全球基金項(xiàng)目在流動(dòng)人口肺結(jié)核患者治療管理工作中效果分析

鐘達(dá) 張玉華 傅衍勇 陳盛玉 秦莉 張志 楊旭

（1.天津市結(jié)核病控制中心 天津 3000141；2.天津醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 天津 300070）

流動(dòng)人口、耐多藥結(jié)核病、艾滋病與結(jié)核病的雙重感染是導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情居高不下的3大原因［1]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，區(qū)域間的人員交流日益頻繁，人員流通的同時(shí)，也將結(jié)核病疫情帶到異地。流動(dòng)人口由于經(jīng)濟(jì)收入低、工作和生活條件差、健康意識(shí)不強(qiáng)等因素，肺結(jié)核患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于戶籍人口，且延誤就診情況嚴(yán)重、規(guī)則治療率低。因此，如何有效控制流動(dòng)人口肺結(jié)核病的傳播與蔓延，提高肺結(jié)核的發(fā)現(xiàn)率和治愈率，已成為我國(guó)結(jié)核病防治工作中急需解決的難題［2]。2006年10月，我國(guó)正式啟動(dòng)第五輪全球基金結(jié)核病流動(dòng)人口項(xiàng)目。天津市和平區(qū)從2007年10月正式啟動(dòng)該項(xiàng)目，至今已開(kāi)展2年時(shí)間（2007年10月1日—2009年9月30日）。在全球基金項(xiàng)目支持下，流動(dòng)人口肺結(jié)核患者治療管理工作成效顯著，為下一步探索建立流動(dòng)人口肺結(jié)核患者治療管理模式提供有益參考。

1 資料和方法

1.1 相關(guān)背景 天津市和平區(qū)為天津市轄區(qū)，全區(qū)設(shè)勸業(yè)場(chǎng)街、體育館街等6個(gè)街道辦事處，轄區(qū)面積9.98km2，和平區(qū)戶籍人口38.71萬(wàn)人，常住人口31.09萬(wàn)人。和平區(qū)是天津市中心城區(qū)的核心區(qū)，同時(shí)作為天津的中心商業(yè)區(qū)、中心商務(wù)區(qū)，其商業(yè)地位和區(qū)位優(yōu)勢(shì)明顯。和平區(qū)結(jié)防工作一直由天津市結(jié)核病控制中心門診部代管。

1.2 資料來(lái)源 《結(jié)核病人登記本》、《中國(guó)結(jié)核病控制工作季報(bào)表》《第五輪中國(guó)全球基金結(jié)核病項(xiàng)目流動(dòng)人口結(jié)核病防治季報(bào)表》以及中國(guó)結(jié)核病控制信息系統(tǒng)。

1.3 方法 采用回顧性調(diào)查方法，將全球基金流動(dòng)人口項(xiàng)目實(shí)施2年以來(lái)（2007年10月—2009年9月）的流動(dòng)人口肺結(jié)核病人治療管理情況與上兩年度同期（2005年10月—2007年9月）資料進(jìn)行對(duì)比研究。

1.4 采取主要措施方法 按照《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》及《第五輪中國(guó)全球基金結(jié)核病項(xiàng)目流動(dòng)人口結(jié)核病防治實(shí)施方案》要求開(kāi)展工作，同時(shí)結(jié)合本地實(shí)際采取一系列行之有效的方法措施。1.4.1 成立項(xiàng)目實(shí)施小組，細(xì)化工作流程，明確職責(zé)分工。根據(jù)患者就診流程分環(huán)節(jié)制定專人管理，如初診環(huán)節(jié)專人負(fù)責(zé)初診檢查免費(fèi)落實(shí)，臨床診斷治療由專門醫(yī)生負(fù)責(zé)進(jìn)行診斷治療為患者辦理減免做好宣教提供一對(duì)一服務(wù)確?；颊咧委熞缽男裕乐喂芾砣藛T負(fù)責(zé)全程跟蹤管理患者規(guī)律治療情況提供激勵(lì)補(bǔ)助，各環(huán)節(jié)密切配合共同為患者服務(wù)。定期召開(kāi)項(xiàng)目例會(huì)及時(shí)解決患者治療管理中出現(xiàn)問(wèn)題，確保項(xiàng)目順利實(shí)施。

1.4.2 充分利用全球基金項(xiàng)目資源，切實(shí)為患者服務(wù)。為確診流動(dòng)人口肺結(jié)核患者提供免費(fèi)抗結(jié)核藥品和隨訪痰免費(fèi)檢查。聘用2名臨時(shí)人員負(fù)責(zé)協(xié)助患者管理及追蹤，對(duì)未及時(shí)復(fù)查取藥的患者進(jìn)行訪視追蹤，最大限度減少患者丟失，確保治療管理效果。

1.4.3 積極爭(zhēng)取政府支持，加大對(duì)患者補(bǔ)助力度，努力減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提高治療依從性。按照項(xiàng)目要求按時(shí)為療程中患者提供交通補(bǔ)助和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助，近2年天津市對(duì)全球基金項(xiàng)目配套支持力度加大，在原有減免基礎(chǔ)上，新增加了X線胸片、痰培養(yǎng)、血生化檢查等項(xiàng)目，基本覆蓋患者全部治療檢查，使患者治療依從性明顯提高。

1.4.4 動(dòng)員社會(huì)力量參與全球基金項(xiàng)目，形成多部門合作良好態(tài)勢(shì)。與天津醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院學(xué)生會(huì)簽訂非政府組織合作協(xié)議，開(kāi)展項(xiàng)目宣傳工作，集中精力利用多渠道，采取多種形式在流動(dòng)人口集中鄉(xiāng)鎮(zhèn)街、居委會(huì)、健康體檢點(diǎn)、流動(dòng)辦以及藥店等處進(jìn)行廣泛宣傳，在前期良好合作基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大合作范圍，協(xié)助完成患者訪視、追蹤等工作，與結(jié)防機(jī)構(gòu)共同做好患者治療管理確保治療效果，從而使更多力量資源參與結(jié)核病防控工作。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行不同率之間的比較。

2 結(jié)果

2.1 病人發(fā)現(xiàn)情況 非項(xiàng)目年和平區(qū)流動(dòng)人口人數(shù)共13.44萬(wàn)人，項(xiàng)目年間流動(dòng)人口數(shù)增加到15.22萬(wàn)人，實(shí)施全球基金流動(dòng)人口項(xiàng)目2年間，共初診登記流動(dòng)人口疑似肺結(jié)核患者1 597例，具體見(jiàn)表1。

表1 流動(dòng)人口初診肺結(jié)核患者來(lái)源（例）

實(shí)施全球基金流動(dòng)人口項(xiàng)目后，確診流動(dòng)人口肺結(jié)核患者255例，具體見(jiàn)表2。

表2 流動(dòng)人口肺結(jié)核患者確診情況

2.2 治療管理轉(zhuǎn)歸情況 實(shí)施流動(dòng)人口項(xiàng)目后，流動(dòng)人口肺結(jié)核患者系統(tǒng)管理情況及治療轉(zhuǎn)歸均有明顯提高。系統(tǒng)管理率由63.6%提高到84.7%，初陽(yáng)患者治愈率由64.0%提高到89.4%，復(fù)陽(yáng)患者治愈率由56.3%提高到78.9%，涂陰患者完成治療率由64.6%提高到82.9%，除復(fù)陽(yáng)治愈率（P＞0.150＞0.05）外，其他指標(biāo)經(jīng)檢驗(yàn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 確診患者系統(tǒng)管理及轉(zhuǎn)歸情況

3 討論

流動(dòng)人口多來(lái)自貧困、邊遠(yuǎn)和不發(fā)達(dá)地區(qū)，經(jīng)濟(jì)困難、文化落后等諸多因素使該群體對(duì)疾病整體認(rèn)知低下，導(dǎo)致結(jié)核病發(fā)病率高、就診和確診延遲、結(jié)核病人不能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)［3]。在本次研究中，實(shí)施全球基金流動(dòng)人口結(jié)核病項(xiàng)目后，流動(dòng)人口可疑肺結(jié)核患者及確診活動(dòng)性肺結(jié)核患者人數(shù)均明顯增加，實(shí)施項(xiàng)目2年間共初診登記流動(dòng)人口疑似肺結(jié)核患者1 597例，其中就診783例，轉(zhuǎn)診814例，分別是項(xiàng)目實(shí)施前2年的1.60倍、2.16倍、1.28倍，其中因癥就診患者增加尤為明顯。登記確診活動(dòng)性患者、涂陽(yáng)患者及新涂陽(yáng)患者分別是實(shí)施項(xiàng)目前的1.55倍、1.29倍、1.32倍。說(shuō)明針對(duì)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)歸口管理工作收到實(shí)效，同時(shí)全社會(huì)對(duì)流動(dòng)人口有更多關(guān)注，有更多力量參與到結(jié)核病控制工作中，流動(dòng)人口政策宣傳更加具體有效，提高患者主動(dòng)就診意愿，提高患者發(fā)現(xiàn)率［4]。

發(fā)現(xiàn)流動(dòng)人口肺結(jié)核患者后關(guān)鍵是落實(shí)治療管理，提高患者治療依從性，確保取得滿意療效。流動(dòng)人口肺結(jié)核患者的家庭經(jīng)濟(jì)狀況較差，且流動(dòng)性強(qiáng)，督導(dǎo)管理難度大［5]。結(jié)核病患者多分布在貧困人群中，盡管國(guó)家已對(duì)傳染性肺結(jié)核患者實(shí)行免費(fèi)檢查和免費(fèi)抗結(jié)核藥物治療管理，但是患者仍舊要承擔(dān)昂貴的護(hù)肝藥等輔助藥物費(fèi)，以及營(yíng)養(yǎng)費(fèi)，交通費(fèi)等，并且流動(dòng)人口的工作不穩(wěn)定，收入低，沉重的經(jīng)濟(jì)壓力使肺結(jié)核患者的治療依從性下降［6－7]。本次研究中實(shí)施流動(dòng)人口項(xiàng)目后，從人員投入、資金投入等方面均加大力度，流動(dòng)人口肺結(jié)核患者系統(tǒng)管理情況及治療轉(zhuǎn)歸均有明顯提高，系統(tǒng)管理率由63.6%提高到84.7%，初陽(yáng)患者治愈率由64.0%提高到89.4%，，涂陰患者完成治療率由64.6%提高到82.9%，經(jīng)檢驗(yàn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），復(fù)陽(yáng)患者治愈率由56.3%提高到78.9%，經(jīng)檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），考慮可能與復(fù)治涂陽(yáng)例數(shù)較少有關(guān)?？梢?jiàn)通過(guò)采取多種有效措施，針對(duì)影響流動(dòng)人口肺結(jié)核患者治療管理可能因素逐步解決，其系統(tǒng)管理并取得滿意治療效果是可以實(shí)現(xiàn)的。

但同時(shí)發(fā)現(xiàn)，有些影響流動(dòng)人口肺結(jié)核患者治療管理關(guān)鍵問(wèn)題急需解決。比如對(duì)耐多藥流動(dòng)人口肺結(jié)核患者，項(xiàng)目無(wú)法提供減免藥品地方配套也無(wú)法落實(shí)，其治療管理也難度很大，急需出臺(tái)相關(guān)政策措施；還有跨區(qū)域轉(zhuǎn)診問(wèn)題，有部分流動(dòng)人口遷出后，在結(jié)防機(jī)構(gòu)間工作銜接配合方面不盡完善，出現(xiàn)部分患者遷出后丟失，建議進(jìn)一步完善跨區(qū)域轉(zhuǎn)診流程，明確職責(zé)，加強(qiáng)培訓(xùn)督導(dǎo)。

全球基金流動(dòng)人口結(jié)核病項(xiàng)目在實(shí)施過(guò)程中對(duì)流動(dòng)人口肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)，以及治療管理轉(zhuǎn)歸均發(fā)揮明顯效果，達(dá)到預(yù)期目的，對(duì)我們探索更為科學(xué)、更為合理的流動(dòng)人口結(jié)核病控制策略打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

［1] 楊紹基，任紅.傳染病學(xué)［M] .北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：211.

［2] 第五輪中國(guó)全球基金結(jié)核病項(xiàng)目（一期）流動(dòng)人口結(jié)核病防治實(shí)施方案（第2版）［S] .北京：中國(guó)全球基金結(jié)核病項(xiàng)目辦公室，2007.

［3] 楊華林，白麗瓊，陳有芳，成詩(shī)明.現(xiàn)代結(jié)核病控制模式的實(shí)施效果分析［J] .中國(guó)防癆雜志，2008，30（3）：170－176.

［4] 劉鴿，馮學(xué)山，詹紹康.我國(guó)流動(dòng)人口結(jié)核病流行現(xiàn)狀與防制策略［J] .中國(guó)公共衛(wèi)生，2007，23（6）：701－703.

［5] 甄延誠(chéng)，李荔，徐凌忠，耿紅，周成超，丁燕，廖唐洪.流動(dòng)人口肺結(jié)核病人治療依從性及影響因素分析［J] .中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，8：561－563.

［6] 劉劍君，幺鴻雁.我國(guó)結(jié)核病的流行現(xiàn)狀和防治對(duì)策［J] .預(yù)防醫(yī)學(xué)論壇，2006，12（5）：638－640.

［7] 王銀發(fā)，周成超，徐凌忠.結(jié)核患者服藥依從性的研究現(xiàn)狀［J] .醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2008，29（10）：54－55.