氣管鏡治療187例次因惡性腫瘤引起的阻塞性肺不張的臨床分析

王洪武 李冬妹 張楠 鄒珩 周云芝 李晶 梁素娟

惡性腫瘤是阻塞性肺不張最常見的病因[1,2]，氣管鏡檢查對明確阻塞的病因有重要價值，已成為肺不張必不可少的診斷工具。阻塞性肺不張往往伴有肺部感染和低氧血癥等。因此，盡快消除氣道梗阻成為阻塞性肺不張的首要目的。由于因惡性腫瘤引起的阻塞性肺不張大多處于腫瘤晚期，失去手術(shù)治療時機，而放療、化療效果欠佳，所以氣管鏡介入治療成為解除氣道梗阻快速、有效的治療手段[3,4]。本文旨在回顧性分析作者近年來用氣管鏡治療的120例因惡性腫瘤引起的阻塞性肺不張病例情況，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2006年3月21日-2011年3月3日間北京煤炭總醫(yī)院收治的因惡性腫瘤引起的阻塞性肺不張共患者120例，年齡5歲-90歲，平均年齡（60.6±1.4）歲。其中男性96例，平均年齡（60.7±1.6）歲；女性24例，平均年齡（59.7±3.3）歲。肺部惡性腫瘤111例，包括鱗癌65例，腺癌17例，小細(xì)胞肺癌10例，黏液表皮樣癌5例，腺鱗混合癌4例，腺樣囊性癌、肌纖維母細(xì)胞瘤、乳頭狀癌、小細(xì)胞癌鱗癌混合癌各2例，基底細(xì)胞樣癌和肉瘤各1例；其它器官轉(zhuǎn)移而來的腫瘤9例，包括腎癌5例、大腸癌2例、肝癌和甲狀腺癌各1例。根據(jù)TNM分期，Ib期和IIa期各2例，IIb期6例，IIIa期12例， IIIb期36例，IV期62例。

根據(jù)來源不同，氣道內(nèi)腫瘤分為原發(fā)性和繼發(fā)性。如果腫瘤原發(fā)于氣道則為原發(fā)性氣道腫瘤，本組98例肺不張是由原發(fā)氣道內(nèi)腫瘤引起；如果為非肺源性的腫瘤，并可追溯到異位原發(fā)灶則為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如果為肺源性也可根據(jù)病理或不同的病變部位來確定是否為轉(zhuǎn)移瘤，本組89例肺不張由轉(zhuǎn)移性腫瘤引起。

1.2 治療方法 治療方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，并經(jīng)患者本人和家屬簽署知情同意書。

1.2.1 氣管鏡及配套設(shè)備

1.2.1.1 電子支氣管鏡（簡稱軟鏡） 所用軟鏡為日本PENTAX-EPM3500。按電子支氣管鏡操作常規(guī)進(jìn)行，術(shù)前給予無痛鎮(zhèn)靜及局部噴射麻醉[5]，術(shù)中持續(xù)靜脈鎮(zhèn)靜麻醉。

1.2.1.2 硬質(zhì)鏡 所用硬質(zhì)鏡為德國Karl Storz（Tutlingen）。操作在手術(shù)室進(jìn)行。麻醉前面罩吸氧，預(yù)氧合5 min-10 min。術(shù)前10 min靜脈滴注阿托品0.5 mg或東莨菪堿0.3 mg抑制氣道內(nèi)過多的分泌物。術(shù)中需監(jiān)測血氧飽和度、心電圖、血壓及呼吸運動等?；颊哒T導(dǎo)前5 min應(yīng)用咪噠唑侖2 mg靜注，隨后靜注芬太尼（1-2）μg/kg，1% 異丙酚（1-2）mg/kg 。然后給予肌松劑阿曲庫銨0.5 mg/kg，待肌顫消失、下頜肌肉松弛后即可經(jīng)口插入硬質(zhì)鏡。維持藥物濃度為1%異丙酚（1-2）mg/kg·h-1，瑞芬太尼（0.1-0.2）μg/kg·min-1。然后接麻醉呼吸機及高頻噴射通氣，通過硬質(zhì)鏡后端的操作孔進(jìn)行各種操作[6]。

1.2.2 氣管鏡介入治療 氬等離子體凝固（argon plasma coagulation, APC）所用設(shè)備為德國產(chǎn)CESEL 3000型。將APC探針通過電子支氣管鏡活檢孔伸出氣管鏡插入端（能見到探針標(biāo)志為準(zhǔn)），在距病灶0.5 cm以內(nèi)時開始燒灼。APC輸出功率為30 W-50 W，氬氣流量為（0.8-1.6）L/min。燒灼過程中勿需停止吸氧，但以間斷燒灼為宜，每次5 s-10 s左右，時間不能太長，并不斷用活檢鉗取出碳化凝固的組織（碳化的組織易燃著火）。

冷凍機采用北京庫蘭醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的冷凍治療儀K300型和德國ERBE。電圈套器型號為南京微創(chuàng)公司生產(chǎn)。被膜金屬支架為江蘇西格瑪公司生產(chǎn)。軟式可彎曲冷凍探頭直徑1.9 mm-2.3 mm，探針末端長度5 mm。冷源為液態(tài)二氧化碳。將冰凍探頭的金屬頭部放在腫瘤表面或推進(jìn)到腫瘤內(nèi)，冷凍5 s-10 s，使其周圍產(chǎn)生最大體積的冰球，在冷凍狀態(tài)下將探頭及其粘附的腫瘤組織取出，必要時再插入探頭，直至將腔內(nèi)的腫瘤全部取出。凍取后如有出血，則結(jié)合APC止血。若將冰凍探頭的金屬頭部放在病灶表面持續(xù)冷凍1 min-3 min，稱為凍融。

電圈套器型號為南京微創(chuàng)公司生產(chǎn)。將電圈套器連接在高頻電刀上。通過電子支氣管鏡的活檢通道將電圈套器套扎在腫瘤上，然后啟動高頻電凝將腫瘤切下，再用光學(xué)活檢鉗或冷凍將切下的腫瘤取出。

1.2.3 療效判斷方法

1.2.3.1 氣道狹窄程度 氣道狹窄（%）=

1.2.3.2 氣道內(nèi)腫瘤的療效判斷 完全緩解（complete response, CR）：氣道內(nèi)腫瘤完全消除，氣道無狹窄；部分緩解（partial response, PR）：氣道內(nèi)腫瘤部分消除，氣道狹窄≤50%；無效（no response, NR）：氣道內(nèi)腫瘤大部分未消除，氣道狹窄＞50%。

1.2.3.3 肺復(fù)張程度的療效判斷 肺完全復(fù)張（complete reopening, CR）：—肺完全膨脹，體積恢復(fù)正常，無任何肺不張殘留；肺部分復(fù)張（partial reopening, PR）：—肺部分膨脹，體積較前增大，膨脹的部分肺紋理可見，未復(fù)張的部分仍為體積縮小的致密影；肺復(fù)張無效（no reopening, NR）：—肺體積未變，仍為肺不張的致密影。

1.2.3.4 體質(zhì)評分（karnofsky physical score, KPS）和氣促評分（shortbreath scale, SS） 根據(jù)文獻(xiàn)[7]在氣管鏡介入治療前和治療后第2天進(jìn)行評價、記錄。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行分析，分類資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗或非參數(shù)檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 氣管鏡介入治療對氣道內(nèi)腫瘤的消除及肺不張的改善情況 120例患者合并阻塞性肺不張187個（來自原發(fā)腫瘤引起者98個，轉(zhuǎn)移性腫瘤引起者89個），共進(jìn)行氣管鏡操作174例次，其中氣管插管6例次，喉罩2例次，軟鏡71例次，硬鏡95例次。

由表1可見，在原發(fā)氣道腫瘤引起的肺不張患者中兩肺發(fā)生肺不張的次數(shù)相似，但雙上肺最為常見（占44.9%，χ2=27.918，P＜0.001，右上肺最多，其次為左上肺），其次為全肺不張（16.3%），左全肺不張明顯多于右全肺不張（15.3% vs 1%, χ2=1.338, P＜0.001）。41.8%（41/98）的氣道內(nèi)腫瘤可經(jīng)氣管鏡治療完全消除（圖1），有效率（CR+PR）達(dá)98%。以右中葉支氣管的療效最佳。經(jīng)氣管鏡治療后，12.2%（12/98）可完全復(fù)張，部分復(fù)張率達(dá)17.3%（17/98），有效率達(dá)29.6%（29/98）。左肺復(fù)張的有效率高于右肺（43.7% vs 16%,χ2=9.051, P＜0.05）。

由表2可見在轉(zhuǎn)移性氣道腫瘤引起的肺不張患者中兩肺發(fā)生肺不張的次數(shù)相似，但以兩全肺不張最為常見（占49.4%，左肺多于右肺），明顯高于原發(fā)腫瘤引起的全肺不張（χ2=23.767, P＜0.01）。其次為雙上肺不張占25.8%，但低于原發(fā)腫瘤引起的44.9%的雙上肺不張（t=1.617, P＞0.05）。46.1%（41/89）的氣道內(nèi)腫瘤可經(jīng)氣管鏡治療完全消除（圖2），有效率（CR+PR）達(dá)97.7%，但各段支氣管內(nèi)腫瘤的消除率相似。經(jīng)氣管鏡治療后CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺完全復(fù)張率達(dá)12.3%（11/89），部分復(fù)張率達(dá)43.8%（39/89），有效率達(dá)56.2%（50/89），明顯高于原發(fā)腫瘤引起的肺不張的療效（χ2=13.541,P＜0.01）。雙肺復(fù)張的有效率相似。

表 1 氣管鏡治療對98例原發(fā)氣道腫瘤引起的肺不張的療效Tab 1 The effect of interventional bronchoscopy for the treatment of atelectasis in 98 patients with primary airway tumors

表 2 氣管鏡介入治療對89例轉(zhuǎn)移性氣道內(nèi)腫瘤的消除及肺不張的改善情況Tab 2 The effect of interventional bronchoscopy for the treatment of atelectasis in 87 patients with metastatic airway tumors

圖 1 原發(fā)左主支氣管腫瘤引起的左全肺不張氣管鏡治療效果（男，57歲）。A：胸片示左全肺不張，氣管左偏；B：氣管鏡示左主支氣管開口被腫瘤完全阻塞；C：經(jīng)氣管鏡治療后左主支氣管開口通暢，腫瘤被基本清除，術(shù)后病理為鱗癌；D：胸片示左肺已完全復(fù)張，雙側(cè)支氣管通暢，左下肺有一腫塊，內(nèi)有高密度影（已植入放療粒子）；E：胸部CT示左肺已完全復(fù)張，雙側(cè)支氣管通暢，縱隔淋巴結(jié)腫大。Fig 1 The bronchoscopic effect of whole left etelectasis in patient with primary left bronchus carcinoma (Male, 57 years old). A: Chest film: Whole left etelectasis with trachea moving to left lung; B: Brconchoscopy: The orifice of left main bronchus was completely obstructed by a tumor; C:The squamous carcinoma in left main bronchus was completely removed by bronchoscopy, and the orifice of left main bronchus was successfully reopened; D: Chest film:The whole left etelectasis disappeared after interventional bronchoscopy. The radioactive seeds were discovered in left lower lung mass; E: Computer tomography: The whole left etelectasis disappeared, and bilateral bronchus was normal,but mediastinal lymphonode enlargement was discovered.

圖 2 左上肺基底細(xì)胞樣癌引起的左全肺不張（男，52歲）。A：胸部CT示左全肺不張，左主支氣管內(nèi)可見占位性病變；B：氣管鏡示左主支氣管中段被表面有壞死物的腫瘤完全阻塞；C：經(jīng)氣管鏡治療后左主支氣管內(nèi)腫瘤清除，左下葉基底段開口可見，腫瘤位于左上葉開口，已將左上葉完全阻塞，術(shù)后病理檢查為基底細(xì)胞樣癌；D：胸部CT示左下肺已完全復(fù)張，左上肺部分復(fù)張，左上肺內(nèi)可見高密度影（植入的放射性粒子）。Fig 2 Whole left lung atelectasis caused by basolid cellular carcinoma in left main bronchus (Male, 52 years old). A: Chest CT: Whole left lung atelectasis caused by occupation in left main bronchus; B: Bronchoscopy: The middle segment of left main bronchus was completely obstructed by a tumor with necrosis; C: Bronchoscopy: The tumor was completely removed after bronchoscopic treatement, but the left upper segment is still obstructed from which is the tumor originated. The left lower segments were reopened after interventional treatment. The basolid cellular carcinoma was pathologically proved by tumor biopsy; D: Chest CT: Left lower lung was reopened completely and left upper lung was partially reopened. Radioactive seeds were implanted in left upper lung.

2.2 氣管鏡介入治療對肺不張患者臨床的改善情況 由表3可見，氣管鏡介入治療前以右全肺不張（右主支氣管阻塞）患者KPS最低，SS最高，而右中葉不張KPS最高，SS最低；治療后肺不張患者KPS和SS除右中葉不張改善不明顯外，其它各組均有明顯改善，以全肺不張組改善最為明顯。

2.3 并發(fā)癥 174次操作中發(fā)生術(shù)中大出血（＞100 mL）6例次（占3.4%），其中1例術(shù)中死亡（死亡率0.6%）。大出血時切勿退出氣管鏡，應(yīng)持續(xù)負(fù)壓吸引，局部注射止血藥（巴曲酶、腎上腺素），必要時同時靜注止血藥。應(yīng)變換體位，臥向患側(cè)，以免血液灌注健側(cè)肺。在用APC止血的過程中74.5%的患者會發(fā)生低氧血癥，同時出現(xiàn)竇心動過速，經(jīng)停止APC操作及吸氧后大多很快恢復(fù)正常。無1例發(fā)生著火或管壁穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥主要是壞死物阻塞。經(jīng)APC處理后，可產(chǎn)生壞死物，附著在創(chuàng)面上，如不及時清理，可能引起氣道狹窄或梗阻，一般術(shù)后需給予霧化吸入，3天-7天需再次復(fù)查氣管鏡，以清除壞死物質(zhì)。肺復(fù)張后，肺內(nèi)可排出大量痰液，術(shù)后需應(yīng)用化痰藥，協(xié)助將痰液排出。

表 3 氣管鏡介入治療對肺不張患者KPS及氣促評分的影響Tab 3 Changes of KPS and shortbreath scale for interventional treatment of bronchoscopy in patients with atelectasis

2.4 隨訪情況 術(shù)后電話或門診隨訪3個月-48個月。失訪12例，隨訪率為90%。中位生存時間為6個月，1年存活率為27.1%。

3 討論

肺不張是呼吸系統(tǒng)常見病，其主要的病理形態(tài)學(xué)改變?yōu)橐粋?cè)、一葉或一段肺組織局部無氣體，肺組織萎陷。因惡性腫瘤引起的阻塞致肺不張可分為一側(cè)全肺不張、肺葉不張或肺段不張。阻塞性肺不張大多病變在大氣道內(nèi)，如主氣管、主支氣管、右中間段支氣管和段支氣管，與肺部病變不等同，可由氣道原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤引起。

本組資料120例患者中111例為肺源性腫瘤（包括原發(fā)和轉(zhuǎn)移），9例為遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移而來。一個患者可以有多個病灶，引起多個部位的肺不張。120例患者合并肺不張187個，由原發(fā)腫瘤引起的肺不張為98個，轉(zhuǎn)移瘤引起者為89個。原發(fā)氣道腫瘤和轉(zhuǎn)移性氣道腫瘤引起肺不張的部位明顯不同，前者以雙上肺肺不張最為常見(占44.9%)，其次為全肺不張（16.3%），左全肺不張明顯多于右全肺不張。在轉(zhuǎn)移性氣道腫瘤引起的肺不張患者中以全肺不張最為常見（49.4%），明顯高于原發(fā)腫瘤引起的全肺不張（P＜0.01），其次為雙上肺不張（25.8%）。

氣管鏡檢查不但可明確腫瘤阻塞的部位，又可直接治療。近年來隨著氣管鏡介入治療技術(shù)的發(fā)展，鏡下消瘤治療成為開通氣道阻塞最有效、快速的手段?，F(xiàn)代電視硬質(zhì)鏡的價值在于可作為介入通道允許軟性支氣管鏡及其他器械進(jìn)入氣道內(nèi)，大大拓寬了其應(yīng)用范圍，既可用于大氣道病變的治療，也可用于段支氣管病變的治療。通常是以硬質(zhì)鏡作為通道并保障通氣，如果腫瘤位于主氣管內(nèi)，用各種硬質(zhì)器械均可操作；如果腫瘤位于支氣管內(nèi)，最好結(jié)合電子支氣管鏡進(jìn)行各種操作。

大氣道惡性腫瘤引起的肺不張，肯定有大氣道梗阻，氣管鏡介入治療應(yīng)作為首選。雖然不能延長生存期（與病情分期有關(guān)），但能明顯改善生存質(zhì)量，這也是晚期患者治療的主要目的，讓其在有限的生存時間內(nèi)改善生活質(zhì)量是最重要的。傳統(tǒng)認(rèn)為氣道內(nèi)腫瘤臨床放化療是首選，其實不然，如果有過硬的氣管鏡介入治療技術(shù)，鏡下治療是最有效、最快速的治療方法，應(yīng)列為首選，然后再去做放療、化療。本組患者大多數(shù)已經(jīng)過放療、化療，或病情較重而不能行放療和化療。

結(jié)果顯示，無論是原發(fā)氣道內(nèi)腫瘤或是轉(zhuǎn)移性氣道內(nèi)腫瘤，兩組腫瘤的完全清除率、有效率和兩組肺完全復(fù)張率均相似。但肺部分復(fù)張率和有效率前組明顯低于后組。前組左肺復(fù)張的有效率高于右肺，而后組雙肺復(fù)張的有效率相似。氣道內(nèi)腫瘤的清除率與肺不張不完全吻合，大氣道內(nèi)腫瘤基本可全部清除，但若有亞段支氣管堵塞，肺仍難以復(fù)張。而對亞段肺不張則不必苛求再通，否則會損傷大血管引起出血。另外，亞段肺不張對肺功能的影響也不大，也沒必要一定再通，后期可結(jié)合放療、化療等將殘余腫瘤清除，阻塞的肺不張還可再通。

本文22例患者TNM分期為早中期病例，其中Ib期2例（1例為80歲鱗癌，1例為小細(xì)胞肺癌），2例均經(jīng)氣管鏡將管腔內(nèi)腫瘤全部清除，肺完全復(fù)張，后期結(jié)合放療、化療，避免了手術(shù)切除。IIa期2例均為黏液表皮樣癌（低度惡性腫瘤）、IIb期6例（黏液表皮樣癌3例，腺癌、鱗癌和肌纖維母細(xì)胞瘤各1例），8例患者經(jīng)氣管鏡治療后管腔內(nèi)腫瘤亦全部清除，肺全部復(fù)張，6例低度惡性腫瘤術(shù)后未再進(jìn)行放、化療，均未復(fù)發(fā)。2例腺癌、鱗癌則術(shù)后結(jié)合化療，隨訪1年未再復(fù)發(fā)。IIIa期共12例，其中4例發(fā)生全肺不張患者拒絕全肺切除，1例為小細(xì)胞肺癌，其余也因年齡較大（2例＞80歲）等原因拒絕手術(shù)。但患者經(jīng)氣管鏡姑息治療后，肺不張1例達(dá)CR，8例PR，肺復(fù)張率達(dá)75%，3例NR（1例為全肺不張的患者，1例為右中下葉不張，1例左下葉背段不張）。因此，對早中期肺癌患者氣管鏡介入治療同樣可取得非常好的療效，有些患者可避免手術(shù)。

從氣管鏡介入治療的臨床改善程度來看，治療前以右全肺不張（右主支氣管阻塞）患者KPS最低，SS最高，而右中葉不張KPS最高，SS最低；治療后肺不張患者KPS和SS除右中葉不張改善不明顯外，其它各組均有明顯改善，以全肺不張組改善最為明顯。實際上，經(jīng)支氣管鏡介入治療無嚴(yán)格的指征。在我院進(jìn)行氣管鏡檢查的同時即進(jìn)行介入治療，對鏡下所見腫瘤行及時清除，沒必要再等病理診斷。當(dāng)然，氣管鏡治療后還可根據(jù)病理進(jìn)行手術(shù)、放療、化療等。大多數(shù)患者氣管鏡治療后梗阻解除，則不愿再做手術(shù)治療，或已經(jīng)行放療、化療，患者體質(zhì)較弱，不能再耐受手術(shù)。支氣管鏡介入治療可反復(fù)進(jìn)行，以保障氣道通暢。

麻醉對保證手術(shù)順利進(jìn)行至關(guān)重要。作者在早期階段主要采取局部麻醉、電子支氣管檢查的方法。由于肺不張需多次治療，很多患者難以接受反復(fù)操作。監(jiān)視下麻醉又稱神經(jīng)鎮(zhèn)靜安痛術(shù)，具有時間短暫、患者無痛苦記憶、恢復(fù)迅速等優(yōu)點，近年來作者實施的90%以上的電子支氣管介入治療均采用此方法。對病情較重、不能配合的患者則在全麻下進(jìn)行硬質(zhì)鏡檢查。本組120例患者共進(jìn)行氣管鏡操作174例次，其中71例次在監(jiān)視下麻醉單純用電子支氣管鏡，103例次則在全麻下應(yīng)用硬質(zhì)鏡95例次、氣管插管6例次、喉罩2例次。

許多阻塞性肺不張的患者難以平臥，在全麻下插入硬質(zhì)鏡，既可保證患者的通氣，又可從容地進(jìn)行各種操作。本文氣管內(nèi)采用的治療方法有鉗取法4例次、凍取法120例次、電圈套器10例次、APC 160例次、局部注藥20例次、內(nèi)支架5例。具體采用哪種方法最合適需考慮內(nèi)鏡技術(shù)的熟練程度、已有的設(shè)備條件等。對有蒂或瘤體較長的腫瘤適合用電圈套器或光學(xué)活檢鉗將腫瘤直接切除；對瘤體表面較脆、易出血的腫瘤則適宜先用APC封閉血管，再結(jié)合冷凍將腫瘤凍?。ū窘M大部分采用此方法）；對瘤體較彌漫、不易出血的腫瘤，亦可直接用凍取的方法，必要時結(jié)合APC。作者在早期階段主要采用APC及冷凍的方法，但由于術(shù)中出血較多（出血發(fā)生率占3.4%），風(fēng)險較大，所以近年來作者不斷改進(jìn)治療技術(shù)，采用電圈套法及先用APC后用凍取等方法使出血幾率已大大減少，現(xiàn)在發(fā)生大出血的情況已較為少見。有些腫瘤血供豐富，如轉(zhuǎn)移性腫瘤、腺樣囊性癌等，術(shù)中需特別謹(jǐn)慎。本組只有1例術(shù)中因大出血死亡。

治療過程中另一常見的并發(fā)癥是低氧血癥，APC治療過程中幾乎74.5%的患者會發(fā)生，因此，需間斷應(yīng)用APC，必要時使用麻醉機手動呼吸，使血氧飽和度維持在90%以上。低氧血癥一般是短暫的、可逆的。只要不持續(xù)燒灼，一般不會發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥。但若發(fā)生大出血，或瘤塊脫落阻塞氣道時，也可引起低氧血癥，此時需及時將血塊或腫塊取出，低氧血癥會很快糾正。

由于積極治療大多數(shù)瀕危的患者生存質(zhì)量提高，KPS和SS均有明顯改善, 生存期延長，中位生存時間為6個月，1年存活率為27.1%。但由于本組病例復(fù)雜，多種因素會影響患者預(yù)后，如患者的臨床分期、病變部位及氣管鏡介入治療前后所接受的治療等，有待進(jìn)一步進(jìn)行分析。

總之，只要術(shù)中做好充分準(zhǔn)備，備齊各種治療設(shè)備，麻醉師密切配合，大部分氣道內(nèi)腫瘤均可在氣管鏡下完全清除，大部分肺不張也可復(fù)張，并且操作快速、有效、安全。