被膜金屬支架在氣道瘺治療中的應(yīng)用研究

王洪武 李冬妹 張楠 鄒珩 羅凌飛 馬洪明 周云芝 李晶 梁素娟

氣道瘺包括食管氣管瘺（esophagorespiratory fistula,ERF）、支氣管胸膜瘺（broncho-pleural fistula, BPF）和氣管縱隔瘺（tracheo-mediastinal fistula, TMF）。瘺口位于氣管或支氣管，可通向食管、胃、縱隔或胸腔等，臨床治療極為棘手。近年來(lái)由于氣管支架和食管支架的廣泛應(yīng)用，大多數(shù)患者取得較好療效[1-3]。ERF一般通過(guò)放置食管支架來(lái)解決[3]，而B(niǎo)PF和TMF只能通過(guò)放置氣管支架來(lái)解決。但對(duì)不能放置食管支架或放置食管支架失敗的患者，放置氣管支架亦可取得較好療效[4,5]。近年來(lái)作者在采用被膜金屬支架堵瘺的治療中取得一定經(jīng)驗(yàn)，供臨床借鑒。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2006年9月-2011年1月北京煤炭總醫(yī)院共收治32例ERF、5例BPF和1例TMF的患者，男24例，女14例；年齡46歲-76歲，平均（58.2±1.4）歲。原發(fā)病包括食管疾病26例（24例為食管癌，2例為食管非霍杰金淋巴瘤），肺癌11例，甲狀腺癌1例。研究方案經(jīng)煤炭總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試對(duì)象均簽署了書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 支架材料 均應(yīng)用可回收Z(yǔ)型被膜氣管支架（CZTS）（圖1，江蘇西格瑪醫(yī)用實(shí)業(yè)有限公司提供）和食管支架。氣管支架直管形（I形）8例，Y形24例，L形8例（被膜為硅橡膠制成，內(nèi)含鋸齒形不銹鋼絲骨架）。氣管支架內(nèi)徑為16 mm，長(zhǎng)度為50 mm-70 mm。分叉支架（Y形和L形）左主支氣管支架內(nèi)徑為12 mm-13 mm，長(zhǎng)度為30 mm-45 mm；右主支氣管支架內(nèi)徑為13 mm-15 mm，長(zhǎng)度為15 mm。根據(jù)患者的需要選擇合適的長(zhǎng)度及管徑或特殊定做。食管支架的規(guī)格為支架內(nèi)徑為17 mm-18 mm，長(zhǎng)度為60 mm-140 mm，食管下端支架為防返流型。

由外院轉(zhuǎn)來(lái)的患者所用支架不統(tǒng)一。食管支架均為雙蘑菇頭型被膜鎳鈦記憶合金網(wǎng)狀支架（國(guó)內(nèi)多個(gè)廠家生產(chǎn)），規(guī)格為17 mm-20 mm/60 mm-140 mm。氣管支架亦為鎳鈦記憶合金網(wǎng)狀支架，部分被膜。

1.3 適應(yīng)證 不適合放置食管支架或已放置食管支架失敗的患者，尤其對(duì)近隆突附近的ERF均適宜放置氣管支架。Y形支架主要用于近隆突處ERF或氣管上端瘺口較大者；L形支架亦主要用于近隆突處ERF和BPF，或隆突較寬不適宜放置Y形支架者；I形支架主要用于氣管中上端ERF、TMF，或用于一側(cè)支氣管瘺。

1.4 氣促癥狀的評(píng)分 按照美國(guó)胸科協(xié)會(huì)的氣促評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行評(píng)級(jí)。0級(jí)：正常；1級(jí)：快步走時(shí)出現(xiàn)氣促；2級(jí)：平常速度步行時(shí)出現(xiàn)氣促；3級(jí)：平常速度步行時(shí)因出現(xiàn)氣促而停止步行；4級(jí)：輕微活動(dòng)后出現(xiàn)氣促。

1.5 禁忌證 伴有一側(cè)支氣管閉塞或肺不張。

1.6 瘺口封堵療效的判斷標(biāo)準(zhǔn) 目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)氣管瘺療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，作者根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)制定瘺口封堵療效的判斷標(biāo)準(zhǔn)。完全緩解（complete response, CR）：瘺口愈合，臨床癥狀完全緩解持續(xù)1個(gè)月；臨床完全緩解（clinical complete response, cCR）：瘺口未愈合，但被支架完全封堵，臨床癥狀（飲水嗆咳、發(fā)熱等）完全緩解持續(xù)1個(gè)月；部分緩解（partial response, PR）：瘺口未閉合，部分被支架封堵，臨床癥狀部分緩解；無(wú)效（no response, NR）：瘺口未閉合，未被支架封堵，臨床癥狀無(wú)緩解。

1.7 支架置入方法 I形支架在內(nèi)鏡引導(dǎo)下置入，L形和Y形則在硬鏡或內(nèi)鏡和X線雙重引導(dǎo)下置入。食管支架主要在X線透視下置入。Z型被膜支架輸送器由帶有導(dǎo)引頭（輸送鞘內(nèi)芯）的支架輸送鞘、裝有支架的內(nèi)管和支架后方的頂推管組成，故又稱為三套管放置法。

1.8 統(tǒng)計(jì)處理 采用SPSS 16.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 病因 46個(gè)瘺口中癌性17個(gè)（37.0%），良性29個(gè)（63.0%）。有些惡性疾病發(fā)生的瘺為良性，如2例食管非霍奇金淋巴瘤雖為惡性疾病，但發(fā)生的瘺卻是術(shù)中損傷所致，無(wú)腫瘤殘留，應(yīng)為良性瘺。肺癌中有些瘺也是術(shù)后發(fā)生，如吻合口瘺或放療所致瘺也是良性。表1中描述的良、惡性瘺均經(jīng)嚴(yán)格審核，大多數(shù)經(jīng)病理檢查確診。病因以腫瘤浸潤(rùn)和放射損傷最常見(jiàn)，分別為14例（30.4%）和16例（34.8%），其它依次為手術(shù)中損傷8例（17.4%）、支架損傷4例（8.7%）、支架破裂3例（6.5%）和光動(dòng)力治療后1例（2.2%）。4例支架損傷均為食管支架上緣將食管和氣管切割所致。3例支架破裂中2例為肺癌患者放療后發(fā)生ERF，放置被膜金屬食管支架1年后支架破裂，另1例為食管癌患者放療后發(fā)生ERF，放置被膜金屬氣管支架1年后支架破裂。多發(fā)瘺口和發(fā)生瘺口較大者均為放療后患者。瘺口最小0.5 cm×0.5 cm，最大為7.0 cm×3.0 cm，平均（1.8±0.3）cm。

2.2 部位 由表1可見(jiàn)瘺口主要位于主氣管26個(gè)（其中以中下段為主），占56.5%；右側(cè)支氣管12個(gè)（26.1%），左側(cè)支氣管8個(gè)（17.4%），其中同時(shí)累及主氣管和雙側(cè)支氣管4例，不同部位2個(gè)以上瘺口4例（其中1例同時(shí)有3個(gè)瘺口），BPF 5例，TMF 1例。一個(gè)患者可有多個(gè)瘺口，因此瘺口的數(shù)量多于患者數(shù)量。

2.3 就診時(shí)間 從發(fā)生瘺到來(lái)北京煤炭總醫(yī)院就診最短1天，最長(zhǎng)5個(gè)月，平均（37.5±6.2）天。36例ERF患者均有明顯的進(jìn)食和飲水嗆咳。所有患者均已禁食，最長(zhǎng)5個(gè)月，明顯消瘦甚至惡液質(zhì)，并伴有不同程度的肺部感染和呼吸困難。5例BPF的患者均伴有患側(cè)膿胸。

2.4 支架類型 放置Z型氣管被膜金屬支架40枚，其中Y形24枚、L形8枚和I形8枚（圖1，圖2）。3例多發(fā)ERF的患者分別放置了2個(gè)氣管支架。食管放置被膜金屬支架24枚。食管和氣管同時(shí)放置支架21例（其中1例食管內(nèi)放置5枚支架）。18例先放置食管支架失敗后又置入氣管支架，其中3例因網(wǎng)狀食管支架上段切開(kāi)造成ERF，遂將食管支架取出，1例又置入Z型食管被膜金屬支架。3例為氣管支架置入后仍有瘺又置入食管支架（圖3A，圖3B）。5例BPF均置入L型支架，1例TMF置入I型支架。

表 1 瘺口發(fā)生的部位及病因Tab 1 The site and cause of fistula

2.5 瘺口封堵的療效 由表2可見(jiàn)，4.3%的患者CR，2例均為術(shù)中損傷所致，瘺口4月和1年后完全愈合，支架取出。臨床癥狀完全緩解率（CR+cCR）為65.1%，臨床獲益率（CR+cCR+PR）為89.1%。5例NR的患者主要是因?yàn)榀浛谖挥谥鳉夤苤?、上段和瘺口巨大（? cm）。2例右下ERF分別放置食管支架達(dá)cCR，因瘺口位于下葉支氣管開(kāi)口無(wú)法放置支氣管支架。2例氣管腺樣囊性癌的患者在氣管中下段發(fā)生巨大ERF（主氣管瘺口長(zhǎng)徑分別達(dá)6 cm和7 cm），放置Y形氣管支架聯(lián)合食管支架后達(dá)cCR。5例BPF（圖4A，圖4B）和1例TMF均達(dá)cCR。

38例患者體質(zhì)評(píng)分（karnofsky physical score, KPS）術(shù)前、術(shù)后分別為44.2±2.7和70.4±3.2（t=6.26, P＜0.001），氣促評(píng)分術(shù)前、術(shù)后分別為3.1±0.1和1.4±0.2（t=7.60,P＜0.001）。

2.6 并發(fā)癥 42例次（其中4例兩次置入支架）支架置入術(shù)后1周內(nèi)痰液粘附在支架上，經(jīng)氣管鏡吸痰及加強(qiáng)霧化處理后痰液漸減少。19例（45.2%）支架置入1個(gè)月后支架兩端有肉芽組織形成，經(jīng)氬等離子體凝固（argon plasma coagulation, APC）及CO2冷凍處理后肉芽減少，未造成氣管堵塞。30例次（71.4%）置入支架后引起短暫胸痛，只有2例因胸痛難忍將支架取出（均同時(shí)放置食管支架），其余經(jīng)1周左右的對(duì)癥處理漸緩解。1例（2.4%）L型支架置入后咳嗽劇烈，2天后支架移位（全部進(jìn)入氣管），將支架取出后重新置入，未再發(fā)生移位。

2.7 隨訪 36例患者隨訪1個(gè)月-3年。中位生存時(shí)間為5個(gè)月，失訪2例，最長(zhǎng)1例存活時(shí)間已逾3年（痊愈）。4例（4/21, 19%）同時(shí)放置氣管和食管支架的患者因大咯血死亡，發(fā)生時(shí)間為術(shù)后2天、1周、5月和10月。6例（15.8%）因全身衰竭死亡，1例因并發(fā)化學(xué)肺炎/呼吸衰竭死亡。

3 討論

ERF根據(jù)病因可分為良性和惡性，由甲狀腺、縱隔淋巴及食管的惡性腫瘤引起者約占50%-60%，其它則來(lái)自創(chuàng)傷、炎癥或原因不明[3]。癌組織侵犯食管和氣管后癌組織壞死可形成ERF及食管縱隔瘺，放療殺死腫瘤組織的同時(shí)損傷正常組織也可形成瘺，放療和化療后腫瘤急劇壞死而正常組織修復(fù)障礙亦可形成瘺。瘺口大、瘺周組織炎癥、瘺區(qū)正常組織修復(fù)障礙和進(jìn)食障礙使全身營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致瘺長(zhǎng)期不愈。本組氣道瘺的病因中食管腫瘤26例（68.4%），肺癌11例（28.9%），甲狀腺癌1例（2.6%）。值得注意的是46個(gè)瘺口中癌浸潤(rùn)和放療后所致占65.2%，部分患者兩種因素都有，26個(gè)源于食管癌的瘺口術(shù)中氣管損傷和食管支架損傷兩種人為因素所致12個(gè)（46.1%）。

ERF的診斷不難，臨床上出現(xiàn)飲水嗆咳、肺部感染等應(yīng)考慮診斷，通過(guò)氣管鏡、胃鏡及食管造影等可確診。危害主要是難以控制的肺部感染和由于禁食所致的營(yíng)養(yǎng)不良。BPF、TMF主要根據(jù)手術(shù)史、通過(guò)氣管鏡檢查及氣管造影可確診，危害主要是難以控制的胸腔感染。

圖 1 Z型被膜支架Fig 1 Covered Z-type stents（CZTS）

圖 2 Z型被膜支架輸送器。a：頂推管；b：支架內(nèi)管；c：支架輸送鞘；d：導(dǎo)引頭（輸送鞘內(nèi)芯）；e：插銷；f 帶有導(dǎo)引頭（輸送鞘內(nèi)芯）的支架輸送鞘（b+d）；g：裝有支架的內(nèi)管（a+c）。Fig 2 Covered Z-type stent delivery device. a: Pushing tube; b: Inner tube containing stent; c: Stent delivery sheath; d: Seeker (delivery sheath core); e:Bolt; f: Stent delivery sheath with a seeker (delivery sheath core) (b+d); g: Inner tube containing stent (a+c).

圖 3 肺癌放療后ERF（男，53歲）。A：氣管下端及右主支氣管開(kāi)口后壁1 cm×1.5 cm缺損；B：氣管內(nèi)放置Y形被膜金屬支架（主氣管17 mm×50 mm/左主支氣管12 mm×15 mm/右主支氣管12 mm×35 mm），支架在右上葉開(kāi)口處行破膜處理。本例患者同時(shí)放置食管支架。Fig 3 ERF after radiotherapy in patient with lung cancer (male, 53 years old). A: Tracheobronchialesophagus fistula (1 cm×1.5 cm) located around carina; B: Y-shaped CZTS in airway (main bronchus 17 mm×50 mm / left main bronchus 12 mm×15 mm/right main bronchus 12 mm×35 mm), and the cover was opened in the orifice of right upper bronchus.

圖 4 肺癌左全肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺（男，49歲）。A：左主支氣管殘端可見(jiàn)瘺口（0.3 cm×0.5 cm），可見(jiàn)大量白色分泌物涌出，瘺口周圍可見(jiàn)復(fù)發(fā)的腫瘤；B：氣管及右主支氣管內(nèi)放置L形被膜金屬支架（主氣管17 mm×60 mm/右主支氣管13 mm×35 mm），支架左側(cè)開(kāi)口封閉。Fig 4 BPF of the left main bronchus in patient with lung cancer after left pneumonectomy (male, 49 years old). A: Stump fistula of the left main bronchus(0.3 cm×0.5 cm fistua) in patient with lung cancer after left pneumonectomy; B: L-shaped CZTS (left orifice of the stent was sealed) was placed in trachea and right bronchus (Trachea 17 mm×60 mm/Right bronchus 13 mm×35 mm).

表 2 支架封堵瘺口的效果Tab 2 Sealing efficiency of fistulas with stents

氣管瘺的封堵中裸支架無(wú)法封堵瘺口，只有通過(guò)被膜金屬支架或硅酮支架方能奏效。選擇放置氣管支架還是食管支架應(yīng)根據(jù)患者病情而定。一般認(rèn)為由食管癌引起的ERF伴有食管狹窄而無(wú)或輕度氣管狹窄時(shí)，帶膜食管支架應(yīng)放于食管內(nèi)，效果立竿見(jiàn)影[2-4]。但由于食管支架易移位，所以術(shù)后易復(fù)發(fā)。當(dāng)狹窄位于氣管時(shí)，則支架應(yīng)置入氣管內(nèi)。當(dāng)食管和氣管均有中至重度狹窄或瘺口較大時(shí)，則需在兩側(cè)同時(shí)放置支架。分叉支架可有效封堵瘺口，同時(shí)也能有效封堵兩側(cè)支氣管，進(jìn)一步防止異物從瘺口內(nèi)進(jìn)入氣管，起到雙保險(xiǎn)的作用，而且分叉氣管支架固定良好，一般不易移位，并發(fā)癥較少，對(duì)不適合食管支架的患者可作為首選[7]。有些情況不適宜或無(wú)法應(yīng)用食管支架，如食管癌已經(jīng)手術(shù)切除（胸腔胃、結(jié)腸代食管或食管縮短）、已放置食管支架而出現(xiàn)氣管狹窄或其它原因不適合食管支架置入的ERF患者，用帶膜氣管支架治療，也取得非常好的療效[5]。

本組24枚Y形支架主要用于主氣管下端或支氣管-食管瘺，或氣管上端瘺口較大者。8枚L形支架主要用于支氣管殘端-胸膜瘺和近隆突處ERF，或隆突較寬不適宜放置Y形支架者；I形支架主要用于中上端ERF，或用于一側(cè)支氣管瘺。

目前尚無(wú)判斷氣道瘺療效的標(biāo)準(zhǔn)。作者根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)初定判斷標(biāo)準(zhǔn)供臨床參考。有些良性病變，經(jīng)內(nèi)支架等治療后，瘺口可完全愈合，但時(shí)間尚難斷定。本組CR 4.3%，2例均為術(shù)中損傷所致。有些患者雖然瘺口組織上未愈合，但由于內(nèi)支架的有效封堵，飲水嗆咳、發(fā)熱等癥狀可完全緩解，可正常進(jìn)食，KPS等情況明顯改善。本組約2/3的患者臨床癥狀完全緩解（CR+cCR），臨床獲益率為89.1%，5例NR的患者主要是因瘺口位于氣管上段、右主支氣管開(kāi)口或右中間段支氣管下端，支架難以封堵嚴(yán)密。18例先放置食管支架失敗又置入氣管支架后，13例達(dá)cCR，其中4例因放置蘑菇頭型網(wǎng)狀食管支架切割損傷引起瘺口，3例將6個(gè)食管支架取出（1例有5個(gè)支架），1例未取，又分別放置Y形氣管支架均達(dá)cCR。本組有2例瘺口發(fā)生于右下葉開(kāi)口和右下葉背段開(kāi)口，難以放置支氣管支架，只能通過(guò)放置食管支架來(lái)治療，取得滿意療效。本組1例氣管上端瘺口用直筒型Z型支架未能奏效，主要與瘺口較大及支架密封不嚴(yán)有關(guān)，1例放置鎳鈦記憶合金自膨脹氣管支架效果較好，支架置入后可以貼壁緊密，瘺口封堵完全。

一側(cè)肺全切由手術(shù)殘端引起的支氣管胸膜瘺的治療主要是置入患側(cè)封閉的L形支架。支氣管內(nèi)的支架要適當(dāng)長(zhǎng)些，以充分阻擋瘺口內(nèi)的分泌物流入健側(cè)肺內(nèi)。但右側(cè)支氣管內(nèi)的支架要將右上葉開(kāi)口的膜剪開(kāi)，以便于通氣。

氣管和食管兩側(cè)同時(shí)放置支架時(shí)，可使瘺口逐漸擴(kuò)大，嚴(yán)重時(shí)可伴發(fā)大出血而死亡。本組4例發(fā)生大出血，發(fā)生率（19.0%），應(yīng)予重視，特別是瘺口較大的患者更易發(fā)生大咯血。支架置入前如果腫瘤表面有破潰或腫瘤突出黏膜，可先用APC將腫瘤燒灼，以便于止血和消融腫瘤，然后擇時(shí)置入支架。

ERF的患者均伴有嚴(yán)重呼吸道感染，氣管內(nèi)分泌物較多，支架置入后易出現(xiàn)痰液滯留[8]。支架置入后第3天、第7天應(yīng)及時(shí)行氣管鏡檢，將分泌物吸出，同時(shí)加強(qiáng)全身抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療。經(jīng)氣管鏡反復(fù)處理及霧化處理后，痰液一般不會(huì)再增多，也不會(huì)引起嚴(yán)重的氣管阻塞，這就是氣管鏡的優(yōu)勢(shì)。

支架置入后有一過(guò)性胸痛和不適，經(jīng)對(duì)癥處理1周后可好轉(zhuǎn)。1例患者置入L型支架后咳嗽劇烈，支架移位，將支架取出后重新放置，并給予止咳、霧化等處理，未再發(fā)生移位。

支架置入對(duì)封堵瘺口快速、有效，可迅速改善患者的癥狀，延長(zhǎng)患者生命，本組患者置入支架后大多數(shù)KPS和氣促評(píng)分均有明顯好轉(zhuǎn)，中位生存時(shí)間5個(gè)月，長(zhǎng)于文獻(xiàn)報(bào)道的2.8個(gè)月和65.5天[2,3]。雖然本組多數(shù)為惡性腫瘤患者，但瘺口有良、惡性之分。有6例晚期患者置入后很快死于惡液質(zhì)和呼吸衰竭，因此，早期治療非常重要。