顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤 12例顯微手術(shù)治療體會(huì)

郭付有,李治華,孫紅衛(wèi),宋來君

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450052 2)鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室鄭州 450001

(2010-01-11收稿 責(zé)任編輯 姜春霞)

顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤通常包括頸內(nèi)動(dòng)脈-眼動(dòng)脈瘤、巨大動(dòng)脈瘤、多發(fā)動(dòng)脈瘤和椎-基底動(dòng)脈瘤[1-2]。顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,病死率和致殘率高,臨床治療困難。2006年 1月至 2009年 12月,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者 12例,均成功進(jìn)行了顯微手術(shù)夾閉術(shù),療效理想,報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 12例顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者的一般資料見表 1。患者均有自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(sSAH)病史,其中 sSAH1次者 3例,2次者 6例,3次者 2例,5次者 1例。動(dòng)脈瘤直徑 ＜1.5cm8例,1.5～ 2.5cm2例,＞2.5cm2例。入院查體:腦膜刺激征(+)11例,肢體偏癱 4例,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 2例,雙眼底片狀出血及右眼底視神經(jīng)乳頭萎縮 1例。術(shù)前頭顱 CT掃描均顯示 sSAH,其中合并不同程度腦積水 4例。行全腦血管造影(DSA)檢查 7例,64排 CT血管成像(CTangiography,CTA)檢查 5例。診斷結(jié)果見表 1。其中多發(fā)動(dòng)脈瘤術(shù)前漏診 2例:病例 7術(shù)中發(fā)現(xiàn)右頸內(nèi)動(dòng)脈 C1段遠(yuǎn)心端有 1個(gè)微小動(dòng)脈瘤,病例 11術(shù)中發(fā)現(xiàn)左頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處有 1個(gè)微小動(dòng)脈瘤。

表 1 12例顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者一般資料及顯微手術(shù)治療方法

1.2 治療方法 全部患者均采用顯微手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤(表 1)。其中前循環(huán)動(dòng)脈瘤采用主側(cè)血供的翼點(diǎn)入路,術(shù)中充分打開側(cè)裂池、頸動(dòng)脈池和視交叉池甚至終板池釋放腦脊液,必要時(shí)穿刺側(cè)腦室或切除部分額極或顳極腦組織。后循環(huán)動(dòng)脈瘤采用枕下乙狀竇后入路,術(shù)中加強(qiáng)對(duì)腦干穿支血管和重要顱神經(jīng)的保護(hù)。對(duì)于多發(fā)動(dòng)脈瘤,依據(jù)不同動(dòng)脈瘤的部位、指向以及載瘤動(dòng)脈的側(cè)別選擇一期手術(shù)或分期手術(shù)夾閉。合并顱內(nèi)血腫的 2例患者同時(shí)行血腫清除術(shù)。術(shù)后伴意識(shí)障礙的 4例患者行氣管切開術(shù),經(jīng)腰椎穿刺證實(shí)壓力過高且頭顱 CT顯示腦室進(jìn)行性增大的腦積水,排除血管痙攣和內(nèi)環(huán)境紊亂引起的意識(shí)障礙,隨后行腦室腹腔分流術(shù) 3例,另 1例放棄治療,自動(dòng)出院。

2 結(jié)果

出院時(shí)根據(jù)格拉斯哥結(jié)果評(píng)分(GOS)判斷手術(shù)療效:恢復(fù)良好 10例,中殘 1例,重殘 1例,無死亡患者。隨訪 1個(gè)月 ～2a,中殘患者經(jīng)高壓氧及康復(fù)功能鍛煉明顯好轉(zhuǎn),重殘患者無改善。

3 討論

動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)夾閉是治療動(dòng)脈瘤最理想且最可靠的首選方式。顯微手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤的同時(shí)亦可清除危及生命的顱內(nèi)血腫,或清除腦室內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下腔的積血,減輕腦血管痙攣或隨后可能發(fā)生的腦積水,而且顯微手術(shù)費(fèi)用低廉,尤其對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的河南省患者尤為合適;此外,對(duì)于大型或巨大型動(dòng)脈瘤,手術(shù)不僅可處理動(dòng)脈瘤,而且還可解決動(dòng)脈瘤引起的占位效應(yīng)。該組資料顯示顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)效果理想,12例患者出院時(shí)恢復(fù)良好 10例,中殘 1例,重殘 1例,但無死亡患者。相反,栓塞治療動(dòng)脈瘤過程中一旦出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂大出血,患者死亡幾率極高。當(dāng)然,對(duì)于 Hunt-Hess分級(jí)Ⅴ級(jí)的后循環(huán)動(dòng)脈瘤不合并顱內(nèi)血腫時(shí)首選介入手術(shù)亦有不小的優(yōu)勢(shì)。

關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷目前認(rèn)為 DSA仍是金標(biāo)準(zhǔn),近年來隨著影像技術(shù)的發(fā)展,64排 CTA的應(yīng)用越來越廣泛。該組有 5例患者經(jīng) 64排 CTA確診,動(dòng)脈瘤的部位、大小及其周圍血管的毗鄰關(guān)系均在隨后的手術(shù)中證實(shí)。但仍有 1例多發(fā)動(dòng)脈瘤患者中微小動(dòng)脈瘤漏診,這可能與對(duì)多發(fā)動(dòng)脈瘤的認(rèn)識(shí)不足有關(guān),尤其是出血部位與發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的位置沒有矛盾,動(dòng)脈瘤破裂出血形成的血塊掩蓋小型未破動(dòng)脈瘤。此外,出血早期尤其是 sSAH6h之內(nèi)建議首選 CTA而非 DSA,因?yàn)閯?dòng)脈瘤破口血栓尚未形成時(shí)過早行 DSA檢查極易誘發(fā)大出血。

通過該組顯微手術(shù)夾閉顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤,作者體會(huì):顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的手術(shù)方案必須采取個(gè)體化原則,即多發(fā)動(dòng)脈瘤應(yīng)優(yōu)先處理責(zé)任血管,然后選擇一期或分期夾閉動(dòng)脈瘤。眼動(dòng)脈瘤術(shù)前頸部需做一切口暴露頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈,以便出血時(shí)及時(shí)控制載瘤動(dòng)脈,術(shù)中磨除前床突,妥善保護(hù)眼動(dòng)脈和垂體柄、視神經(jīng)及其滋養(yǎng)血管是手術(shù)成功的重要因素。孫紅衛(wèi)等[3]指出,對(duì)于巨大寬頸梭形動(dòng)脈瘤,術(shù)中給予控制性降壓以避免動(dòng)脈瘤破裂大出血,臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈近心段后迅速切開動(dòng)脈瘤,切除部分囊壁,用無創(chuàng)傷縫線縫合瘤壁,可避免載瘤動(dòng)脈夾閉可能導(dǎo)致的嚴(yán)重缺血性腦損害的發(fā)生。對(duì)于后循環(huán)動(dòng)脈瘤采取恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路和術(shù)中注意對(duì)腦干穿支血管的保護(hù)至關(guān)重要。近年來對(duì)于不能直接手術(shù)夾閉的動(dòng)脈瘤采用血管架橋 +動(dòng)脈瘤孤立術(shù)亦是研究的熱點(diǎn)[4-5],其遠(yuǎn)期血管通暢率高,缺血并發(fā)癥少。此外,動(dòng)脈瘤術(shù)后血管痙攣引發(fā)的嚴(yán)重腦梗死和腦水腫是患者死亡和致殘的主要因素,謝明祥等[6]報(bào)道 42例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后 4例發(fā)生腦水腫,其中1例行去骨瓣減壓術(shù),因此術(shù)后預(yù)防腦血管痙攣應(yīng)早期、足量且足療程。此外,術(shù)中結(jié)合熒光血管造影和多普勒超聲技術(shù)對(duì)復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的理想夾閉具有較好的臨床應(yīng)用前景。

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