體表心電圖ST-T改變對冠心病診斷價(jià)值探討

曹明亮，祁平東

(1.常熟市張橋醫(yī)院，江蘇常熟215552;2.常熟市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇常熟215500)

體表常規(guī)心電圖ST-T改變?yōu)橹辽?個(gè)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)發(fā)生缺血性ST-T改變:ST段水平型或下斜型壓低≥0.05 mV，動(dòng)態(tài)心電圖ST段水平型或下斜型壓低≥0.10 mV、持續(xù)1 min以上，可伴或不伴有T波低平、倒置。隨著冠狀動(dòng)脈血管造影(CAG)成為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)［1］，依靠心電圖ST-T改變來診斷冠心病的可靠性日益受到臨床質(zhì)疑［2］。本文對我院180例心電圖有ST-T改變的患者行冠脈造影，比較有ST-T動(dòng)態(tài)變化和無ST-T動(dòng)態(tài)變化患者的診斷符合率，探討ST-T改變對診斷冠心病的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇2004年1月至2010年12月住院患者中心電圖有ST-T改變、初步診斷為冠心病者180例，進(jìn)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖、12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖、冠脈造影檢查。其中男108例，女72例，年齡40～84歲，平均(54.5±14.8)歲。根據(jù)是否存在動(dòng)態(tài)ST-T改變將180例分成兩組。ST-T動(dòng)態(tài)改變組(80例):胸悶、胸痛等心絞痛癥狀發(fā)作時(shí)或24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查示ST-T動(dòng)態(tài)改變，包括ST段壓低更明顯或T波更低平、倒置(變化≥1 mm，持續(xù)時(shí)間至少1 min)，或ST-T假性正?；?無ST-T動(dòng)態(tài)改變組(100例):有或無心絞痛癥狀，心絞痛癥狀發(fā)作時(shí)或24 h動(dòng)態(tài)心電圖ST-T始終無動(dòng)態(tài)改變。

1.2 方法

入院前3天每天描記一次18導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖(標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)加V7～V9，V3R～V5R);如心絞痛癥狀發(fā)作，則在發(fā)作時(shí)再次描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖;入院4 d內(nèi)行24小時(shí)12導(dǎo)聯(lián)同步全息動(dòng)態(tài)心電圖檢查，證實(shí)患者ST-T改變是否存在動(dòng)態(tài)變化。1周內(nèi)行冠脈造影檢查，采用Judkins法，經(jīng)股動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影，在多個(gè)投影角度做選擇性冠脈造影，病變按左主干、前降支、回旋支和右冠狀動(dòng)脈4支計(jì)算，冠狀動(dòng)脈直徑固定狹窄≥50%為造影陽性，診斷為冠心病。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

180例經(jīng)冠脈造影檢查，有ST-T動(dòng)態(tài)改變組80例，確診冠心病52例，確診非冠心病28例，符合率65%;無ST-T動(dòng)態(tài)改變組100例，確診冠心病37例，確診非冠心病63例，符合率37%。兩組對冠心病的診斷符合率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

臨床通常以患者的冠心病高危因素、心前區(qū)疼痛和心電圖ST-T改變?nèi)?xiàng)指標(biāo)作為冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。長期以來體表常規(guī)心電圖ST-T改變一直被認(rèn)為是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄所引起的慢性冠狀動(dòng)脈供血不足的心電圖表現(xiàn)。近年來選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)以其直觀和準(zhǔn)確性成為診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，參照常規(guī)心電圖中的非動(dòng)態(tài)ST-T改變診斷冠心病，已引起不少學(xué)者質(zhì)疑。

冠狀動(dòng)脈具有較大貯備能力，正常人劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，心肌需氧量極度增加，冠狀動(dòng)脈供血量可增加10倍，而不發(fā)生心肌缺血。冠脈狹窄患者并不一定存在心電圖ST-T改變，本組無ST-T動(dòng)態(tài)改變的患者大多數(shù)由高血壓、各種心肌病、心臟自主神經(jīng)失調(diào)所致。主要因?yàn)?①高血壓患者存在類似冠心病的缺血性ST-T心電圖改變。②各種心肌病患者存在復(fù)極不全，從而出現(xiàn)損傷電流導(dǎo)致ST-T改變。③女性胸痛患者自主神經(jīng)功能失調(diào)相對較多有關(guān)。本文結(jié)果顯示在無ST-T動(dòng)態(tài)變化患者中診斷冠心病的符合率僅為37.0%。

心絞痛發(fā)作時(shí)，冠狀動(dòng)脈痙攣、阻塞或心肌氧需增加，引起心肌缺血加重，導(dǎo)致心肌出現(xiàn)損傷電流、繼發(fā)性復(fù)極異常及除極受損，因此出現(xiàn)ST-T動(dòng)態(tài)改變［3］。ST-T動(dòng)態(tài)改變，尤其心絞痛發(fā)作時(shí)伴 ST-T動(dòng)態(tài)改變對診斷冠心病價(jià)值較大。本文80例ST-T動(dòng)態(tài)改變的患者確診冠心病52例，符合率65.0%，診斷符合率相對較高。

因此對心電圖表現(xiàn)ST-T改變的患者，首先區(qū)分ST-T是否動(dòng)態(tài)改變，盡早明確病因診斷。心電圖出現(xiàn)ST-T改變并不僅見于冠心病患者，ST-T改變本身并不具有診斷特異性，影響ST-T改變的疾病與因素是多方面的，包括:檢查技術(shù)原因，心電基線不穩(wěn)、上下飄移;呼吸與進(jìn)餐的影響;藥物如洋地黃、奎尼丁等的影響;電解質(zhì)影響如血鉀過低;植物神經(jīng)功能紊亂、精神心理狀態(tài)的壓抑與焦慮;心血管疾病如高血壓、冠心病、左心室肥厚、二尖瓣脫垂、束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、心肌病、心肌炎等;神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦血管意外、腦腫瘤、腦外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。此外，健康人群也可出現(xiàn)心電圖ST-T改變，有資料統(tǒng)計(jì)，正常人中ST段異常約占10% ～30%、T改變者約占10%～20%，尤以女性更為多見。因此對臨床常規(guī)心電圖ST-T改變的患者，尤其非動(dòng)態(tài)ST-T改變者，臨床診斷冠心病應(yīng)十分慎重。為明確是否為冠心病診斷，同時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，確診冠心病應(yīng)盡早行冠脈造影檢查，以便及時(shí)正確治療。

［1］馬長生，蓋魯粵，張奎俊，等.介入心臟病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:88.

［2］郭繼鴻.慢性冠狀動(dòng)脈供血不足心電圖概念的質(zhì)疑［J］.心電學(xué)雜志，2003，22(1):21.

［3］楊元生.ST段改變的發(fā)生機(jī)制［J］.臨床心電學(xué)雜志，2005，14(3):158.