在大型綜合性醫(yī)院開展工傷康復(fù)工作的探討

文/程 凱 李雪萍

經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家工傷康復(fù)的服務(wù)模式主要有三種：國家出資興建工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)，工傷保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療和康復(fù)機(jī)構(gòu)服務(wù)，將國家出資與購買服務(wù)結(jié)合在一起。結(jié)合中國的國情，筆者認(rèn)為，在現(xiàn)階段，我國采取工傷保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的方式更為現(xiàn)實(shí)，而服務(wù)購買對(duì)象的重點(diǎn)是國內(nèi)醫(yī)療資源體系核心的大型綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

一、大型綜合性醫(yī)院開展工傷康復(fù)的優(yōu)勢(shì)分析

（一）有效保證工傷職工的醫(yī)療安全

工傷職工雖然身份特殊，但從根本上說，其仍是患者。在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境中，對(duì)工傷職工、康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)來說，醫(yī)療安全無疑仍是重中之重。隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，許多重癥患者的生命得以挽救，但在其康復(fù)過程中，仍會(huì)遇到許多醫(yī)療問題，有時(shí)可能危及患者生命；甚至有些輕傷患者，在其恢復(fù)過程中，可能由于一些很小的問題，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，導(dǎo)致病情加重，影響其最終的功能。

面對(duì)這些潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，大型綜合性醫(yī)院具備的多學(xué)科技術(shù)支持、先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的優(yōu)勢(shì)，可有效避免以上風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，最大程度保障工傷職工的安全。例如，曾有位在大型綜合性醫(yī)院急診治療的高位脊髓損傷工傷患者，經(jīng)前期積極搶救、手術(shù)治療，生命得以挽救，但在康復(fù)治療階段早期，出現(xiàn)持續(xù)高熱，藥物治療效果欠佳，一度生命垂危，經(jīng)過醫(yī)院感染科、泌尿外科、ICU、骨科等科室的聯(lián)合會(huì)診，考慮其高熱原因與其排尿障礙、長期使用尿管有關(guān)，后經(jīng)泌尿外科行膀胱造瘺術(shù)后，患者體溫逐漸下降，后一直平穩(wěn)；另有位工傷患者左髕骨骨折3個(gè)月后行康復(fù)治療，就其創(chuàng)傷來說，算得上很輕，但入院第一天醫(yī)師查體就發(fā)現(xiàn)該患者左下肢明顯腫脹，壓痛，隨即與介入科聯(lián)系會(huì)診檢查，第二天便明確為大隱靜脈血栓形成，及時(shí)的診斷和治療避免了嚴(yán)重后果的發(fā)生。

（二）有利于早期康復(fù)治療介入，提高康復(fù)效果

危重工傷職工大多第一時(shí)間被送往大型綜合性醫(yī)院進(jìn)行救治，但往往經(jīng)過搶救，還需要一個(gè)相當(dāng)長的時(shí)間觀察患者的病情變化，以便及時(shí)處理。如果等到病情完全穩(wěn)定，再出院至康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療，可能已錯(cuò)過了最佳的康復(fù)治療時(shí)機(jī)。對(duì)于許多患者來說，早期康復(fù)治療的用時(shí)更少，效果更好，康復(fù)費(fèi)用也更少。工傷康復(fù)中心依托大型綜合性醫(yī)院，與神經(jīng)內(nèi)外科、骨科、感染科、ICU等科室密切協(xié)作，在工傷職工創(chuàng)傷或發(fā)病早期，即可提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，為其功能康復(fù)提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。例如，一位重度顱腦損傷的工傷患者可能需要在神經(jīng)外科治療觀察較長的一段時(shí)間，但通過與康復(fù)醫(yī)學(xué)科合作，在早期即可為其制定一整套的康復(fù)治療計(jì)劃，包括高壓氧、針灸、理療及床邊被動(dòng)活動(dòng)等，并指導(dǎo)其陪護(hù)人員保證該患者合理的體位擺放，有效減少了長期臥床導(dǎo)致的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、壓瘡、呼吸及泌尿感染等繼發(fā)性疾病的發(fā)生，為下一步的康復(fù)治療創(chuàng)造了良好的條件。

（三）有利于工傷康復(fù)工作的監(jiān)督管理

在一個(gè)大中型城市，承擔(dān)工傷職工臨床醫(yī)療工作的工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能有數(shù)十家，甚至上百家。但各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)各臨床科室的康復(fù)醫(yī)療觀念普及程度不一，各醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)水平層次不一。大部分臨床醫(yī)生對(duì)工傷職工潛在的功能障礙不能提供有效的建議或預(yù)防性治療，使得許多工傷職工并不能真正享受到規(guī)范有效的康復(fù)服務(wù)。例如，骨折的工傷職工在手術(shù)后病情平穩(wěn)即出院回家休養(yǎng)，待發(fā)現(xiàn)因制動(dòng)致關(guān)節(jié)僵硬后卻不知如何處理，即使想到了尋求康復(fù)治療也因錯(cuò)過了康復(fù)時(shí)機(jī)而導(dǎo)致康復(fù)療程延長，甚至影響其關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

在大型綜合性醫(yī)院建立工傷康復(fù)中心，工傷保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)可以制定對(duì)應(yīng)的管理制度，通過政策引導(dǎo)，有效促進(jìn)工傷康復(fù)業(yè)務(wù)流程更清晰，工傷康復(fù)管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、服務(wù)機(jī)構(gòu)職能更明確。例如，工傷保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)可以出臺(tái)《工傷康復(fù)管理辦法》、《工傷康復(fù)中心年度考核評(píng)分細(xì)則》等文件，并與大型綜合性醫(yī)院簽訂《工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)康復(fù)治療服務(wù)協(xié)議書》，以規(guī)范雙方的行為及職責(zé)。此外，還可以成立由人力資源社會(huì)保障部門、衛(wèi)生部門、工會(huì)及大型綜合性醫(yī)院等多部門人員組成的工傷康復(fù)管理委員會(huì)加強(qiáng)管理，進(jìn)一步促進(jìn)工傷康復(fù)工作的開展。同時(shí)，亦可成立相應(yīng)的工傷康復(fù)管理辦公室，通過每季度舉行的工傷康復(fù)管理會(huì)議，同工傷康復(fù)中心及時(shí)溝通，就工作中遇到的問題及時(shí)進(jìn)行研究并加以解決。在有條件的地區(qū)，還可以成立由相關(guān)學(xué)科專家組成的工傷康復(fù)專家咨詢委員會(huì)加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)。

（四）有利于節(jié)約社會(huì)資源

對(duì)于很多工傷患者來說，康復(fù)治療需要一個(gè)較長的過程，在此期間，其病情可能隨時(shí)變化。例如顱腦外傷患者的顱內(nèi)壓力可能增高，骨折患者的骨折部位可能發(fā)生愈合緩慢或移位，脊髓損傷患者可能發(fā)生褥瘡、感染等并發(fā)癥，這些突發(fā)問題的處理除了需要康復(fù)醫(yī)師的密切觀察及臨床經(jīng)驗(yàn)外，也離不開輔助檢查、治療設(shè)備的幫助。而許多大型設(shè)備如核磁共振、多排CT、血管造影儀器等，動(dòng)輒以百萬元甚至千萬元計(jì)，且需要富有經(jīng)驗(yàn)的技師及醫(yī)師配合才能最大限度地發(fā)揮它們的作用，而現(xiàn)階段大型綜合性醫(yī)院基本都已具備這些醫(yī)療技術(shù)條件。若再建立單獨(dú)的工傷康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不但醫(yī)療設(shè)備的采購需要大量經(jīng)費(fèi)，更重要的是短時(shí)間內(nèi)難以建立一支有效的人才隊(duì)伍。在大型綜合性醫(yī)院開展工傷康復(fù)，工傷職工可共享其技術(shù)、設(shè)備等先進(jìn)的醫(yī)療資源，節(jié)約工傷保險(xiǎn)基金。

二、大型綜合性醫(yī)院開展工傷康復(fù)面臨的困難與發(fā)展路徑

（一）工傷職業(yè)康復(fù)當(dāng)前還難以全面開展

工傷康復(fù)的最終目的是使工傷患者重返工作崗位。如何確定工傷患者能否勝任原來的工作崗位，工作質(zhì)量和效率與發(fā)生工傷前相比究竟有何變化，目前我國仍缺乏統(tǒng)一的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，而這勢(shì)必影響到工傷康復(fù)工作的深入開展。

當(dāng)前，我國少數(shù)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)學(xué)習(xí)發(fā)達(dá)國家為無法重返原工作崗位的工傷患者提供職業(yè)康復(fù)的經(jīng)驗(yàn)，開展了部分職業(yè)康復(fù)的工作，為工傷職工的再就業(yè)提供了幫助。但由于政府、企業(yè)、醫(yī)院及職工等多方面的共同協(xié)作模式難以確定，加之其所采用的設(shè)備及方法多為從國外直接引進(jìn)，在許多方面不合國情，花費(fèi)巨大，難以推廣。因此，盡快制定符合中國國情的工傷職業(yè)康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)成為大型綜合性醫(yī)院開展工傷康復(fù)工作的關(guān)鍵。

（二）工傷康復(fù)輔助器具的支持與應(yīng)用不夠完善

工傷康復(fù)是一個(gè)系統(tǒng)工程，不但需要對(duì)工傷職工進(jìn)行功能鍛煉，必要輔助器具的應(yīng)用對(duì)很多患者的日常生活也顯得尤為重要。但由于經(jīng)費(fèi)問題，很多患者無法獲得相應(yīng)的輔助器具，這也影響了他們的康復(fù)治療效果與生活質(zhì)量。這一問題的解決不僅需要醫(yī)務(wù)人員的工作，更需要人力資源社會(huì)保障、殘聯(lián)等國家相關(guān)部門的政策支持。

（三）工傷康復(fù)專業(yè)人才隊(duì)伍的培養(yǎng)機(jī)制亟待完善

工傷康復(fù)在我國雖已經(jīng)有了長足的發(fā)展，但若想取得更大的進(jìn)步，一支專業(yè)的工傷康復(fù)人才隊(duì)伍顯得尤為重要。目前各地從事工傷康復(fù)的醫(yī)務(wù)人員水平參差不齊，工傷患者獲得的服務(wù)也質(zhì)量不一。建立專門的工傷康復(fù)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，對(duì)工傷康復(fù)相關(guān)從業(yè)人員進(jìn)行統(tǒng)一的專業(yè)培訓(xùn)，則有助于解決這一問題，也可以更好地為工傷患者服務(wù)。