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    玻血方治療重度玻璃體出血43例

    2011-08-27 09:50:20張玉平王志強(qiáng)栗蘭蘋吳婉容
    中國中醫(yī)急癥 2011年10期
    關(guān)鍵詞:光凝術(shù)光凝玻璃體

    張玉平 韋 東 王志強(qiáng) 栗蘭蘋 吳婉容

    1中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院(北京 100091)

    2香港中文大學(xué)中醫(yī)教研中心(香港 999077)

    玻血方治療重度玻璃體出血43例

    張玉平1△韋 東1王志強(qiáng)1栗蘭蘋1吳婉容2

    1中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院(北京 100091)

    2香港中文大學(xué)中醫(yī)教研中心(香港 999077)

    目的 探討非手術(shù)治療重度玻璃體出血的有效方法。方法對視力低于0.1的43例45眼重度玻璃體出血患者口服玻血方2個(gè)月,并隨玻血吸收及時(shí)行眼底血管熒光造影和視網(wǎng)膜光凝。結(jié)果17眼(37.78%)玻血吸收,已完成視網(wǎng)膜光凝,免于手術(shù)。結(jié)論玻血方治療重度玻璃體出血有效,適用于有手術(shù)禁忌和懼怕手術(shù)的患者。

    重度玻璃體出血 中藥 激光

    △通信作者

    玻璃體出血是眼科急重癥,致盲率高。多因患有嚴(yán)重的視網(wǎng)膜病變,未及時(shí)行視網(wǎng)膜光凝,新生血管破裂出血引起。如果沒有視網(wǎng)膜脫離等合并癥,一般不主張?jiān)缙谑中g(shù),保守治療2~3月無效可考慮玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)[1]。由于玻璃體內(nèi)無血管,老年人有脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變和血管硬化,血液吸收較慢,如果長期不被吸收,則容易引起增殖性視網(wǎng)膜病變和玻璃體內(nèi)機(jī)化物,不但可導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離,而且機(jī)化物中的新生血管也容易反復(fù)出血,造成惡性循環(huán),使預(yù)后進(jìn)一步惡化[2]。筆者使用專方加速玻血吸收,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選擇2009年1月-2011年1月西苑醫(yī)院眼科門診重度玻璃體出血的患者43例45眼。玻璃體出血程度分級分為4級[3],Ⅰ級:極少量出血不影響眼底觀察;Ⅱ級:眼底紅光反射明顯,或上方周邊部可見視網(wǎng)膜血管;Ⅲ級:部分眼底有紅光反射,下半無紅光反射;Ⅳ級:眼底無紅光反射。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)眼科詳細(xì)檢查確診為Ⅳ級重度玻血患者43人,無外傷史,無血液病史,視力突然下降,眼前如黑云遮擋,病程3d至1個(gè)月,視力低于0.1,眼底無紅光反射,眼壓不高,眼科B超提示玻璃體出血、網(wǎng)膜在位。男性18人,女性25人;年齡38~76歲,平均58.20歲;右眼28人,左眼13人,雙眼2人,共45眼。眼底病的類型,早期因玻璃體積血看不見眼底無法判斷,根據(jù)全身病病史和另一只眼的表現(xiàn)進(jìn)行初步判斷,治療一段時(shí)間后,透見部分眼底即進(jìn)行眼底血管熒光造影檢查,確定眼病性質(zhì),必要時(shí)并予以激光治療,45眼最終確診:增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變21眼,增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變行視網(wǎng)膜光凝術(shù)中玻璃體出血4眼,視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞12眼,滲出性黃斑變性4眼,患有增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變無法激光而行白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù),術(shù)后1周玻血1眼,視網(wǎng)膜靜脈周圍炎1眼,視網(wǎng)膜大動脈瘤1眼,原因不明1眼。

    1.2 治療方法 口服玻血方,組成:生蒲黃10g,雞血藤30g,澤蘭 15g,地龍 10g,郁金 10g,海藻 30g,大小薊各 30g,生龍骨30g,雞內(nèi)金 15g,石菖蒲10g,生黃芪15g。 水煎服,每日1劑,飯后溫服,療程2個(gè)月,每周復(fù)查1次。激光治療根據(jù)玻血吸收情況,隨時(shí)行眼底血管熒光造影檢查,及時(shí)行視網(wǎng)膜光凝術(shù),露出一部分即光凝一部分,積血吸收好的分次激光,每周1次,直至視網(wǎng)膜光凝完成,之后1~3個(gè)月,復(fù)查造影,必要時(shí)補(bǔ)充激光,直至視網(wǎng)膜新生血管消退。治療2個(gè)月無效者建議手術(shù)治療。全身病用藥如降血壓藥降血糖藥等繼續(xù)服用。

    1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:FFA證實(shí),已成功實(shí)施視網(wǎng)膜光凝術(shù)或不需要視網(wǎng)膜光凝,視力≥0.5,玻血程度降至Ⅰ級。顯效:FF證實(shí),F(xiàn)FA證實(shí),已成功實(shí)施視網(wǎng)膜光凝術(shù),視力0.2~0.4,玻血程度降至Ⅰ級。有效:未完全實(shí)施視網(wǎng)膜光凝術(shù)或未實(shí)施視網(wǎng)膜光凝,視力0.1~0.4,玻血程度下降1~2級。無效:不能實(shí)施視網(wǎng)膜光凝術(shù),視力低于0.1,玻血大致同前。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)軟件SAS 9.2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用Excel表錄入并整理數(shù)據(jù),對于分類型的變量,應(yīng)用Fisher精確概率檢驗(yàn)方法進(jìn)行比較,所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 治療前后視力及玻璃體溫濁程度比較 見表1,表2。經(jīng)檢驗(yàn),治療前后視力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),治療后明顯好于治療前;治療前后玻璃體溫濁程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.01),治療后明顯好于治療前。26眼治療后玻璃體透明或大部分透明,行眼底血管造影檢查,3眼不需要激光;17眼完成視網(wǎng)膜光凝術(shù),復(fù)查眼底血管造影新生血管消退;6眼行部分視網(wǎng)膜光凝術(shù),繼續(xù)治療,待血吸收進(jìn)一步光凝。19眼未行造影和激光。 見表 1、表2。

    表1 治療前后視力比較 (眼)

    表2 治療前后玻璃體混濁程度比較 (眼)

    2.2 不良反應(yīng) 服藥后出現(xiàn)腹脹1例,惡心4例,均為糖尿病患者,平素胃腸功能較差,每次服藥前含服生姜片20min,1周后癥狀均不明顯。其余患者服藥后無明顯不適。

    3 討 論

    玻璃體出血臨床多見,有急重難治特點(diǎn),多有增殖性視網(wǎng)膜病變原發(fā)病,病情進(jìn)展迅速,約有半數(shù)以上患者失去有用視力。較多血液的吸收需要6個(gè)月或長達(dá)1年以上[3]。Ⅲ、Ⅳ級的玻璃體出血,對視力影響較大,中西醫(yī)治療均有難度,對于不能手術(shù)的患者,促進(jìn)玻璃體積血的吸收,最后完成視網(wǎng)膜光凝術(shù),是理想的轉(zhuǎn)歸。筆者對本病進(jìn)行深入研究,形成了相對固定的專方玻血方,臨床應(yīng)用10余年療效觀察表明,對Ⅰ、Ⅱ級和部分Ⅲ級的玻璃體出血,療效較好,本研究針對Ⅳ級玻璃體出血重癥進(jìn)行治療觀察。在研究方案上,由于玻璃體出血的病例各不相同,難以進(jìn)行隨機(jī)的對照試驗(yàn)來評價(jià)某一藥物或非手術(shù)療法效果[3],因而本研究未設(shè)對照組。

    輕中度玻璃體出血,中醫(yī)稱之為“云霧移睛”,重度者視物不見稱之為“暴盲”?!蹲C治準(zhǔn)繩》《審視瑤函》《眼科大全》均有暴盲證記載,其病機(jī)為脈絡(luò)受損,瘀血積滯。處方中,生蒲黃入肝經(jīng),具有既止血又散瘀的雙重功效為主藥。地龍、雞血藤、郁金,歸肝脾經(jīng),解痙袪瘀、養(yǎng)血通絡(luò)、清熱疏肝解郁為輔藥。澤蘭、大小薊,歸心肝經(jīng),止血祛瘀、利水消腫為佐藥。澤蘭又有養(yǎng)血和血之功,故有“寧用澤蘭一把,不用四物一車”之說,另外《血證論》有云“血病不離乎水”,血液和玻璃體組織90%以上是水,利水可以使彌散血液濃縮聚集,離開視軸,提高視力。生龍骨歸心肝腎經(jīng),有平肝潛陽、鎮(zhèn)靜安神的作用,善治崩漏等急性出血疾患[4];海藻、雞內(nèi)金,軟堅(jiān)散結(jié)護(hù)胃,亦為佐藥;生黃芪歸脾費(fèi)經(jīng)扶正攝血,石菖蒲歸胃心經(jīng)開竅寧神、化濕和胃,共為使藥。本研究證明,本方無明顯副作用,對重癥玻璃體出血可縮短病程,促進(jìn)積血吸收,使1/3的患者完成了視網(wǎng)膜光凝術(shù),得到有用視力,免于手術(shù)。對于有手術(shù)禁忌證和懼怕手術(shù)的玻血患者可以選擇本治療。本治療無效者仍建議手術(shù)。

    4 病案舉例

    盧某,女性,51歲,2009年10月21日首診,糖尿病病史10年,主訴:右眼失明眼前黑云遮擋5d,視力:右手動,左0.6,眼壓正常。散瞳檢查:晶體基本透明,眼底:右看不清無紅光反射,左眼底4個(gè)象限均見不可數(shù)的微血管瘤、硬性及軟性滲出、片狀出血,黃斑水腫,B超示右玻璃體大量積血、網(wǎng)膜在位。診為增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變,右Ⅳ期左Ⅲ期。予以玻血方治療2個(gè)月后,玻血大部分吸收,視力右0.8,左1.0。于2009年12月24日行眼底血管熒光造影檢查,雙眼視網(wǎng)膜中周部各方向可見多處片狀無灌注區(qū),新生血管熒光素滲漏明顯,后期黃斑區(qū)熒光素滲漏明顯,確診為雙眼增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變、雙眼黃斑水腫、右眼玻璃體積血。自2009年12月29日開始分次進(jìn)行視網(wǎng)膜光凝治療,每周1次,右眼6次,左眼5次。之后病情穩(wěn)定。2010年9月27日行第2次眼底血管熒光造影檢查,發(fā)現(xiàn)雙眼底均見激光班稀疏區(qū)和片狀無灌注區(qū),右眼后極部熒光素滲漏明顯,再補(bǔ)激光右眼2次左眼1次。2011年5月3日行第3次眼底血管熒光造影檢查,未發(fā)現(xiàn)無灌注區(qū)和熒光素滲漏,視力右0.8,左1.0。

    [1]李淑琳,姜春曉.玻璃體積血中西醫(yī)治療概況[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2008,29(3):179-182.

    [2]劉家琦.實(shí)用眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:346-348.

    [3]李鳳鳴.眼科全書[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:2417-2422.

    [4]翁為良.臨床中藥學(xué)[M].鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社,1998:1119-1144.

    R776.4

    B

    1004-745X(2011)10-1701-02

    2011-04-13)

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