35例腦轉(zhuǎn)移癌放射治療療效分析

李兵強 王耀輝 姜威 李東紅 秦英 國佳

大約有50%的惡性腫瘤患者在其生存期內(nèi)都會發(fā)生腦轉(zhuǎn)移［1]。近年來隨著MRI的廣泛推廣，約有60% ～75%的腦轉(zhuǎn)移病例被診斷為多發(fā)腦轉(zhuǎn)移［2]。腦轉(zhuǎn)移瘤的治療主要是以常規(guī)的全腦對穿放療最為常用，其治療一般為超過40～45 gy，若劑量太高則會導(dǎo)致放射性腦?。?]。隨著三維適形放射治療的廣泛應(yīng)用，使得腫瘤局部照射劑量增加而周邊正常組織劑量未有明顯增加，使腦轉(zhuǎn)移瘤患者的生存時間延長，生活質(zhì)量提高，對腫瘤控制率也得到一定的提高?，F(xiàn)將2009年10月至2011年8月，吉林四平中心醫(yī)院收治的各類腦轉(zhuǎn)移癌給予放射治療的患者35例的臨床表現(xiàn)、治療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸分析如下。

1 資料及方法

1.1一般資料 選取本科在2009年10月至2011年4月，收治的35例各種原發(fā)腫瘤引起的腦轉(zhuǎn)移瘤患者，所有患者均經(jīng)腦CT或腦MRI確定為腦轉(zhuǎn)移瘤，轉(zhuǎn)移病灶數(shù)量為2～6個，平均為3個。其基本情況如下：男25例(占71.4%)，女10例(占28.6%);年齡55～89歲，中位年齡67歲。其中，原發(fā)灶為肺癌患者的22例，占62.8%;原發(fā)灶為食管癌(含胃癌)4例，占11.4%;原發(fā)灶為乳腺癌患者6例，占17.1%;原發(fā)灶為結(jié)腸癌患者1例，占2.85%;原發(fā)灶為惡性黑色瘤患者1例，占2.85%;原發(fā)灶為肝癌患者1例，占2.85%。腫瘤最大直徑4.6 cm，最小直徑1.0 cm，其中直徑＞2.5 cm者21例，直徑＜2.5 cm者14例。臨床表現(xiàn)多有頭痛、癲癇、惡心、嘔吐、意識障礙、肢體障礙、視力改變、面癱、精神異常失語、共濟失調(diào)等。治療前均行血常規(guī)、肝腎功能、心電圖檢查以確保放射治療正常進行。

1.2治療方法 將患者隨機分成兩組：全腦照射組和全腦照射+局部立體定向放療組。

1.2.1體位 所有患者治療前均取仰臥位，用面罩固定頭部。

1.2.2全腦放射治療 在模擬定位機下拍側(cè)位片定位，在X片上勾畫照射野，以顱底線為下界，上界及前后界開放。然后根據(jù)X片所勾畫的照射野制定多葉光柵，用6 mV高能X線放療。放療方法：患者全腦對穿放療1.8～2 Gy/次，5次/周，總量DT 30～45 Gy。

1.2.3立體定向放射治療 全腦照射+局部立體定向放射治療組的患者在全腦放療結(jié)束后，繼續(xù)佩帶原頭架及面罩在CT下定位增強掃描定位(面罩用定位鉛點作標(biāo)記)，掃描層厚約2.5～3 mm。掃描范圍：顱頂至顱底線以下5 cm。然后將定位CT圖像傳送至TPS系統(tǒng)進行處理。醫(yī)師在TPS系統(tǒng)上以腫瘤組織為勾畫GTV，外擴0.3 cm為PGTV，再由物理師用TPS系統(tǒng)將CT信息進行重建處理并制定放療計劃。以最高劑量點參考90%的等劑量曲線完全包括PGTV［4]?？紤]全腦照射劑量并且將腦干、眼球等危及器官劑量控制在安全范圍內(nèi)。放療計劃做好后，再次在模擬定位機下拍片進行驗證，待驗證合格后開始放療。放療采用6 mV高能X線，分割劑量為DT 2～4 Gy/次，5次/周，累計適形放療劑量為40～60 Gy。

1.2.4輔助治療 在放療的過程中，必要時給予脫水治療及糖皮質(zhì)激素治療。

1.3儀器與設(shè)備 加速器：HM-J-16-I型雙光子醫(yī)用電子加速器，模擬機：Sl-1型放射治療模擬機，CT匹克2000;三維計劃系統(tǒng)STAR-2000型立體定向。

1.4隨訪、評價與統(tǒng)計方法 患者在治療前均行腦CT或MRI檢查，治療后經(jīng)CT檢查確定療效，并行腦影像學(xué)隨訪，全組病例均隨訪6個月以上，失訪患者以失訪之日按死亡統(tǒng)計，局部控制均以治療后3個月臨床癥狀無加重，CT或MRI復(fù)查顯示腫瘤消失、縮小、穩(wěn)定及未發(fā)現(xiàn)新病灶來判定。全組統(tǒng)計資料采用SPSS 13軟件包，生存分析用Kaplan-Meier法，組間比較采用Log-rank法。其余組間比較用χ2檢驗。

2 結(jié)果

全部35例多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者中，采用全腦照射19例，全腦照射+局部立體定向放療16例。各組中位生存時間及腦轉(zhuǎn)移致死率見表1。

表1 各組病例的中位生存時間及腦轉(zhuǎn)移致死率(n=35)

2.1中位生存時間 在全腦照射組，其中位生存時間4.2個月，明顯低于全腦照射+局部立體定向放療組的6.5個月。全腦照射組及全腦照射+局部立體定向放療組組間Log-rank法比較存在統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。

2.2腦轉(zhuǎn)移致死率 全腦照射組的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤未控致死率明顯高于全腦照射+局部立體定向放療組，兩組經(jīng)γ2檢驗，兩組之間有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.281，P＜0.05)。

3 討論

腦轉(zhuǎn)移瘤是惡性腫瘤的主要致死原因之一，以肺癌最為常見，其他常見的還有乳腺癌、惡性黑色素瘤、消化道腫瘤以及腎癌［4]。其臨床表現(xiàn)為兩類型：顱內(nèi)高壓和局部癥狀。根據(jù)轉(zhuǎn)移瘤所在部位而癥狀、體征各異，腦白質(zhì)內(nèi)水腫擴展決定癥狀、體征發(fā)作的速度和進展，腫瘤內(nèi)的出血可導(dǎo)致癥狀加劇或突然癥狀發(fā)作。一旦發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，其預(yù)后較差，但通過合理的治療仍有部分患者可獲得癥狀緩解，延長生存期。由于血腦屏障的影響，化療作用有限。放射治療仍是目前治療腦轉(zhuǎn)移癌的主要手段。腦轉(zhuǎn)移癌患者愈后極差，中位生存期僅3～7個月不等，長期生存幾率較低。全腦照射是多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的基本治療，局部控制并不滿意，預(yù)后較差，立體定向放射治療可通過旋轉(zhuǎn)聚焦照射使局部放射劑量顯著提高，有可能加強轉(zhuǎn)移灶的局控而改善預(yù)后。Kondziolka等［5]報道全腦放療加立體定向放療與單純?nèi)X放療的隨機分組結(jié)果，中位生存時間分別為11個月與7.5個月。表明可以延長生存期。Bhatnagar等［6]也報道了對4個以上的多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤進行立體定向放射外科治療，可以使患者生存獲益。我們在進行對腦轉(zhuǎn)移瘤治療結(jié)果進行分析時提示：立體定向放射治療提高了腦轉(zhuǎn)移病灶的放療劑量，腦轉(zhuǎn)移直接致率明顯下降，而全腦照射組因正常腦組織耐受劑量的限制，病灶處有效劑量相對轉(zhuǎn)移灶控制時間短，易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致腦轉(zhuǎn)移灶直接致死率高。這也是造成全腦照射患者的生存期較短的主要原因。因此，在相對較少腦轉(zhuǎn)移病數(shù)目的患者中，立體定向放射治療可以產(chǎn)生生存獲益。由于立體定向放射治療可能在病灶區(qū)已達到足夠控制腫瘤的高劑量，因此全腦照射加立體定向放射治療在減少腦轉(zhuǎn)移灶直接致死率方面與前者相差別不大。盡管多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤并無治愈的可能，但合理的運用放射治療這把利劍，是可以改善局部控制及預(yù)后的。

［1]Kondziolka D，Patel A，Lunsfod LD，et al.Decision making forpatients with multiple brain metastases：radiosurgeryk，radiotherapy，orresection.Neurosurg Focus，2000，9(2)：1-6．

［2]Sze G，Johnson C，Kawamura Y，et al.Comparison of singleandtriple-dose contrast material in the/MR screening of brain metastases.AJNR Am J Neuroradiol，1998，19(5)：821-828．

［3]殷蔚伯，谷銑之.腫瘤放射治療學(xué).第3版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：1093-1094．

［4]宋恕平，楊錫貴，等.臨床腫瘤轉(zhuǎn)移學(xué).濟南：山東科技出版社，2001：18-36．

［5]Kondziolka D，Patel A，Lunsford LD，et al.Int J Radiat Stereotactic radiosurgery plus whole brain radiotherapy versus radiotherapy alone for patients with multiple brain metastases．

［6]Bhatnagar AK，F(xiàn)lickinger JC，Kondziolka D，et al.Stereotactic radiosurgery for four or more intracranial metastases.lnt J Radiat Oncel Biol Phys，2006，64(3)：898-903．