、可及性和質(zhì)量績效等方面表現(xiàn)出來了明顯的優(yōu)勢（如圖2）。

談判作為管理方式溝通的戰(zhàn)略語言，在鎮(zhèn)江“醫(yī)?！t(yī)療”服務(wù)質(zhì)量管理領(lǐng)域互動決策中始終發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。醫(yī)保部門從談判伊始，就清醒地認識到要利用外部環(huán)境提供的一切機遇來創(chuàng)造“銷售”醫(yī)保人本服務(wù)理念的機會，而不是與醫(yī)療機構(gòu)形成“服務(wù)博弈”。因此，最好的選擇無疑就是通過正向激勵性制度化談判建立共同目標，形成伙伴關(guān)系。而如何通過有效談判將醫(yī)保部門對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管控以更便捷、更優(yōu)化、更經(jīng)濟的手段，覆蓋到醫(yī)保各定點醫(yī)療機構(gòu)，從而相承于“最大限度地為參保人員提供質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù)”的醫(yī)保管理戰(zhàn)略，自然成為價值創(chuàng)造的起點。

圖2 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制要素談判

對管理目標而言，談判的重點在于：一方面，正確定位管理目標預(yù)期服務(wù)產(chǎn)出水平、費用最小化以及為了達成目標的任務(wù)和限制，在實踐中提出了“覆蓋適度、穩(wěn)定可控、協(xié)調(diào)適應(yīng)與優(yōu)勢組合”的思路；另一方面，分析需求行為，這部分的關(guān)鍵在于分析醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保談判“購買”管理的行為（如：為什么醫(yī)療機構(gòu)會參與認同管理，包括決策過程和心理，如何參與服務(wù)管理等），醫(yī)療機構(gòu)對參與醫(yī)保服務(wù)管理產(chǎn)出的需求（主要表現(xiàn)為醫(yī)保提供費用償付程度、醫(yī)療服務(wù)市場分散程度、參保人員對不同服務(wù)提供的選擇度，甚至于政府支持等等）。

對策略選擇而言，商得最有效的管理渠道為談判機制的建立與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管控雙贏局面的形成奠定了堅實基礎(chǔ)。依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)需要層次、期望與對服務(wù)動因的反應(yīng)，組織與計劃以“激勵與支持”為主的管理方案。醫(yī)保部門通過財務(wù)、預(yù)（決）算控制的指導(dǎo)與支持，在醫(yī)、保雙方管理服務(wù)談判平臺的橫向上形成了定點管理、協(xié)議管理、考核結(jié)果管理、信用等級管理與慢病管理等多種管理類型，而各種管理在運用上又具有相當?shù)膹椥?，亦可混合使用，滿足了醫(yī)療服務(wù)管理立體化、全方位的要求?？v向上構(gòu)建的醫(yī)療機構(gòu)自身努力與服務(wù)質(zhì)量績效、服務(wù)質(zhì)量績效與醫(yī)保部門獎懲、醫(yī)保部門獎懲與醫(yī)療機構(gòu)自身目標三者間的正向聯(lián)動關(guān)系，又貫穿于每種管理方案形成的始終，跳出了醫(yī)、保（代表患方）永遠“零和博弈”的怪圈。而談判過程的競爭性、動態(tài)化、民主化與結(jié)果化，又成就了談判機制化、制度化運作的途徑。

圖3 正向激勵性制度化談判

對于服務(wù)質(zhì)量指標體系的建立與完善，鎮(zhèn)江市主要是建立基于關(guān)注“就診人頭”為導(dǎo)向性的服務(wù)質(zhì)量控制指標模型。如與定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)商得門急診費用償付標準的確定與調(diào)整辦法。根據(jù)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)上年的就診人頭、慢性病檔案建立人數(shù)、每就診人頭年度醫(yī)療費用定額、各種慢性病年度醫(yī)療費用定額、平均就診人頭人次比，測算下達年度醫(yī)療費用總額預(yù)算指標，由各單位合理掌握使用。而住院醫(yī)療費用結(jié)算方式則按照各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的全年實際參保出院人次、出院人次平均住院床日和平均每床日定額結(jié)算。再如，利用衛(wèi)生服務(wù)平臺，組織對定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)藥品集中招標采購和零差價施用，統(tǒng)一藥品價格，讓利參保人員。根據(jù)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的實際就診人頭和全市平均每就診人頭應(yīng)補助的藥品差價標準，計算各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的藥品差價補助金額等等。

三、“團購”醫(yī)療（藥）服務(wù)的談判

在市場經(jīng)濟條件下，新的醫(yī)藥衛(wèi)生市場信號反復(fù)表明，醫(yī)、藥、患之間的關(guān)系已逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橘I賣服務(wù)的關(guān)系（藥、患之間的供求關(guān)系在本質(zhì)上也是以滿足服務(wù)需求為準繩的）。醫(yī)保部門作為“參保者的經(jīng)紀人”，集政府責任、專業(yè)化優(yōu)勢與資金配置主體于一身，按照政府與市場的功能特性，針對不同類型的、適宜團購的服務(wù)項目，作出合理、有效的安排，是全民醫(yī)保賦予改革工作的新挑戰(zhàn)。在解決“向誰買，買什么，如何買”這三個問題上，鎮(zhèn)江市通過談判機制的建立，初步實現(xiàn)了“被動配套”到“主動建設(shè)”的轉(zhuǎn)變。

2004年7月，鎮(zhèn)江開始推行居民基本醫(yī)療保險制度。該項制度設(shè)計和本意就是讓參保居民到社區(qū)就診，制度為它帶來“顧客購買者”。由于起步籌資水平低，要增強制度吸引力，促使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)適度讓利，讓參保居民得到更多的實惠，鎮(zhèn)江的做法是代表參保人員“團購”社區(qū)服務(wù)，即通過談判為參保居民在社區(qū)門診就診爭取到優(yōu)惠減免15%的政策。而定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)通過談判平臺，從醫(yī)保部門獲得“定額預(yù)付”（結(jié)算方式），在制度上為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展解決了籌資機制的問題?；与p贏局面的產(chǎn)生，一方面，為參保人員“用腳投票”帶來更大的空間；另一方面，也徹底化解了醫(yī)保與社區(qū)間利益異置的矛盾。

于是，談判機制應(yīng)作為主要工作手段，而不是管理補充手段的思路全面鋪開。實施藥品零差率，讓老百姓在鎮(zhèn)江買到了“脫了馬甲”的藥；對于定點藥店，鑒于現(xiàn)行藥品流通體制，引導(dǎo)新定點藥店自愿向社會公開承諾，向參保人員讓利5%—15%；對弱勢人群，通過談判出資購買保險和醫(yī)療服務(wù)，從而讓特困人員享受“基本醫(yī)療服務(wù)包”的救助（醫(yī)保部門統(tǒng)一“打包支付”，救助對象看社區(qū)門診全部免費）；為退休人員免費健康體檢，向所有醫(yī)療機構(gòu)公開招標，最后將包括健康檔案完善在內(nèi)的一攬子服務(wù)全部交由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行，一舉多得；通過與醫(yī)藥機構(gòu)談判協(xié)商，為離休人員免費發(fā)放保健箱；通過與三級醫(yī)院談判協(xié)商，為個人賬戶資金積累多的人開通健康維護項目，讓他們享受到質(zhì)優(yōu)價廉的健康維護，等等。

四、鎮(zhèn)江的實踐對推進醫(yī)保談判機制建設(shè)引發(fā)的思考

鎮(zhèn)江市在醫(yī)保管理實踐中，對談判機制的建設(shè)經(jīng)歷了從無意識到有意識、由少到多、由行政推動為主到柔性管理為主的轉(zhuǎn)變，其形成過程中所表現(xiàn)出的性質(zhì)公益、主體多元、內(nèi)容寬泛以及結(jié)果成效，也顯現(xiàn)了其明顯特點。從其實踐看，在認識和實現(xiàn)談判機制秩序與內(nèi)容建構(gòu)以及效用增進、協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn)上，需要研究思考的是:

圖4 醫(yī)療服務(wù)團購涉及的相關(guān)內(nèi)容

（一）運用談判機制的必要性

無論是對基本醫(yī)療保障目標選擇，還是對醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點及方式選擇，在醫(yī)保管理服務(wù)中運用談判機制對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革絕不是“錦上添花”，而是“雪中送炭”。首先，它可以化解制度發(fā)展過程中的許多內(nèi)生性問題。當前我國療保障體系的框架已初步形成，但在城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、不同人員之間制度還不統(tǒng)一，政策還不銜接；各項醫(yī)療保障在制度上雖然實現(xiàn)了全覆蓋，但政策落實尚有空白；醫(yī)療服務(wù)管理體系初步建立，但科學合理的調(diào)控還未形成；醫(yī)療保險制度效應(yīng)初步顯現(xiàn)，但保障水平較低；醫(yī)療保險覆蓋人群迅速擴大，但經(jīng)辦管理能力不足。作為制度動態(tài)發(fā)展的“修正器”，運用談判機制能夠就醫(yī)療保險實踐中存在的政策差異、權(quán)責關(guān)系、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)藥價格、支付方式、管理規(guī)范等進行溝通協(xié)商，從而保證醫(yī)療保險實踐的開展。其次是維護參保人利益的客觀需要。給予參保人參與權(quán)、知情權(quán)、監(jiān)督權(quán)，明確其談判主體地位，通過委托醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或其他代理機構(gòu)來參與談判，是提高個人話語權(quán)的合理性決策。第三是協(xié)調(diào)各方利益的必然要求。隨著醫(yī)保制度改革的不斷深化，民主化、科學化、制度化的發(fā)展模式，加之醫(yī)、保、患三者間相互依賴的權(quán)責利關(guān)系，使得傳統(tǒng)模式下的行政裁量已無法適應(yīng)新的形勢需要；面對醫(yī)療保險實施中出現(xiàn)的新問題及各方主體的利益沖突，唯有引入談判機制，方能保證醫(yī)療保險制度的順利實施。

（二）著力構(gòu)建對等的談判主體

平等性是醫(yī)療保險談判的基本原則，指的是談判的各方主體必須在享受平等權(quán)利、承擔平等義務(wù)的基礎(chǔ)上進行洽談，以求取得互惠共贏的談判結(jié)果。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同醫(yī)藥提供者是一種購買服務(wù)關(guān)系，這種購買關(guān)系只有在平等的基礎(chǔ)上進行協(xié)商才能實現(xiàn)互惠共贏的談判結(jié)果。廣大參保人與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)是一種委托代理關(guān)系，這種委托代理關(guān)系只有在雙方地位平等的前提下才能真正實現(xiàn)各自利益，但在現(xiàn)階段醫(yī)保管理實踐中，醫(yī)保機構(gòu)更多是傾向于“行政色彩”的剛性行政管理手段。醫(yī)療機構(gòu)也更多地居于強調(diào)“公益性”的“行政機構(gòu)”角色定位，雙方在談判機制的運用，特別是把握各自在談判中的地位時，往往會出現(xiàn)行政色彩的“角色分歧”。因此，一方面，必須按照醫(yī)改方案提出的“探索購買醫(yī)療保障服務(wù)”的原則，著眼于培育競爭性的醫(yī)保機構(gòu)；另一方面，要加快公立醫(yī)院改革，塑造出具有獨立法人地位的醫(yī)院競爭主體。這樣，可以構(gòu)建平等的談判主體，有利于談判機制的構(gòu)建與完善。

（三）談判機制建立的路徑

現(xiàn)行體制下的醫(yī)保制度邏輯、機制建設(shè)自身規(guī)律與醫(yī)藥衛(wèi)生市場的應(yīng)變效果,決定了在談判機制建立與運用過程需要“循序漸進”。表現(xiàn)在：一是內(nèi)容由“少”及“多”，即由單純某一方面的談判逐漸過渡到醫(yī)保管理服務(wù)的各領(lǐng)域；二是過程由“淺”入“深”，這也是醫(yī)保管理向更人本、更科學、更規(guī)范、更精細轉(zhuǎn)變的需要；三是方式由“剛”到“柔”，在機制運用初期，很多談判可能是由醫(yī)保機構(gòu)或相關(guān)政府部門制訂政策協(xié)議，對方認同后進行協(xié)議管理，具有制度上的剛性，隨后逐漸轉(zhuǎn)入真正意義的談判；四是范圍由“內(nèi)”至“外”，從統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的各主體談判，逐步轉(zhuǎn)向異地委托結(jié)算等跨統(tǒng)籌區(qū)的談判。

（四）著力提升醫(yī)保機構(gòu)的談判能力

國外有許多社會化的、非政府機構(gòu)的疾病基金管理機構(gòu)，其管理職能主要就是承擔以費用結(jié)算為核心的經(jīng)辦管理服務(wù)：在價格形成上，代表參保人進行談判；對醫(yī)療服務(wù)提供方的醫(yī)療行為能夠從醫(yī)學專業(yè)角度監(jiān)督；對費用償付采取多種付費方式。政府和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的設(shè)置符合政事分開的原則，醫(yī)療保險、費用結(jié)算與醫(yī)療服務(wù)是相互分離、相互牽制、相互博弈的模式。在我國，政府舉辦的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)仿佛是天然的經(jīng)辦組織，非專業(yè)性和傳統(tǒng)管理手段運用的局限，決定了醫(yī)保機構(gòu)在參與、組織醫(yī)保談判上面臨著先天不足，因而有必要加強這方面的建設(shè)，為談判機制的構(gòu)建奠定強有力的組織基礎(chǔ)。

（五）建立促進規(guī)范運轉(zhuǎn)兩個支撐機制

關(guān)鍵在于兩個配套機制的建立。其一是要建立監(jiān)督約束機制。以規(guī)范談判規(guī)則和程序為出發(fā)點，健全包括對談判目標、環(huán)節(jié)銜接以及各方主體責任界定標準的定制與責任追究機制的落實問題等等在內(nèi)的監(jiān)督責任體系是首要任務(wù)。與此同時，可以依托各種可利用的信息資源，建立各部門間信息交換制度，充分發(fā)揮黨內(nèi)監(jiān)督、行政監(jiān)督、司法監(jiān)督以及社會各界的監(jiān)督作用，從而形成醫(yī)療保險談判機制建立過程中的監(jiān)督制約整體合力。其二是要建立沖突解決機制。采取由第三方介入解決沖突也是一個很好的途徑。在第三方的選擇上，既可以設(shè)置由人大、政協(xié)和相關(guān)部門組成的第三方委托評判機構(gòu)，也可以借助相應(yīng)的導(dǎo)入沖突管理系統(tǒng)。如借助行政仲裁機構(gòu)與司法機構(gòu)，通過沖突解決體系與機制的建立，有效化解矛盾。

（作者單位：鎮(zhèn)江市人力資源社會保障局）