2型糖尿病共病抑郁癥的危險(xiǎn)因素分析

楊成龍，蔡文治，黃海剛，金燕君

糖尿病 (DM)是一種慢性疾病，亦屬于心身疾病，病程長(zhǎng)，治療難度大，患者容易發(fā)生多種情緒障礙，特別是抑郁癥。當(dāng)DM與抑郁癥共患時(shí)，增加了治療的難度，致殘率升高，這已引起了精神科和內(nèi)分泌科醫(yī)師的注意。因此，識(shí)別和治療DM患者的抑郁癥對(duì)于患者精神癥狀的改善有重要意義。本研究旨在對(duì)DM共病抑郁癥的相關(guān)因素進(jìn)行初步研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn): (1)年齡＞18歲;(2)患者的病情相對(duì)穩(wěn)定，能夠獨(dú)立完成測(cè)評(píng);(3)符合1999年世界衛(wèi)生組織 (WHO)DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診分型為2型糖尿病(T2DM)。排除癡呆、昏迷、肝硬化、腎衰竭及確診過有腦血管事件發(fā)生等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者;排除其他精神疾病者。

1.2 研究對(duì)象 2010年8—9月對(duì)溫嶺市太平街道轄區(qū)內(nèi)的12個(gè)社區(qū)和自然村通過隨機(jī)抽樣方法抽取1個(gè)自然村和2個(gè)社區(qū)，再根據(jù)所在地的公共衛(wèi)生所慢性病在冊(cè)登記名單，選取T2DM患者142例。

1.3 方法 向研究對(duì)象發(fā)放調(diào)查問卷，調(diào)查人員均為本?？漆t(yī)務(wù)人員，經(jīng)過嚴(yán)格統(tǒng)一培訓(xùn)。具體調(diào)查及檢測(cè)項(xiàng)目如下。

1.3.1 一般情況調(diào)查問卷 自編一般情況調(diào)查問卷內(nèi)容涉及年齡、性別、文化程度、家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況、婚姻狀況、DM病程、DM合并癥、并發(fā)癥、DM家族史、血壓、體質(zhì)指數(shù)等資料。合并癥、并發(fā)癥的診斷主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查。

1.3.2 抑郁自評(píng)量表 (self－vating depression scale，SDS)采用SDS對(duì)患者的抑郁情況進(jìn)行評(píng)定。SDS含20個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)按1～4級(jí)評(píng)分，將評(píng)定總分換算成抑郁指數(shù)。計(jì)算公式:抑郁指數(shù)=各條目累積分/80，將抑郁指數(shù)≥0.50的DM患者列入DM伴抑郁癥組，未達(dá)到0.50的DM患者列入單純DM組。抑郁程度劃分以抑郁指數(shù)在0.50～0.59為輕度抑郁，0.60～0.69為中度抑郁，≥0.70為重度抑郁。所有患者在專科護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行自我評(píng)定，對(duì)能清晰表達(dá)意思而不能自行填寫的患者由測(cè)評(píng)人員協(xié)助填寫。

1.3.3 生化指標(biāo)測(cè)定 120例患者空腹過夜12 h，于次日清晨抽取空腹靜脈血，用于血糖、血脂及糖化血紅蛋白(HbA1c)等生化指標(biāo)的測(cè)定。血糖、血脂用美國(guó)Abbott公司生產(chǎn)的Imx Analizer全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行測(cè)定。Hb采用離子交換高性能液體色譜法進(jìn)行檢測(cè)，參考值為4.1%～6.0%，可反映采血前4～12周血糖的總水平，作為DM控制病情的檢測(cè)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將核查合格的原始資料輸入數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。經(jīng)單因素分析 (χ2檢驗(yàn))，初步篩選出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究因素，然后納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，并計(jì)算各研究因素與DM合并抑郁的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度 (OR值)及其95%可信區(qū)間 (CI)。

2 結(jié)果

共發(fā)放142份問卷，收回136份，回收率為95.8%。符合入組標(biāo)準(zhǔn)者共120例，其中男57例，女63例，年齡37～77歲，平均 (55±14)歲;病程1～12年，平均 (6.2±4.3)年。

2.1 DM合并抑郁癥情況 120例DM患者中，按SDS抑郁指數(shù)≥0.5的標(biāo)準(zhǔn)，有52例 (43.3%)存在抑郁癥。其中輕度抑郁33例 (占63.5%)，中度抑郁14例 (26.9%)，重度抑郁5例 (9.6%)。52例DM伴抑郁癥組中，明確先出現(xiàn)抑郁癥而后發(fā)現(xiàn)DM的患者有27例，部分曾經(jīng)在綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院診斷為抑郁癥或神經(jīng)官能癥及失眠癥等;10例先確診有DM而后出現(xiàn)抑郁癥;其余15例DM和抑郁癥發(fā)病先后不清楚。抑郁癥病程0.5～17.0年，平均 (8.65±4.19)年。

2.2 DM伴抑郁癥組與單純DM組單因素分析 DM伴抑郁癥組和單純DM組患者在婚姻狀況、DM病程、合并軀體疾病、空腹血糖及Hb方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

2.3 Logistic回歸分析 以是否并發(fā)抑郁癥作為因變量，對(duì)單因素分析篩選出的婚姻狀況、DM病程、合并軀體疾病、空腹血糖、Hb5個(gè)因素作為自變量，通過向前步進(jìn) (似然比)法進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，最后篩選出婚姻狀況、合并軀體疾病、Hb為DM并發(fā)抑郁癥的危險(xiǎn)因素 (P＜0.05，見表2)。

3 討論

大量研究表明DM和抑郁癥存在某些共同的生物學(xué)異常［1］，尤其兩者均有下丘腦－垂體－腎上腺軸 (HPA軸)活性的調(diào)節(jié)障礙，引發(fā)以皮質(zhì)醇分泌亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的慢性垂體一腎上腺軸功能紊亂現(xiàn)象，加重了胰島素抵抗和血糖升高。已證實(shí)抑郁癥患者海馬、額葉皮質(zhì)、杏仁核、腹側(cè)紋狀體等腦區(qū)萎縮，尤其反復(fù)發(fā)作的患者海馬體積縮小更為明顯［2］，而海馬為HPA軸負(fù)反饋調(diào)節(jié)中樞大腦邊緣系統(tǒng)的組成部分，損傷海馬可使HPA軸對(duì)多種應(yīng)激源的敏感性增強(qiáng)，從而導(dǎo)致血皮質(zhì)醇水平增高［3］。國(guó)外Eaton等［4］認(rèn)為重度抑郁可增加發(fā)生T2DM的危險(xiǎn)性，證實(shí)了抑郁癥的發(fā)生早于DM的發(fā)生。抑郁作為負(fù)性情緒，使DM患者對(duì)自身疾病預(yù)后、人際關(guān)系等方面的認(rèn)知偏差，增加了對(duì)負(fù)性生活事件的應(yīng)激頻率和強(qiáng)度，從而構(gòu)成慢性心理應(yīng)激。由此通過影響患者的下丘腦、邊緣系統(tǒng)的情緒環(huán)路，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)發(fā)生變化，最終使患者升糖激素升高或胰島素敏感性減弱，誘發(fā)胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)［5］。即抑郁癥引發(fā)DM的原因可能是抑郁時(shí)皮質(zhì)醇分泌增加，降低了葡萄糖的利用，促進(jìn)了糖異生;且皮質(zhì)醇還可拮抗胰島素對(duì)葡萄糖的利用，使血糖升高。

表1 DM伴抑郁癥組與單純DM組一般情況比較Table1 Comparison of general information between the depression group and the simple group

表2 DM共病抑郁危險(xiǎn)因素非條件Logistic回歸分析Table2 Non－conditional Logistic regression analysis of risk factors for comorbid depression and diabetes mellitus

國(guó)外Padgett［6］報(bào)道使用Zung自評(píng)量表結(jié)果顯示，60.5%的DM患者有抑郁癥狀;而國(guó)內(nèi)周連華等［7］報(bào)道使用SDS評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示DM患者合并抑郁癥占31.4%;張明園等［8］報(bào)道國(guó)內(nèi)正常人群抑郁癥患病率為15.1～22.5%。本研究結(jié)果顯示DM患者中抑郁癥的患病率為43.3%，明顯高于上述文獻(xiàn)報(bào)道的正常人群抑郁癥患病率。本組患者中，已明確抑郁癥的發(fā)生早于DM的患者占DM伴抑郁癥患者的51.9%;先確診有DM而后出現(xiàn)抑郁癥者占19.2%。DM患者長(zhǎng)期血糖控制不佳及彌漫性微血管病變可能造成海馬區(qū)結(jié)構(gòu)及功能損害，從而導(dǎo)致DM患者血尿皮質(zhì)醇水平增高，而皮質(zhì)醇分泌增多又促進(jìn)糖異生，并增加胰島素抵抗，進(jìn)一步加重糖代謝紊亂，形成一個(gè)惡性循環(huán)［3］?？梢妰烧咧g可呈現(xiàn)彼此互為因果關(guān)系，抑郁情緒不僅是DM的后果，也是DM不宜控制和加速并發(fā)癥惡化的重要原因。

在T2DM發(fā)生、發(fā)展的過程中，胰島β細(xì)胞功能經(jīng)歷從代償?shù)绞Т鷥數(shù)臍v程［9］。即隨著病程的延長(zhǎng)，預(yù)示著Hb有逐年增高趨勢(shì)［10］。本研究結(jié)果顯示，病程長(zhǎng)、高空腹血糖均為DM合并抑郁的危險(xiǎn)因素，預(yù)示當(dāng)前階梯式藥物增加治療模式下，隨著病程的延長(zhǎng)不能長(zhǎng)期有效維持正常血糖，且加速胰島細(xì)胞的功能衰退，使患者面臨更多的心身反應(yīng)。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)DM伴抑郁癥患者的空腹血糖、Hb水平明顯高于單純DM患者，與以往報(bào)道［11－12］一致。同時(shí)，隨著患者勞動(dòng)力的下降、經(jīng)濟(jì)收支不平衡加劇、并發(fā)癥的增多、生活質(zhì)量的降低，患者遂生負(fù)性情緒，可能會(huì)出現(xiàn)“破罐破摔”的消極心理，致使飲食、運(yùn)動(dòng)治療的依從性下降，最終Hb明顯增高［13］。已經(jīng)明確Hb水平與DM并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后息息相關(guān)，控制Hb＜6.5%或7.0%是防治DM慢性并發(fā)癥的關(guān)鍵［14］。

本研究回歸分析顯示，DM并發(fā)抑郁癥的主要危險(xiǎn)因素為合并軀體疾病 (OR=3.273)和Hb(OR=2.647)。預(yù)示病程延長(zhǎng)和高空腹血糖影響抑郁癥發(fā)病的最終效應(yīng)是通過Hb升高及軀體并發(fā)癥的發(fā)生。由于勞動(dòng)力的下降、經(jīng)濟(jì)收支不平衡加劇、并發(fā)癥的增多、生活質(zhì)量的降低及負(fù)性情緒的加重，使DM患者面臨更多的精神性壓力和社會(huì)性壓力，面對(duì)多種壓力的來臨，除患者個(gè)體的認(rèn)知系統(tǒng)和人格因素參與調(diào)節(jié)外，社會(huì)支持系統(tǒng)顯得不可或缺。越來越多的研究顯示，親密的或可信任的關(guān)系是應(yīng)激的有效緩沖器。本研究多因素回歸分析顯示婚姻不完整也是重要的危險(xiǎn)因素 (OR=2.686)。

總之，DM伴發(fā)抑郁癥的相關(guān)因素涉及生物、心理、社會(huì)等因素，在治療上更新目前的治療模式，應(yīng)早期啟動(dòng)胰島素治療，提高DM患者Hb的達(dá)標(biāo)率;情感上加強(qiáng)家庭和社會(huì)的支持，可通過組織DM友會(huì)的形式，相互支持和情感溝通。不論是否合并抑郁，對(duì)DM患者進(jìn)行心理治療是必要的。

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