一期雙膝關(guān)節(jié)置換與選擇性單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)早期臨床療效觀察

方 銳，梁治權(quán)，孟慶才，鄧迎杰

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) (total knee arthroplastx，TKA)已成為膝關(guān)節(jié)疾病最成功的外科治療方法之一，但對于雙膝關(guān)節(jié)疾病患者是采用一期雙膝置換還是選擇性單膝置換仍存在一定爭議。目前關(guān)于兩者的評價文獻大多采用美國特種外科醫(yī)院(HSS)評分標(biāo)準(zhǔn)以及關(guān)節(jié)活動范圍(range of motion，ROM)、手術(shù)費用、出血量、住院時間及并發(fā)癥等［1－2］來評價其效果，以簡明健康狀況調(diào)查表 (36－item short form health survey，SF－36) 進行療效評價的研究較少。本研究以SF－36量表和ROM為主要評價指標(biāo)，回顧分析2008年2月—2009年8月行一期雙膝TKA與一期選擇性單膝TKA治療的144例 (190膝)骨性關(guān)節(jié)炎 (osteoarthritis，OA)和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 (rheumatoid arthritis，RA)患者的臨床資料，評價兩種術(shù)式的總體療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):初次接受TKA的OA或RA患者。排除標(biāo)準(zhǔn):膝關(guān)節(jié)感染性疾病;非骨水泥固定或特殊假體;TKA術(shù)后二次翻修者;嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)畸形、僵硬 (內(nèi)翻 ＞20°或 ROM ＜90°)或合并骨缺損者;合并腦血管意外導(dǎo)致肢體運動功能部分喪失者;合并嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)或腰椎疾病導(dǎo)致肢體運動功能障礙者。

1.2 臨床資料 選擇2008年2月—2009年8月新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院骨科中心初次行TKA的患者144例 (190膝)。均符合選擇標(biāo)準(zhǔn)。其中雙膝組:男8例(16膝)，女38例 (76膝);年齡 (66.7±8.9)歲。其中 OA患者44例 (88膝)，RA患者2例 (4膝)。左側(cè)46膝，右側(cè)46膝，術(shù)前 HSS評分為 (57.9±23.3)分，ROM為 (90.5±17.8)°;視覺模擬疼痛評分 (VAS) (8.4±1.6)分;病程 (13.7±3.1)年。單膝組:男30例 (30膝)，女68例 (68膝);年齡(68.0±4.5)歲。其中 OA患者78例(78膝)，RA患者20例 (20膝)。左側(cè)56膝，右側(cè) 42膝。術(shù)前 HSS評分為(57.5±21.3)分，ROM為 (89.0±18.7)°;VAS為 (8.5±1.2) 分;病程(14.5±2.8)年?；颊咧饕R床癥狀均為膝關(guān)節(jié)疼痛，活動后加重，屈伸功能受限。兩組性別、年齡、OA及RA患者比例、病程、HSS評分、ROM等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較Table1 Comparison of general information between the two groups

表2 兩患者組術(shù)后評價指標(biāo)比較Table2 Comparison of the evaluate indexes after operation between the two groups

1.3 治療方法 假體采用施樂輝公司普通型假體 (GenesisTM‖Smith＆Nephew)。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。兩組均采用持續(xù)硬膜外麻醉，做髕骨內(nèi)側(cè)縱形切口，按常規(guī)假體置換方法進行操作，均未置換髕骨。兩組患者術(shù)后均由同一組康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)功能康復(fù)鍛煉，2周時膝關(guān)節(jié)屈曲＞90°出院。

1.4 療效評估 手術(shù)前后觀察ROM、HSS評分及VAS。術(shù)后觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，并行SF－36量表調(diào)查。第一、二作者完成實驗設(shè)計和干預(yù)實施，第三作者評估。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用 (±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 術(shù)后雙膝組中1例發(fā)生一過性腓總神經(jīng)麻痹，1例發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)，1例術(shù)后切口愈合不良;單膝組中2例發(fā)生切口愈合不良。雙膝組44例 (88膝)獲隨訪，隨訪時間11～19個月，平均16個月;其中OA患者42例 (84膝)，RA患者2例 (4膝)。單膝組91例 (91膝)獲隨訪，隨訪時間12～23個月，平均18個月;其中OA患者73例 (73膝)，RA患者18例 (18膝)。隨訪期內(nèi)均未發(fā)生下肢深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥。

2.2 功能評分 術(shù)后1年兩組HSS評分、ROM和并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);術(shù)后1年兩組VAS比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

術(shù)后1年SF－36量表調(diào)查顯示，兩組在生理功能、生理職能、情感職能、社會功能、軀體疼痛、精神健康、活力及總體健康8方面中，除生理職能間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)外，其余7方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表3)。

表3 兩組術(shù)后SF－36量表評分比較 (±s，分)Table3 Comparison of scores in SF－36 after operation between the two groups

表3 兩組術(shù)后SF－36量表評分比較 (±s，分)Table3 Comparison of scores in SF－36 after operation between the two groups

組別 例數(shù)(膝數(shù))生理功能 生理職能 情感職能 社會功能 軀體疼痛 精神健康 活力 總體健康雙膝組 44(88) 77.68± 8.76 77.98±19.81 79.46±25.93 80.84±16.58 80.17±16.57 66.13±10.80 75.82±13.41 73.19±13.87單膝組 91(91) 74.77±20.19 63.56±32.97 83.34±24.78 81.54±14.69 82.05±14.57 70.21±11.65 77.28±13.77 72.33±16.17 t 值－0.728 0.769－0.754－0.687－0.792－0.832－0.748－0.768 P值0.47 0.04 0.06 0.81 0.57 0.14 0.75 0.89

2.3 術(shù)后1年或末次隨訪X線片顯示2例患者因個人原因未完成術(shù)后1年的攝片，其余患者均完成了術(shù)后24 h及術(shù)后1年的攝片。所有病例術(shù)后1年攝片均顯示假體位置良好，未出現(xiàn)骨溶解、骨缺損、假體松動或斷裂、假體周圍骨折等不良事件。

3 討論

近年來雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疾病的發(fā)病率不斷增高，TKA被認為是治療膝關(guān)節(jié)疾病中的一種療效非?？隙ǖ闹委煼椒ǎF(xiàn)在被越來越多的患者接受［2－3］，但雙膝患者是一期雙膝TKA還是分期TKA仍存在一定的爭議。目前比較一致的看法是，一期雙膝TKA在高齡和術(shù)前美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級在3～5級的患者，圍術(shù)期風(fēng)險顯著高于單膝TKA，有1%的死亡率是單側(cè)或分次雙側(cè) TKA的2.5倍［4］。但是一期雙膝TKA在減少住院費用、縮短住院時間、減少麻醉風(fēng)險并可獲得滿意的療效方面有優(yōu)勢，同時完全可達到手術(shù)目的，緩解疼痛、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能并能保證假體關(guān)節(jié)具有一定的穩(wěn)定性和耐久性，這一觀點已被廣泛認可［5］，但是對兩組患者術(shù)后總體療效的差異未做出明確評價，尤其是以患者為中心的SF－36量表來評價的文獻甚少，為此我科自2006年2月起以SF－36量表和ROM為主要指標(biāo)，對一期雙膝TKA與選擇性單膝TKA的患者進行了隨訪及問卷調(diào)查，試圖更加全面、客觀地評價雙膝組與單膝組總體療效之間的差異。

對于TKA術(shù)后的臨床療效問題，大量研究基于“不同疾病、不同年齡組、不同假體設(shè)計、膝關(guān)節(jié)ROM、假體生存率、術(shù)后并發(fā)癥”等臨床醫(yī)學(xué)范疇內(nèi)，導(dǎo)致出現(xiàn)“手術(shù)醫(yī)師認為達到的結(jié)果往往高于接受TKA手術(shù)患者的自身感受”的結(jié)果［5－7］。SF－36 量表是由美國波士頓健康研究所研制，是目前國際骨科領(lǐng)域較為常用的調(diào)查表之一，能客觀、全面地反映受試者身心健康的整體水平。該表共有36個問題，圍繞受試者最具代表性的日常生活、工作情況，基本涵蓋了被調(diào)查者的生理、心理及全身機能狀況、社會角色等方面。其中生理功能和生理職能2項共14個問題基本概括了患者身體功能狀況和日常生活及運動水平;情感職能、精神健康和活力3項共12個問題反映了患者的心理健康狀況;社會功能和總體健康是患者對自身社會角色和總體健康狀況的自我認知。De Groot等［5］將 SF－36 量表、美國西部Ontario和McMaster大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù) (WOMAC)評分、膝關(guān)節(jié)損傷與骨性關(guān)節(jié)炎結(jié)局評分 (KOOS)［8］3種關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)對比，評價其可信度，他們認為SF－36量表結(jié)果來自患者自身感受，更客觀、真實;并且醫(yī)患兩方均容易掌握，可操作性及可重復(fù)性強，適用于關(guān)節(jié)置換或矯形外科手術(shù)后患者生活質(zhì)量的評價。本研究中兩組除生理職能差異有統(tǒng)計學(xué)意義外，其余各項差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;提示與普通型假體相比，高屈曲型假體在設(shè)計上的優(yōu)勢，而在生理功能、情感職能、社會功能、精神健康、軀體疼痛及總體健康狀況等方面無明顯差異。

Worland等［9］總結(jié)了 213例同期雙膝置換術(shù)與107例分期雙膝置換，平均年齡70歲的OA患者，經(jīng)過平均5年隨訪比較結(jié)果，表明HSS評分和ROM比較無明顯差異。故得出結(jié)論:雙膝組的術(shù)后ROM及臨床膝關(guān)節(jié)功能評分并無明顯優(yōu)勢。本研究顯示，術(shù)后HSS評分和ROM雙膝組和單膝組比較無明顯差異，表明雙膝組術(shù)后臨床膝關(guān)節(jié)功能評分及ROM并不優(yōu)于單膝組。

TKA的主要目的是解決患者的關(guān)節(jié)疼痛，其次才是改善關(guān)節(jié)功能［10］。而TKA術(shù)后患者最不滿意的是術(shù)后關(guān)節(jié)仍然疼痛。盡管部分不明原因疼痛患者的癥狀可以自行緩解［11］，但TKA術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)存在通常預(yù)示手術(shù)失敗，據(jù)統(tǒng)計重度和中度疼痛率分別為60%和30%［12］。本研究也證實，兩組患者術(shù)后均有不同程度的疼痛，且VAS評分雙膝組低于單膝組，我們認為出現(xiàn)這種差異的原因是分期手術(shù)患者，單膝手術(shù)后對側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛、內(nèi)外翻及屈曲攣縮畸形對術(shù)側(cè)產(chǎn)生了一定的影響，不利于術(shù)側(cè)的康復(fù)，術(shù)后1年的隨訪顯示雙膝組基本無明顯疼痛不適癥狀，而單膝組患者尤其是內(nèi)翻畸形較重的患者術(shù)側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)隱痛癥狀比較明顯，夜間尤甚。

綜上所述，一期雙膝組在術(shù)后疼痛評分方面優(yōu)于單膝組，而在SF－36量表、ROM、術(shù)后HSS膝關(guān)節(jié)功能評分等方面并不優(yōu)于單膝組，且對于高齡患者 (≥75)，雙膝組風(fēng)險明顯高于單膝組，建議醫(yī)者對于高齡患者應(yīng)慎重選擇術(shù)式。本研究不足之處:隨訪時間短;依據(jù)手術(shù)方式不同分組，未采用隨機對照;缺乏術(shù)前SF－36量表結(jié)果。故對于兩組患者的遠期療效尚需進一步研究。今后需要開展長期隨訪、設(shè)計良好的隨機對照研究，進一步論證上述問題。

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