?？谱o(hù)生出科考核客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試設(shè)計(jì)及效果評(píng)價(jià)

毛靜芳，沈建新，劉經(jīng)緯，張?zhí)m鳳，尤寶芬，程志軍，周 丹

（1.南通體臣衛(wèi)生學(xué)校，江蘇 南通 226007；2.南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001；3.南通市腫瘤醫(yī)院，江蘇 南通 226361）

新的醫(yī)學(xué)、護(hù)理模式對(duì)護(hù)士素質(zhì)、知識(shí)、能力提出了更高要求[1]。因此，護(hù)理畢業(yè)生綜合素質(zhì)和能力評(píng)價(jià)成為教育評(píng)價(jià)領(lǐng)域的一個(gè)熱點(diǎn)。近年來，我校積極探索護(hù)生實(shí)習(xí)階段的評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)包括平時(shí)考核和臨床能力集中考核2 部分。平時(shí)考核包括出勤情況、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、團(tuán)結(jié)協(xié)作精神、護(hù)患關(guān)系，由帶教教師、患者及其家屬評(píng)價(jià)護(hù)生及護(hù)生自我評(píng)價(jià)。臨床能力集中考核采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）。OSCE是英國Dundee 大學(xué)Harden 等[2]于1975年率先提出的一種新型臨床綜合能力評(píng)價(jià)方法。它通過模擬臨床場(chǎng)景測(cè)試醫(yī)學(xué)生臨床能力，同時(shí)也是一種知識(shí)、技能和態(tài)度并重的臨床能力評(píng)估方法。許多研究證明，OSCE是一種可靠、客觀，且受到廣大醫(yī)學(xué)教育者與學(xué)生歡迎的評(píng)價(jià)方法[3，4]。近年來，加拿大、美國等國的護(hù)理學(xué)院也積極推廣OSCE[5]。我校與南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院及江蘇省海安市人民醫(yī)院嘗試在2009年度實(shí)習(xí)?？谱o(hù)生出科考核中采用OSCE，并探討應(yīng)用效果，旨在完善護(hù)理教育領(lǐng)域的OSCE，指導(dǎo)護(hù)理教學(xué)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)查對(duì)象為實(shí)習(xí)護(hù)生和教師。隨機(jī)抽取2009年在南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院及江蘇省海安市人民醫(yī)院實(shí)習(xí)的護(hù)理?？谱o(hù)生各94名，臨床實(shí)習(xí)時(shí)間1年。選取參與OSCE的36名主考教師，其中學(xué)校臨床護(hù)理教師12名，行政管理人員5名；醫(yī)院臨床護(hù)理帶教教師21名。調(diào)查時(shí)間為2009年11月22、23日。

1.2 OSCE考前準(zhǔn)備及考站設(shè)計(jì)概況

1.2.1 考前準(zhǔn)備 學(xué)校組織臨床護(hù)理專家及臨床護(hù)理教師集中討論和修訂實(shí)習(xí)大綱。根據(jù)實(shí)習(xí)大綱要求安排護(hù)生在臨床各科室實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)。將實(shí)習(xí)護(hù)生分別分成兩大組——外婦組和內(nèi)兒組，同時(shí)輪轉(zhuǎn)，小組成員在各科輪轉(zhuǎn)，所有小組輪轉(zhuǎn)結(jié)束后進(jìn)行臨床能力集中考核。

1.2.2 考站設(shè)計(jì)概況 為保證OSCE的可靠性，考站數(shù)量參照高鐳等[6]的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試多元概化模型研究設(shè)計(jì)，見表1；由參與考核的內(nèi)、外、婦、兒科各負(fù)責(zé)教師及臨床專家確定考核內(nèi)容、評(píng)分細(xì)則，并進(jìn)行集中討論和修改。模擬病人（Standardized Patients，SP）由我校相應(yīng)課程任課教師承擔(dān)。每組臨床能力集中考核小組由1名護(hù)士長(zhǎng)及1名南通體臣衛(wèi)生學(xué)校臨床護(hù)理教師組成。

表1 OSCE考站設(shè)計(jì)概況

1.2.3 考試內(nèi)容及流程 考試共設(shè)11 站，3個(gè)部分，考生根據(jù)抽取的序號(hào)依次進(jìn)行考試。第一至五站為病史收集、病歷書寫、護(hù)理問題及護(hù)理措施考站：內(nèi)護(hù)組考生分別抽取2 份（一份為自1～8 份內(nèi)科病歷中隨機(jī)抽取1 份病歷；另一份為自9～16 份內(nèi)科病歷中隨機(jī)抽取1 份病歷）內(nèi)科病歷及1 份兒科病歷，進(jìn)行護(hù)理評(píng)估、健康教育口試、病歷書寫、提出護(hù)理問題并實(shí)施護(hù)理計(jì)劃。第六至七站為技能操作考站：第六站為隨機(jī)抽取江蘇省護(hù)理學(xué)會(huì)2004年3月出版的實(shí)用臨床護(hù)理三基操作篇中的13項(xiàng)難度較低的技能操作中的1項(xiàng)考核。第七站為隨機(jī)抽取其他難度較高的5項(xiàng)中的1項(xiàng)考核。第八站為?？谱o(hù)理技能操作考站：內(nèi)兒組考生從心電圖機(jī)的使用、心電監(jiān)護(hù)儀的使用、血糖監(jiān)測(cè)、嬰兒撫摸、新生兒沐浴等項(xiàng)中隨機(jī)抽取1項(xiàng)考核，外婦組考生從陰道灌洗、骨盆外測(cè)量、四步觸診及胎心聽診、會(huì)陰擦洗、穿手術(shù)衣和戴手套、常見器械辨認(rèn)與傳遞、滴眼藥等項(xiàng)中隨機(jī)抽取1項(xiàng)考核。第九站為急救技能考站：內(nèi)兒組考生從新生兒及兒童心肺復(fù)蘇、小兒驚厥、成人心肺復(fù)蘇、簡(jiǎn)易呼吸氣囊等項(xiàng)中隨機(jī)抽取1項(xiàng)考核，外婦組考生從現(xiàn)場(chǎng)急救5項(xiàng)技術(shù)中隨機(jī)抽取1項(xiàng)考核。第十、十一站分別為完成職業(yè)態(tài)度量表和評(píng)判性思維量表（由第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系姜安麗教授提供）[7]，為確?？忌苋鐚?shí)回答，以上2項(xiàng)不計(jì)分，僅供教師了解護(hù)生職業(yè)態(tài)度和評(píng)判性思維能力，為研究提高策略提供信息。

1.3 調(diào)查方法

調(diào)查分問卷和座談2種形式。問卷分學(xué)生問卷和教師問卷2種，均以無記名方式填寫。學(xué)生問卷于學(xué)生參加OSCE后現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放、當(dāng)場(chǎng)收回，共發(fā)放問卷94 份，收回有效問卷85 份，有效回收率為90.4%。教師問卷于OSCE后發(fā)放，座談會(huì)后收回，共發(fā)放問卷36 份，收回有效問卷36 份，有效回收率為100.0%。座談會(huì)在OSCE結(jié)束后舉行，目的是輔助分析調(diào)查結(jié)果。

1.4 調(diào)查內(nèi)容

主要包括OSCE設(shè)計(jì)與組織、質(zhì)量和效能3 方面18個(gè)問題。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS13.0 錄入數(shù)據(jù)，逐份整理學(xué)生問卷和教師問卷，并結(jié)合座談交流，采用構(gòu)成比進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 OSCE設(shè)計(jì)與組織評(píng)價(jià)（見表2）

表2 OSCE設(shè)計(jì)與組織評(píng)價(jià)[n（%）]

2.2 OSCE質(zhì)量評(píng)價(jià)（見表3）

表3 OSCE質(zhì)量評(píng)價(jià)[n（%）]

2.3 OSCE效能評(píng)價(jià)（見表4）

3 討論

3.1 OSCE在衛(wèi)生職業(yè)護(hù)理教育中的應(yīng)用價(jià)值

表4 OSCE效能評(píng)價(jià)[n（%）]

衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生職業(yè)教育的指導(dǎo)意見》明確指出，衛(wèi)生職業(yè)教育應(yīng)培養(yǎng)專業(yè)知識(shí)扎實(shí)、技術(shù)能力強(qiáng)的知識(shí)技能型人才。要把實(shí)踐教學(xué)基地條件和實(shí)踐環(huán)節(jié)落實(shí)情況作為重要評(píng)估指標(biāo)，把學(xué)生職業(yè)道德、職業(yè)能力和就業(yè)率作為重要考核內(nèi)容。目前，護(hù)生臨床能力評(píng)價(jià)是教學(xué)薄弱環(huán)節(jié)，而OSCE在臨床能力評(píng)價(jià)中是一個(gè)強(qiáng)大的工具[8]。從表3可以看出，學(xué)生和教師對(duì)OSCE質(zhì)量是充分肯定的，100.0%的護(hù)生和教師認(rèn)為病例符合或比較符合臨床實(shí)際，98.8%的護(hù)生和100.0%的教師認(rèn)為SP能比較真實(shí)地模擬臨床病人，100.0%的護(hù)生和教師認(rèn)為能較好地反映學(xué)生的溝通交流能力及臨床思路。97.6%的護(hù)生和100.0%的教師認(rèn)為OSCE客觀、公平。OSCE中，不僅有一整套詳細(xì)、客觀、可操作性強(qiáng)的考試方案，而且學(xué)生最后成績(jī)由2 位教師同時(shí)評(píng)分。因此，能保證考核客觀、規(guī)范、公平。

從表4可以看出，絕大多數(shù)教師和護(hù)生認(rèn)為OSCE能提高護(hù)生學(xué)習(xí)積極性，促進(jìn)操作練習(xí)的主動(dòng)性，有助于理論學(xué)習(xí)和臨床技能掌握。絕大多數(shù)教師認(rèn)為OSCE使自己更加明確教學(xué)目標(biāo)，有助于提高臨床帶教能力，完善實(shí)踐教學(xué)體系，實(shí)現(xiàn)教、考、用一體。OSCE根據(jù)大綱設(shè)計(jì)考站，有助于完善實(shí)踐教學(xué)體系；教師參與OSCE設(shè)計(jì)，可以更加明確教學(xué)目標(biāo)，從而有目的地帶教；考核模擬臨床場(chǎng)景測(cè)試護(hù)生各種臨床能力。因此，OSCE是一種集教、考、用一體的評(píng)價(jià)方法。84.7%的考生和97.2%的教師認(rèn)為值得進(jìn)一步推廣。綜上所述，絕大多數(shù)護(hù)生和教師對(duì)OSCE質(zhì)量和效能持肯定態(tài)度。

OSCE的精髓在于能夠整合學(xué)生知識(shí)和技能，并使之有效轉(zhuǎn)化為職業(yè)能力[5]。實(shí)習(xí)中期實(shí)施考核，可使學(xué)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)自身不足，從而在接下來的實(shí)習(xí)中有意識(shí)地加以改進(jìn)。SP 由學(xué)校臨床護(hù)理教師擔(dān)任。每組臨床能力集中考核小組由臨床護(hù)士長(zhǎng)和學(xué)校臨床護(hù)理教師組成。因而，學(xué)校教師及臨床護(hù)理帶教教師可以第一時(shí)間指出學(xué)生不足，及時(shí)發(fā)現(xiàn)帶教問題，從而適時(shí)采取補(bǔ)救措施，及時(shí)調(diào)整和改進(jìn)教學(xué)。如護(hù)理技能操作考站是實(shí)習(xí)護(hù)生的弱項(xiàng)，學(xué)校教師可及時(shí)組織集體輔導(dǎo)，直至學(xué)生掌握為止。臨床帶教教師和學(xué)校臨床護(hù)理教師共同承擔(dān)考評(píng)工作，共同交流，共同提高。借助OSCE驗(yàn)證實(shí)習(xí)效果，可形成貫穿于整個(gè)教學(xué)過程的評(píng)價(jià)、反饋、改進(jìn)、再評(píng)價(jià)的良性循環(huán)，必將全面提升學(xué)生綜合能力和專業(yè)教師“雙師”素質(zhì)。

3.2 建議與思考

8.2%的護(hù)生對(duì)考試形式、流程不理解，36.5%、19.4%的護(hù)生和教師認(rèn)為僅部分考試內(nèi)容進(jìn)行過培訓(xùn)。為此，我們應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范考試流程，對(duì)護(hù)生認(rèn)為培訓(xùn)不夠的內(nèi)容及時(shí)加強(qiáng)。針對(duì)以上考核過程及考核結(jié)果分析，結(jié)合臨床教師建議及學(xué)生反應(yīng)，適當(dāng)調(diào)整考站設(shè)置、考核內(nèi)容及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

調(diào)查中有51.8%的護(hù)生感覺緊張，座談中了解到大多數(shù)護(hù)生是因?yàn)閷?duì)這種全新的考核形式?jīng)]有信心，少部分是因?yàn)槊鎸?duì)教師擔(dān)任的病人有些緊張，從而可能干擾和影響部分護(hù)生的判斷與成績(jī)。因此，建議護(hù)生認(rèn)真復(fù)習(xí)、充分準(zhǔn)備，在今后教學(xué)中多開展師生共同參與的活動(dòng)，加強(qiáng)師生溝通與交流，消除緊張心理。

20.0%的護(hù)生和2.8%的教師認(rèn)為病例較符合臨床實(shí)際；對(duì)SP 能否真實(shí)模擬臨床病人一項(xiàng)，22.4%和38.9%的護(hù)生和教師認(rèn)為一般，1.2%的護(hù)生認(rèn)為不能，這可能與學(xué)校臨床護(hù)理教師作為SP 難以真實(shí)體現(xiàn)病人性別、年齡和體征等臨床特征有關(guān)。因此，今后應(yīng)逐步擴(kuò)大SP 范圍，使SP 盡量符合病人實(shí)際情況。

綜上所述，OSCE不僅是對(duì)護(hù)生臨床綜合能力的評(píng)價(jià)過程，也是其知識(shí)和技能的整合過程，為護(hù)生搭建了從學(xué)校過渡到臨床的橋梁。將OSCE應(yīng)用于護(hù)生臨床綜合能力評(píng)價(jià)在我國護(hù)理教育領(lǐng)域仍處于探索階段，我們將在實(shí)踐基礎(chǔ)上，通過不斷充實(shí)和完善，使之成為集客觀性、有效性和可靠性為一體的臨床綜合能力評(píng)價(jià)方法，并為護(hù)理教學(xué)改革提供有益的反饋信息。

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