走出醫(yī)療與醫(yī)保的雙贏之路

宮晶書(shū) 吳春華 江 琪

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 北京 100010）

走出醫(yī)療與醫(yī)保的雙贏之路

宮晶書(shū) 吳春華 江 琪

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 北京 100010）

定點(diǎn)醫(yī)院通過(guò)完善“三級(jí)一體”的管理網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)對(duì)科室和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)管理，建立細(xì)化量化的考核獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，激勵(lì)科室和醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)地貫徹落實(shí)醫(yī)保政策，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療與醫(yī)保雙贏的可靠之路。

醫(yī)保政策；醫(yī)療服務(wù)；細(xì)化管理；雙贏

自從1883年《德國(guó)勞工疾病保險(xiǎn)法》頒布以來(lái)，醫(yī)療與保險(xiǎn)就結(jié)成了難分難解的關(guān)系。難分，很好理解，醫(yī)療保險(xiǎn)就是為國(guó)民醫(yī)療而建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度，在我國(guó)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保目標(biāo)的情況下，醫(yī)療離不開(kāi)保險(xiǎn)，保險(xiǎn)不能沒(méi)有醫(yī)療；難解，也已為120多年雙方不斷博弈的歷史所證實(shí)，博弈的焦點(diǎn)一直圍繞著醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的合理性展開(kāi)，而且這種博弈還會(huì)長(zhǎng)期持續(xù)下去。作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如何既滿足參保人員的醫(yī)療需求、保證醫(yī)療安全，又要防止過(guò)度醫(yī)療、合理使用包括醫(yī)?；鹪趦?nèi)的醫(yī)療資源，是一個(gè)不可回避的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。我院自從2001年北京市啟動(dòng)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，就被納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并就完善醫(yī)院的醫(yī)保管理進(jìn)行不懈探索，走出了一條醫(yī)療與醫(yī)保的雙贏之路。這條路子使我院一直站在北京市醫(yī)保管理A類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)院行列。

一、建立健全“三級(jí)一體”的管理網(wǎng)絡(luò)體系

醫(yī)院的醫(yī)保管理可分為三個(gè)層面，即領(lǐng)導(dǎo)層的重視程度、各科室特別是臨床科室的管理力度和醫(yī)師對(duì)醫(yī)保政策的執(zhí)行力度。在三個(gè)層面中，領(lǐng)導(dǎo)層起主導(dǎo)作用，科室起關(guān)鍵作用，醫(yī)師起決定作用，越往下越重要。基于這種理念，我院一直重視加強(qiáng)對(duì)科室和醫(yī)師的醫(yī)保管理。

“三級(jí)一體”，是指由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保辦公室、臨床科室兼職醫(yī)保管理員組成的三級(jí)醫(yī)保組織管理體系?！叭?jí)”看起來(lái)是分散的，但通過(guò)加強(qiáng)管理和建立激勵(lì)約束機(jī)制，形成了創(chuàng)建A類(lèi)醫(yī)保管理定點(diǎn)醫(yī)院的一體化合力。

（一）醫(yī)院醫(yī)保的“八有”管理

在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層，不僅分工一位副院長(zhǎng)主管醫(yī)保工作，而且列入院長(zhǎng)辦公會(huì)的重要議程長(zhǎng)期堅(jiān)持。這標(biāo)志著我院形成了集體領(lǐng)導(dǎo)與專(zhuān)人分工負(fù)責(zé)相結(jié)合的領(lǐng)導(dǎo)體制，這種體制只有在涉及醫(yī)院發(fā)展的重大問(wèn)題上才會(huì)建立，顯示出醫(yī)保管理在領(lǐng)導(dǎo)層心目中的地位。實(shí)際上，我院領(lǐng)導(dǎo)層在加強(qiáng)日常醫(yī)保管理的同時(shí)，每年都結(jié)合年終總結(jié)和制定新一年工作計(jì)劃，召開(kāi)專(zhuān)門(mén)會(huì)議研究醫(yī)保工作，實(shí)現(xiàn)了年度有目標(biāo)、日常有檢查、考核有依據(jù)、年終有總結(jié)、先進(jìn)有獎(jiǎng)勵(lì)、差錯(cuò)有處罰、層層有人抓、各科有人管的“八有”管理體系。

（二）醫(yī)保辦公室的四項(xiàng)“中心”工作

醫(yī)院醫(yī)保辦公室發(fā)揮著溝通上下、聯(lián)系左右的樞紐作用。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要求醫(yī)保辦成為醫(yī)保政策的咨詢服務(wù)中心、規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)行為的指導(dǎo)監(jiān)管中心、化解醫(yī)患（參?；颊撸┟艿恼{(diào)處中心、對(duì)各科室醫(yī)保管理實(shí)施具體醫(yī)保業(yè)務(wù)管理和指導(dǎo)的管理中心。

為擔(dān)當(dāng)起這一重任，醫(yī)保辦公室的專(zhuān)職人員在學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)各種醫(yī)保文件精神的同時(shí)，還努力學(xué)習(xí)相關(guān)的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，對(duì)醫(yī)療器械的使用、藥品適應(yīng)癥、檢查方法的應(yīng)用范圍、一次性耗材的必要性等等努力做到心中有數(shù)，爭(zhēng)當(dāng)醫(yī)保和醫(yī)療管理的內(nèi)行。醫(yī)院的專(zhuān)家、臨床醫(yī)生、醫(yī)保中心的審核人員等，都成了醫(yī)保辦工作人員的指導(dǎo)老師。

（三）臨床科室醫(yī)保管理員的職責(zé)

各臨床科室的兼職醫(yī)保管理員由負(fù)責(zé)病房具體工作的執(zhí)行主治醫(yī)師擔(dān)任。醫(yī)院為其規(guī)定的主要職責(zé)有三項(xiàng)：一是咨詢，為本科室的醫(yī)務(wù)人員提供日常性的醫(yī)保政策解答服務(wù)；二是指導(dǎo)，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)，把各項(xiàng)醫(yī)保政策落實(shí)到具體的醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)中；三是監(jiān)督，及時(shí)糾正和反映因不了解政策等原因而發(fā)生的違反醫(yī)保政策的現(xiàn)象，維護(hù)醫(yī)保和醫(yī)院的利益，預(yù)防拒付的發(fā)生。

醫(yī)保辦公室每年對(duì)醫(yī)保管理員組織兩次集中培訓(xùn)，已經(jīng)形成一項(xiàng)制度。培訓(xùn)有三項(xiàng)基本內(nèi)容：一是學(xué)習(xí)新出臺(tái)的醫(yī)保政策或溫習(xí)現(xiàn)行的醫(yī)保政策；二是組織經(jīng)驗(yàn)交流，以達(dá)到各科室相互借鑒、取長(zhǎng)補(bǔ)短、共同提高的目的；三是針對(duì)實(shí)際工作中遇到的難點(diǎn)問(wèn)題剖析原因，找出解決辦法，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部破解不了的問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢，然后再向醫(yī)保管理員傳達(dá)。

同時(shí)，通過(guò)定期召開(kāi)醫(yī)保管理員會(huì)議與他們保持著經(jīng)常性的聯(lián)系。由于醫(yī)保管理員工作在臨床一線，掌握本科室醫(yī)保的相關(guān)政策，熟悉醫(yī)療業(yè)務(wù)，工作起來(lái)得心應(yīng)手，已成為醫(yī)保辦公室的左右手和醫(yī)院醫(yī)保工作的依靠力量。各科室主任和醫(yī)務(wù)人員稱醫(yī)保管理員是“醫(yī)保政策的宣傳員、指導(dǎo)員、醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督員”。醫(yī)保管理員已成為醫(yī)院醫(yī)保工作的堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)防線，各科室違反醫(yī)保政策的現(xiàn)象越來(lái)越少，2007年曾發(fā)生38起拒付，2010年僅發(fā)生1起拒付，明顯降低了拒付金額。

二、樹(shù)立“科科都是醫(yī)保辦、人人都是醫(yī)保人”的理念

（一）醫(yī)保政策宣傳多形式、長(zhǎng)效化

一是在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建立固定專(zhuān)欄進(jìn)行宣傳。我們?cè)卺t(yī)院辦公系統(tǒng)設(shè)立醫(yī)保專(zhuān)欄，把醫(yī)保的相關(guān)政策、要求和需要醫(yī)護(hù)人員特別注意的問(wèn)題，采取問(wèn)答的形式，放到醫(yī)保專(zhuān)欄中及時(shí)提示。醫(yī)保專(zhuān)欄自2002年設(shè)立以來(lái)，已累計(jì)連載國(guó)家、北京市、東城區(qū)醫(yī)保政策信息和我院的醫(yī)保管理規(guī)定1100多條，平均每年達(dá)100條以上，已成為我院辦公系統(tǒng)查詢率最高的欄目。二是在醫(yī)院的周例會(huì)上定期定時(shí)進(jìn)行宣傳。醫(yī)保辦公室除了在周例會(huì)上傳達(dá)和講解有關(guān)醫(yī)保政策外，還印成紙質(zhì)材料發(fā)給各科室主任，以備各科室的醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)。三是在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建立醫(yī)生工作站，把藥物說(shuō)明書(shū)、適應(yīng)癥和醫(yī)保的相關(guān)政策等內(nèi)容放到醫(yī)生工作站，方便醫(yī)生隨時(shí)查閱，提升了查詢效率。

（二）各部門(mén)齊抓共管，形成合力

醫(yī)院醫(yī)保工作涉及到物價(jià)、采購(gòu)、器材、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、感染控制、計(jì)算機(jī)等多個(gè)部門(mén)。醫(yī)保辦公室與各個(gè)部門(mén)均建立了良好的協(xié)作關(guān)系，形成了齊抓共管的良好局面。

采購(gòu)部在購(gòu)買(mǎi)一次性耗材時(shí)嚴(yán)守“三關(guān)”：一是初選關(guān)，本部門(mén)在進(jìn)行市場(chǎng)調(diào)研的基礎(chǔ)上貨比三家，從中選擇質(zhì)量好、價(jià)格低的5個(gè)以上廠家的產(chǎn)品供醫(yī)院決策參考；二是試用關(guān)，對(duì)所購(gòu)進(jìn)的一次性耗材都主動(dòng)讓臨床科室反復(fù)試用，不經(jīng)試用的材料不予購(gòu)買(mǎi)；三是論證關(guān)，每次購(gòu)買(mǎi)一次性耗材，都堅(jiān)持經(jīng)過(guò)醫(yī)院耗材管理委員會(huì)充分論證，未經(jīng)論證的不予購(gòu)買(mǎi)。

醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部從提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量入手，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平，通過(guò)“三比較”在減少住院天數(shù)上下功夫：一是橫向比較，即與市內(nèi)外同類(lèi)同級(jí)別醫(yī)院進(jìn)行同病種住院天數(shù)比較，向療效最好、住院天數(shù)最少的醫(yī)院看齊；二是縱向比較，通過(guò)本院本科當(dāng)年與前三年相比，找出住院天數(shù)增加或減少的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，包括技術(shù)原因、人為原因等，并有針對(duì)性地進(jìn)行改進(jìn)；三是中西醫(yī)比較，在病種、病情相同的情況下，比較中醫(yī)與西醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療手段的近期療效和長(zhǎng)期療效，選擇費(fèi)用低、長(zhǎng)期療效最好的治療手段。

感染控制部門(mén)加強(qiáng)感染控制的監(jiān)測(cè)，防止和減少院內(nèi)感染，降低醫(yī)療費(fèi)用；藥劑科重點(diǎn)監(jiān)控化療藥物、抗菌藥物和價(jià)格較高藥品的使用動(dòng)態(tài)。這一系列措施都有助于提高醫(yī)療資源使用的合理性和效率的最大化。

（三）抓好關(guān)鍵環(huán)節(jié)，管好重點(diǎn)人群

醫(yī)保辦公室與醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦配合，重點(diǎn)抽查新進(jìn)入醫(yī)院的醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生的處方和填寫(xiě)的病歷，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題隨時(shí)與當(dāng)事醫(yī)生溝通，講解需要注意的事項(xiàng)。我院每年都有青年醫(yī)生加入醫(yī)師隊(duì)伍，同時(shí)常年保持25名外地和本市其他醫(yī)院醫(yī)生前來(lái)進(jìn)修。雖然人數(shù)并不多，但卻是最容易發(fā)生政策差錯(cuò)的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為此，我們將關(guān)口前移，在對(duì)這部分醫(yī)生進(jìn)行崗前政策培訓(xùn)的同時(shí)，還跟蹤到醫(yī)療服務(wù)崗位，重點(diǎn)檢查他們填寫(xiě)的病歷和開(kāi)的處方是否合規(guī)合理。這項(xiàng)工作我院已堅(jiān)持7年，累計(jì)對(duì)317名新進(jìn)入醫(yī)生和外院外地進(jìn)修醫(yī)生的病歷和處方進(jìn)行了檢查，及時(shí)糾正了1500余起不符合醫(yī)保政策的事件發(fā)生。

三、建立臨床科室醫(yī)?？?jī)效考核獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制

（一）注重量化考核和過(guò)程考核

在考核機(jī)制建設(shè)方面，主要抓好三個(gè)環(huán)節(jié)。

一是制定考核指標(biāo)。根據(jù)各科室的治療病種、參保患者年齡結(jié)構(gòu)等實(shí)際情況，制定具體考核指標(biāo)，并且根據(jù)考核科學(xué)化的要求，凡是能夠量化考核的不搞定性考核。如對(duì)腫瘤科，次均費(fèi)用考核指標(biāo)為24000元（2008年指標(biāo)），肛腸科為6000元、皮膚科為7500元。制定量化考核指標(biāo)，其目的是為了使合理檢查、合理治療、合理用藥等定性管理要求實(shí)現(xiàn)量化管理，即科學(xué)管理。醫(yī)保辦依據(jù)考核指標(biāo)每月對(duì)各個(gè)科室的實(shí)際運(yùn)行情況進(jìn)行分析，幫助科室有效控制費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)和參保患者的自費(fèi)比例。

二是加強(qiáng)臨床過(guò)程考核。通過(guò)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)抽查在院病歷。我院從2001年北京市實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)就建立了參?；颊咦≡翰v抽查制度，規(guī)定每月抽查病歷不少于200件。10年來(lái)，已累計(jì)抽查病歷25600件，既有效防止了醫(yī)保拒付，還使醫(yī)師養(yǎng)成了合理檢查、合理治療、合理用藥的習(xí)慣。

三是及時(shí)調(diào)整考核指標(biāo)。利用計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，分析統(tǒng)計(jì)醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用構(gòu)成、科室指標(biāo)的控制情況。根據(jù)收治病種，合理調(diào)整各個(gè)科室的醫(yī)保指標(biāo)。以2008、2009年為例，綜合病房科2009年的次均費(fèi)用指標(biāo)由2008年的21000元調(diào)整為16000元，減少了5000元，調(diào)整的原因是該科老年患者和慢性病患者住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，耗材費(fèi)用、藥品費(fèi)用偏高，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳，強(qiáng)化合理用藥、合理檢查，使得次均費(fèi)用有下降的空間。肛腸科2009年的次均費(fèi)用指標(biāo)由2008年的6000元調(diào)整為7000元，增加了1000元，因?yàn)?009年該科增加了新的治療項(xiàng)目。調(diào)整后兩個(gè)科室都能在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下做到不超標(biāo)。類(lèi)似的指標(biāo)調(diào)整都經(jīng)過(guò)反復(fù)論證，并與臨床科室討論溝通后才下達(dá)。一般每年調(diào)整一次，納入醫(yī)院的績(jī)效考核。

（二）建立細(xì)化和完善的獎(jiǎng)懲機(jī)制

在建立獎(jiǎng)懲機(jī)制方面，著眼于細(xì)化和完善。對(duì)醫(yī)?？己藘?yōu)秀的科室和個(gè)人年終進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)醫(yī)保管理存在問(wèn)題的科室和當(dāng)事人進(jìn)行處罰。如醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒報(bào)的費(fèi)用，發(fā)生在門(mén)急診的，扣罰當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員全額費(fèi)用，對(duì)一年內(nèi)被經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒報(bào)費(fèi)用3次的醫(yī)務(wù)人員加倍處罰，直至停止其門(mén)診服務(wù)；發(fā)生在病房的拒報(bào)費(fèi)用，按照2:2:4:2比例分別給予主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、醫(yī)保專(zhuān)管員經(jīng)濟(jì)處罰，對(duì)發(fā)生拒報(bào)費(fèi)用3次及以上的科室扣罰科室績(jī)效考核分1分。通過(guò)這些措施，所有科室基本上都能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院規(guī)定的合理控費(fèi)指標(biāo)，而且都能確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。

醫(yī)院堅(jiān)持把醫(yī)?？己霜?jiǎng)勵(lì)作為臨床科室績(jī)效考核的重要指標(biāo)之一，凡是醫(yī)保工作不到位的科室和個(gè)人，在年度評(píng)選先進(jìn)時(shí)實(shí)行一票否決；醫(yī)保工作做得好的科室，如次均費(fèi)用控制合理、自付比例合理等，醫(yī)院給予獎(jiǎng)勵(lì)。2010年，我院對(duì)20余個(gè)科室進(jìn)行了獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)金發(fā)到科室，由科主任根據(jù)科室不同人員在醫(yī)保工作中的表現(xiàn)進(jìn)行二次分配，貢獻(xiàn)大的多得。由于年年評(píng)獎(jiǎng)，獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制已成為科室和醫(yī)務(wù)人員增強(qiáng)醫(yī)保政策觀念、為參保人提供優(yōu)質(zhì)和價(jià)格合理服務(wù)的激勵(lì)機(jī)制，形成了人人自覺(jué)為醫(yī)保管理作貢獻(xiàn)、為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的良好氛圍。

表1 北京市三級(jí)醫(yī)院2008—2010年次均費(fèi)用對(duì)比

表2 北京市三級(jí)醫(yī)院2008—2010年自付比例、拒付比例、平均住院日對(duì)比

四、醫(yī)院醫(yī)保管理的雙贏效果

我院為北京市三級(jí)甲等醫(yī)院，床位600余張，日門(mén)急診量6000人次左右。通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)保管理，不僅促進(jìn)了醫(yī)保政策的貫徹落實(shí)，維護(hù)了參保人員的利益，贏得了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的充分肯定，而且促進(jìn)了醫(yī)院的全面發(fā)展。

我院住院次均費(fèi)用連續(xù)三年在北京市同級(jí)同類(lèi)醫(yī)院中是最低的（見(jiàn)表1），自付比例、醫(yī)保拒付比例、平均住院日等指標(biāo)均處于北京市同級(jí)同類(lèi)醫(yī)院的先進(jìn)水平（見(jiàn)表2）。住院人次逐年增加，2002年年住院人次是6707人次，2005年是9022人次，2010年是11578人次。連續(xù)獲得醫(yī)保管理部門(mén)的各項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，從2006—2011年連續(xù)被評(píng)為醫(yī)保A類(lèi)醫(yī)院，2008—2010年連續(xù)三年獲得北京市醫(yī)保管理一等獎(jiǎng)（2008年北京市三級(jí)醫(yī)院64家，8家獲一等獎(jiǎng)；2009年三級(jí)醫(yī)院68家，8家獲一等獎(jiǎng)；2010年三級(jí)醫(yī)院70家，10家獲一等獎(jiǎng)）。

醫(yī)保管理促進(jìn)我院醫(yī)療服務(wù)管理更加規(guī)范，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，患者滿意度達(dá)到98%以上。在2008—2010年國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織的對(duì)全國(guó)中醫(yī)系統(tǒng)醫(yī)院管理檢查、績(jī)效考核活動(dòng)中獲得優(yōu)異成績(jī)，2010年獲得中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)優(yōu)秀獎(jiǎng)。

[1]王東進(jìn),依法構(gòu)建公正和諧醫(yī)保[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2011(34)7:6-9.

[2]王兵,醫(yī)院適應(yīng)醫(yī)保預(yù)付制改革的探索與思考[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2011(35)8:47-49.

[3]胡牧,合理必要的診療服務(wù)要靠多方面整體合力[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2011(33)6:30-31.

Medical Care and Medical Insurance, a Win-win Situation

Jingshu Gong, Chunhua Wu, Qi Jiang (Beijing Capital Affiliated Hospital Chinese Medicine, Beijing 100010)

Designated hospitals will be perfected through the “three levels in one entity” network management.These hospitals will enhance their staff and department insurance management.In addition, hospitals will establish detailed quantitative assessment and provide incentives to encourage all staff to implement the medical insurance policy.This is the best way to make medical care and medical insurance a win-win situation.

medical insurance policy, medical service, detailed management, win-win situation

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)09-50-4

10.369/j.issn.1674-3830.2011.09.14

2011-8-26

宮晶書(shū),首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保辦副主任、副主任醫(yī)師,主要從事醫(yī)療管理工作。