門診慢病管理應(yīng)遵循保基本方針——基于張家界市城鎮(zhèn)醫(yī)保門診慢病管理的實(shí)踐

文/陶天清 黃生柏 陶 瑩

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行之初，考慮到部分慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用較高，各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本地實(shí)際情況都制定了特殊病種門診（以下稱門診慢?。┲委煿芾磙k法，將部分門診慢病納入統(tǒng)籌基金支付范圍。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)?；鹬Ц赌芰Φ奶嵘?，各地逐步增加了門診慢病的病種和提高了門診慢病病種的門診費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，還將城鎮(zhèn)居民門診慢病納入管理范圍。面對門診慢病醫(yī)療費(fèi)用日益增長的挑戰(zhàn)，如何加強(qiáng)管理，減輕參保人員的個人負(fù)擔(dān)和有效防范基金風(fēng)險(xiǎn)，這是醫(yī)?；鸸芾碇兄档蒙钊胙芯康恼n題。從湖南省張家界市的實(shí)踐看，門診慢病管理還是要始終堅(jiān)持?；镜幕痉结槪谶@一基本方針下，著力推行準(zhǔn)入制、限額制、比例分擔(dān)制等政策管理，以及社區(qū)首診制、社區(qū)健康管理等醫(yī)保和醫(yī)療服務(wù)管理。

一、醫(yī)保門診慢病的確定原則

醫(yī)保門診慢病是指診斷明確，病情重，病程長，易復(fù)發(fā)，門診與住院療效相近，且治愈率很低，需長期服藥治療以緩解和控制病情的一類疾病。具體病種由各地人力資源和社會保障行政部門根據(jù)門診慢病疾病譜和基金支付能力確定，并隨經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，門診慢病的種類、支付限額和支付標(biāo)準(zhǔn)可隨機(jī)調(diào)整。醫(yī)保門診慢病管理是指為醫(yī)保門診慢病患者提供促進(jìn)健康、減少并發(fā)癥、延長壽命、提高生活質(zhì)量、減少住院、降低個人負(fù)擔(dān)、減少基金支出為目的的管理模式的醫(yī)保管理制度。

確定門診慢病病種和提高年費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)遵循以下原則：

（1）逐步完善原則。入選病種宜少不宜多，采取準(zhǔn)入制，逐年視情況補(bǔ)充、完善。

（2）收支平衡原則。納入病種的多少，年費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的高低，應(yīng)與統(tǒng)籌基金的承受能力相適應(yīng)，根據(jù)承受能力逐步增加病種和提高年費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及基金支付比例。

（3）老人傾斜原則。隨著年齡增長，患病的幾率就越來越大，且退休人員個人賬戶支付能力有限，選擇病種時(shí)應(yīng)向老年人易患病種傾斜。

（4）高費(fèi)用傾斜原則。選擇病種時(shí)應(yīng)向患病率、致死率較高的病種傾斜，以保證高額費(fèi)用發(fā)生者的基本醫(yī)療需求。

（5）時(shí)效性原則。對尚未參保，尚未繳費(fèi)，尚未申請，尚未確認(rèn)，尚未發(fā)病之前和已經(jīng)好轉(zhuǎn)痊愈之后的醫(yī)療費(fèi)用不應(yīng)列入門診慢病費(fèi)用。

（6）專家會審原則。病種準(zhǔn)入和確認(rèn)應(yīng)堅(jiān)持醫(yī)療、醫(yī)保專家共同會審的原則，以避免非專業(yè)人員人為“誘導(dǎo)”造成不公正、不公平現(xiàn)象的發(fā)生。

二、門診慢病管理現(xiàn)狀

（一）現(xiàn)行政策

張家界市的醫(yī)保門診慢病管理（特殊病種管理），根據(jù)湖南省《特殊病種確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)及治療方案和費(fèi)用報(bào)銷范圍》（湘醫(yī)保[2000]27號函）精神, 市人民政府于2001年1月印發(fā)了《張家界市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種和家庭病床醫(yī)療管理暫行規(guī)定》（張政辦發(fā)[2001]4號），共確定十六種疾病納入門診慢病范圍，分別為十六種門診慢病確定了費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金支付比例。2003年5月，根據(jù)運(yùn)行情況對門診慢病病種和費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了調(diào)整。2010年實(shí)行城職醫(yī)保市級統(tǒng)籌，市人民政府又對門診慢病政策進(jìn)行了修訂。

管理辦法規(guī)定，在審批程序上，參保人憑醫(yī)保手冊和IC卡及住院病歷、門診檢查報(bào)告單等相關(guān)資料領(lǐng)取《審批表》，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩名副主任醫(yī)師以上專業(yè)職稱人員進(jìn)行檢查診斷，填寫好《審批表》后，送市人社部門成立的醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會集中審定，發(fā)出門診慢病患者審批通知和門診慢病證，再由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理資格確認(rèn)登記，并發(fā)放門診慢病費(fèi)用IC卡，憑IC卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和門診慢病協(xié)議藥店購藥治療。期限一年，期滿后年檢重新有效。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年張家界市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)共發(fā)生門診慢病3525例，支出醫(yī)療費(fèi)用1611萬元，其中基金支付1258萬元，占門診慢病費(fèi)用總額的78.1 %，個人支付353萬元，占門診慢病費(fèi)用總額的21.9%，門診慢病年人次費(fèi)用4570元，其中基金年人均支付3569元。

（二）病種人數(shù)及待遇支付水平

1.各統(tǒng)籌區(qū)門診慢病患病及待遇支付（見表）

2.在職退休人員門診慢病患病及待遇支付

2010年在職人員門診慢病患病1206人，患病率為1.12%，退休人員患病2319人，患病率為8.71%。退休人員患病是在職人員的7.78倍，說明門診慢病患病率退休人員高于在職職工；人次費(fèi)用在職職工6493元，高于退休人員3571元，高出81.8%；在職職工人次基金支付4983元，退休人員人次基金支付2833元，說明在職退休人員所患病種有別。個人分擔(dān)退休人員為20.7%，在職職工為23.2%，退休人員低于在職職工3.1個百分點(diǎn)。

3.門診慢病病種及費(fèi)用情況

2010年門診慢病按照湖南職工醫(yī)保統(tǒng)計(jì)報(bào)表統(tǒng)計(jì)口經(jīng)統(tǒng)計(jì)，惡性腫瘤386例，占門診慢病總數(shù)的10.9%；尿毒癥45例，占門診慢病總數(shù)的1.3%；腎移植45例，占門診慢病總數(shù)的1.3%；其他3049例，占門診慢病總數(shù)的86.5%。惡性腫瘤、尿毒癥、腎移植三個病種全年支出費(fèi)用為847萬元，占門診慢病總費(fèi)用的52.6%，人均支付17794元。其中以腎移植術(shù)后抗排異人次費(fèi)用77556元為最高，尿毒癥20889元次之，惡性腫瘤放化療10466元為最低?；鹬Ц侗壤阅蚨景Y81.9%為最高，腎移植73.9%次之，惡性腫瘤72.5%為最低，個人分擔(dān)絕對額以腎移植人次費(fèi)用18000元為最多。

4.門診慢病患病及待遇支付變動情況

2005至2010年，張家界市城職門診慢病發(fā)病從917例增加到3525例，患病率由1.27%增長到2.68%，增長了141%，年均增長16.1%；人次費(fèi)用從5213元下降到4570元，下降14.1%，人次費(fèi)用的下降和基金人次費(fèi)用的減少，說明在病種確認(rèn)上已在向除惡性腫瘤、尿毒癥、腎移植以外的其他費(fèi)用較低的病種傾斜。

5.居民醫(yī)保納入門診慢病管理范圍

從2010年10月起居民的門診慢病納入基本醫(yī)療管理范疇。并增加兒童腦癱，先天性心臟病兩個病種，因患腦癱，先天性心臟病進(jìn)行康復(fù)治療的康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的納入基金支付。這一舉措將有助于減輕患兒家庭為孩子治療、訓(xùn)練的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患兒自我康復(fù)能力。

三、管理中的問題

（一）人數(shù)增長過快，基金存有潛在風(fēng)險(xiǎn)

張家界市從2000年開始實(shí)行門診慢病管理，截至2005年底共審批門診慢病病人917人，2008年增至2581人，2009年增至3641人，2010年因醫(yī)保市級統(tǒng)籌調(diào)整了審批辦法，門診慢病人數(shù)降至3525人。五年中，病人增加2608例，增長2.84倍。門診慢病總費(fèi)用達(dá)1611萬元，基全支付達(dá)1258萬元，人均基金支付達(dá)3569元。門診慢病病人總數(shù)在絕對增長，就像滾雪球一樣越來越大，基金支付同樣在不斷增多。隨著人口老齡化和慢病日益年輕化，以及國企退休人員的納入，今后門診慢病人數(shù)還會增加，將會給醫(yī)保統(tǒng)籌基金的管理帶來更大的壓力。

表 2010年各統(tǒng)籌區(qū)門診慢病發(fā)生及待遇情況

（二）增加門診慢病病種及提高待遇水平日益突出

因醫(yī)?；鸾诔霈F(xiàn)短期較多結(jié)余，社會上出現(xiàn)了要求增加門診慢病病種和提高年支付限額標(biāo)準(zhǔn)的呼聲。提高門診慢病待遇必須從醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平和基金的承受能力出發(fā)，這是醫(yī)保應(yīng)遵循的基本原則。在工作中要準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)門診慢病人數(shù)和精確測算門診慢病年平均醫(yī)療費(fèi)用，綜合考慮其對基金支付的影響，適當(dāng)擴(kuò)大病種和提高最高限額。

（三）門診慢病管理缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

因職工醫(yī)保實(shí)行屬地管理，各統(tǒng)籌區(qū)制定門診慢病病種和年支付限額及報(bào)銷比例各異，推進(jìn)市級統(tǒng)籌后，在一個市內(nèi)應(yīng)統(tǒng)一管理辦法。有的統(tǒng)籌區(qū)門診慢病人數(shù)已達(dá)該統(tǒng)籌區(qū)參保人數(shù)的5.71%，而低的僅為1.43 %，懸殊四倍并在病種范圍、報(bào)銷比例、最高限額上差別較大，且在審批程序、費(fèi)用審核上存在嚴(yán)重的不規(guī)范做法。

四、完善門診慢病管理政策

門診慢病的管理歸納起來，應(yīng)加強(qiáng)兩個層面的管理。首先應(yīng)該在社會保險(xiǎn)制度保基本的政策前提下，加強(qiáng)門診慢病政策層面上的管理，著力推行門診慢病的準(zhǔn)入制、限額制、比例分擔(dān)制等“三制”管理。其次應(yīng)該加強(qiáng)門診慢病經(jīng)辦管理服務(wù)層面上的管理，給力推行社區(qū)首診制、藥品招標(biāo)采購配送制、知己健康管理制等“三制”管理。筆者就經(jīng)辦管理服務(wù)中的“三制”提出個人想法和建議，供同仁參考。

（一）門診慢病社區(qū)首診制

將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢病醫(yī)療納入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)管理范疇，由社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生為門診慢病患者提供醫(yī)療服務(wù)。人力資源和社會保障部門確認(rèn)門診慢病以后，隨即將門診慢病患者資料傳送到患者所屬社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心，并由社區(qū)全科醫(yī)生為其建立健康檔案，按照門診慢病病種治療方案為其提供跟蹤服務(wù)，使社區(qū)成為門診慢病患者之家，真正實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院，慢病康復(fù)回社區(qū)”的醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)新途徑。

（二）門診慢病藥品招標(biāo)采購配送制

醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌地區(qū)（乃至省級統(tǒng)籌）社會保障部門成立門診慢病藥品招標(biāo)采購配送服務(wù)部（協(xié)議藥店中競選一家），區(qū)縣設(shè)分中心，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的醫(yī)保門診慢病藥品配送服務(wù)工作。根據(jù)門診慢病患者藥品需求量，進(jìn)行招標(biāo)采購，分級配送（市中心送區(qū)縣分中心，區(qū)縣分中心送社區(qū)，社區(qū)送患者），實(shí)行“零差率”服務(wù)，各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與配送服務(wù)部中心、社區(qū)配送中心分別簽訂服務(wù)協(xié)議。配送中心和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)費(fèi)用，分別由政府（財(cái)政、衛(wèi)生）和醫(yī)療保險(xiǎn)基金給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，即財(cái)政根據(jù)所確定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)人口給予補(bǔ)償，醫(yī)療保險(xiǎn)基金按低于或等于藥品社會平均差價(jià)給予補(bǔ)償。

從張家界市的實(shí)踐看，實(shí)施門診慢病藥品招標(biāo)采購“零差率”配送，不僅緩解了門診慢病人群“看病難，看病貴”的問題，帶來社會效益，而且還直接減輕了門診慢病患者個人分擔(dān)過重的經(jīng)濟(jì)壓力，僅市腎移植術(shù)后病人每人就減少個人負(fù)擔(dān)18000元（批零差率大于零差率15%，大于個人分擔(dān)比率，反之統(tǒng)籌區(qū)個人分擔(dān)絕對額小于批零差價(jià)與零差價(jià)之絕對額）。18000元對于一個有腎移植病人的普通家庭是何等重要，將會給患者本人和其家庭帶來多大的幸福指數(shù)。

（三）門診慢病知己健康管理制

知己健康管理是以“能平衡，有效運(yùn)動，強(qiáng)化管理”為目標(biāo)，以健康教育和個性化指導(dǎo)為方法，結(jié)合合理用藥，對糖尿病、高血壓、血脂異常等門診慢病進(jìn)行藥物和非藥物干預(yù)相結(jié)合的醫(yī)療服務(wù)模式和健康管理。通過社區(qū)醫(yī)生使用電子能量監(jiān)測儀和生活方式疾病綜合防治軟件，了解參與者實(shí)際消耗的熱量及各項(xiàng)觀測指標(biāo)，為患者開出個性化的處方。它可以告訴人們吃什么，怎么吃，吃多少，動什么，怎么動，動多少，倡導(dǎo)健康文明的生活方式，改善生活習(xí)慣，增強(qiáng)機(jī)體的防病能力，提高身體素質(zhì)。通過“知己健康管理”活動，從而使社區(qū)人群達(dá)到四降（降血壓、降血糖、降血脂、降體重），三減（減少用藥量、減少藥費(fèi)支出、減少住院頻率），二改變（改變不合理飲食，改變無效的運(yùn)動、生活方式），一學(xué)會（學(xué)會自我管理和日常保健方法）。