農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系研究

□文/王洪偉 王利君 施丹輝 賈 芳

為全面考察新醫(yī)改實(shí)施以來農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系在提高人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面所發(fā)揮的作用，中共亳州市委黨校課題組選取地處安徽西北部，下轄譙城區(qū)和渦陽、蒙城、利辛三縣，國土面積8，374平方公里，農(nóng)業(yè)人口占絕大多數(shù)的亳州市為樣本地，通過設(shè)計(jì)調(diào)查問卷、實(shí)地入戶走訪等形式，對該市農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系現(xiàn)狀調(diào)查摸底，探尋可以在部分地區(qū)乃至全國推廣的經(jīng)驗(yàn)和啟示，著力改善農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系存在的不足之處，進(jìn)一步發(fā)揮農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系在滿足農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求方面的重要作用。

一、亳州市農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系現(xiàn)狀

2009年新醫(yī)改實(shí)施以來，亳州市以基層醫(yī)療衛(wèi)生綜合改革為契機(jī)，以滿足農(nóng)民群眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求為重點(diǎn)，加強(qiáng)農(nóng)村公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，全市農(nóng)村基本建立起以縣級醫(yī)療單位為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為網(wǎng)底的農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

（一）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)情況。全市現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)1，721個(gè)，其中:二級綜合醫(yī)院11個(gè)、一級醫(yī)院12個(gè)，二級中醫(yī)院4個(gè)；婦幼保健所4個(gè)；疾控中心5個(gè)；衛(wèi)生監(jiān)督所4個(gè)；中心衛(wèi)生院27個(gè)、一般衛(wèi)生院76個(gè)；村衛(wèi)生室1，503個(gè)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心11個(gè)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站64個(gè)。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員情況?，F(xiàn)有衛(wèi)生技術(shù)人員16，472人，其中:縣級以上5，938 人、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級 4，035 人、村級 5，665人、社區(qū)834人；執(zhí)業(yè)醫(yī)師2，089人、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師1，019人、鄉(xiāng)村醫(yī)生5，431人，注冊護(hù)士 2，276人、藥師（士）450人、技師（士）627人。每千人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員2.7名，每千人擁有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師0.52名，每千人擁有注冊護(hù)士0.39名。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)有各類人員4，035人，其中:執(zhí)業(yè)醫(yī)師578人、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師523人、注冊護(hù)士417人，藥師（士）174人，技師（士）233人，其他衛(wèi)技1，614人，管理工勤496人。村衛(wèi)生室現(xiàn)有人員5，665人，其中:執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師198人，注冊護(hù)士36人，鄉(xiāng)村醫(yī)生5，431人。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床情況。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床總數(shù)7，531張，其中:縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)3，613張、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3，878張。每千人擁有病床1.28張。2008年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)際開放總床日1，354，541天，實(shí)際占用總床日900，082天，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)53.1次，病床工作日242.5天，病床使用率66.45%。

（四）醫(yī)療衛(wèi)生房屋設(shè)備情況。衛(wèi)生機(jī)構(gòu)房屋建筑總面積840，810平方米。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院房屋建筑總面積575，626平方米，其中業(yè)務(wù)用房面積400，661平方米。縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有萬元以上醫(yī)療設(shè)備1，765臺，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有萬元以上醫(yī)療設(shè)備648臺。

（五）醫(yī)療服務(wù)情況。2010年全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總診療3，032，985人次；總?cè)朐?43，059人次，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總?cè)朐?96，841人次。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師人均每日負(fù)擔(dān)診療10.98人次、人均每日負(fù)擔(dān)住院2.24床日。村衛(wèi)生室診療3，966，748人次。

（六）財(cái)務(wù)情況。2010年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總收入33，091.9萬元，其中:財(cái)政補(bǔ)助4，318.2萬元，上級補(bǔ)助218.2萬元，醫(yī)療收入13，322.8萬元，藥品收入13，158.4萬元；總支出30，277.3萬元。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總資產(chǎn)29，290.7萬元，總負(fù)債7，755.7萬元，凈資產(chǎn)21，535萬元。

通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，近年來毫州市委和市政府高度重視農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，不僅把其納入市政府“十件要事”，而且成立了由常務(wù)副市長任組長，相關(guān)部門負(fù)責(zé)同志任成員的領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)小組，每月督查調(diào)度工作進(jìn)度，協(xié)調(diào)小組深入調(diào)研，提出明確的指導(dǎo)意見，有針對性地制訂工作方案，并精心組織實(shí)施，一系列配套措施的密集部署，使得亳州市農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平得到極大的提高。但是，當(dāng)前依然面臨許多問題，最直接的表現(xiàn)就是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系并沒有滿足農(nóng)民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求，農(nóng)民看病難、看病貴現(xiàn)象依然普遍存在，諸如“脫貧十多年，一病回從前”；“救護(hù)車一響，一頭豬白養(yǎng)”；“生什么，千萬別生病”；“一人生病、幾代受窮”之類的說法，無不道出農(nóng)民害怕生病、看不起病的辛酸。

二、亳州市農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系存在的問題

（一）農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)薄弱。作為2000年才新組建成立的地級亳州市，醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)本來就薄弱，但由于長期以來對農(nóng)村衛(wèi)生欠賬太多，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)施條件相對更加薄弱，全市多數(shù)衛(wèi)生院房屋建于上世紀(jì)八九十年代，有的甚至建于人民公社時(shí)期，現(xiàn)已十分破舊，業(yè)務(wù)用房擁擠。由于無力改造和擴(kuò)建，目前全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還存在危房8，507平方米，租賃業(yè)務(wù)用房3，671平方米，個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏必要的醫(yī)療設(shè)備。利辛縣小李集衛(wèi)生院由于受危房制約，只能在門診部擠出2間房屋作為臨時(shí)住院用房，6張病床滿足不了群眾住院需求。雖然衛(wèi)生院普遍配備有放射、B超、分析等設(shè)備，但大多購置于10多年前，設(shè)備檔次低，老化嚴(yán)重，檢查檢測準(zhǔn)確率不高。目前，除張村、義門6個(gè)衛(wèi)生院具有住院綜合醫(yī)療服務(wù)能力外，絕大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅能提供基本門診醫(yī)療服務(wù)。村衛(wèi)生室基礎(chǔ)設(shè)施條件差、服務(wù)落后。大多數(shù)名為村辦衛(wèi)生室，實(shí)則由村醫(yī)私人經(jīng)營，生活與醫(yī)療用房不分。診療手段仍然是“老三件”（聽診器、血壓計(jì)、體溫表），與群眾醫(yī)療需求不相適應(yīng)。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生人才流失嚴(yán)重。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一方面存在人員偏多的問題，全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院均在職職工近40人，大大高于全國每院25人的平均水平。目前，全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有執(zhí)業(yè)資格的僅1，925人，占職工總數(shù)的47%，業(yè)務(wù)人員不足一半，其中初級及以下職稱人員占80%，中專及以下學(xué)歷人員占72%，村醫(yī)中取得助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的不足4%，中專以上學(xué)歷僅為5%；另一方面又存在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)骨干緊缺的問題。人員素質(zhì)偏低，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理薄弱，服務(wù)能力較差。全市每千人擁有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師0.52名、注冊護(hù)士0.39名，僅為全省平均水平的一半。全市有9個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，1個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有1名執(zhí)業(yè)護(hù)士。

（三）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入嚴(yán)重不足。由于物價(jià)及水、電、路、院落、地基返土等配套設(shè)施建設(shè)因素，建設(shè)項(xiàng)目資金缺口較大，不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)項(xiàng)目配套資金靠自籌借貸，導(dǎo)致長期欠債，發(fā)展后勁乏力。目前，全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)債達(dá)7，755.7萬元，平均每個(gè)衛(wèi)生院75.3萬元。而且政府對于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的投入偏低，由于財(cái)政對衛(wèi)生投入不足，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要靠向群眾就診收費(fèi)維持運(yùn)行和發(fā)展，運(yùn)營艱難，絕大多數(shù)負(fù)債經(jīng)營，添置醫(yī)療設(shè)施設(shè)備基本不可能，工作人員平均工資僅有千余元。在調(diào)查中，院長們戲稱，“鄉(xiāng)鎮(zhèn)中房屋最破的是衛(wèi)生院，待遇最差的是醫(yī)生。”在村一級，財(cái)政對鄉(xiāng)村醫(yī)生幾乎無任何補(bǔ)貼。鄉(xiāng)村醫(yī)生長期靠自勞自食，待遇缺乏保障，不如代課教師和農(nóng)村獸醫(yī)。現(xiàn)行每個(gè)村衛(wèi)生室補(bǔ)助1名鄉(xiāng)村醫(yī)生每月100元，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和覆蓋面都太低，由于收入低，沒有養(yǎng)老保險(xiǎn)，有的村醫(yī)把看病當(dāng)副業(yè)，有的干脆轉(zhuǎn)行或外出打工，村級衛(wèi)生事業(yè)前景堪憂。

（四）農(nóng)民醫(yī)療保障和救助水平不高。毫州市從2007年開始在蒙城縣實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)，2008年在全市普遍開展。2007年全市參合人口315.07萬人，參合率86.62%，截止到2010年，全市新農(nóng)合參合率為91.4%，全市還有數(shù)萬以上人口沒有納入進(jìn)來，新農(nóng)合沒有實(shí)現(xiàn)對農(nóng)村人口的全覆蓋。同時(shí)，新農(nóng)合籌資水平不高，保障能力不強(qiáng)，參合農(nóng)民住院報(bào)銷不到50%，參合農(nóng)民絕大部分醫(yī)療費(fèi)用需自己承擔(dān)。新農(nóng)合制度推行中諸如起付線、報(bào)銷病種等門檻的設(shè)計(jì)使得即使參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民依然享受不到醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的實(shí)惠，2007年參合農(nóng)民受益43.56萬人次，總受益率13.82%，參合農(nóng)民實(shí)際住院補(bǔ)償比例37.43%。2008年參合農(nóng)民受益72.22萬人次，總受益率16.58%。

廣大農(nóng)民實(shí)際上還是看不起大病、重病。盡管毫州市對貧困群眾實(shí)施了大病醫(yī)療救助，但由于資金有限對貧困群眾患有重大病癥的醫(yī)療救助，在標(biāo)準(zhǔn)、范圍、方式和力度上遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，一些貧困群眾因患大病、絕癥無錢治療陷于無奈、無助的境地。

三、完善亳州市農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的對策建議

在新醫(yī)改收尾之年，圍繞“一個(gè)目標(biāo)、四大體系、八項(xiàng)支撐”的基本內(nèi)容，根據(jù)調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)的問題，結(jié)合毫州實(shí)際，就下一步農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系工作開展制訂具體實(shí)施方案，落實(shí)有關(guān)政策措施，力圖在實(shí)踐和操作層面，進(jìn)一步優(yōu)化和改善農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，使其更好地發(fā)揮在提供農(nóng)村居民滿意的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的重要作用，實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生保健”的目標(biāo)。

（一）深化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生改革

1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)。原則上一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)置一所政府舉辦的衛(wèi)生院，根據(jù)服務(wù)人口嚴(yán)格核定崗位和人員，政府保證必要的投入，確保將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建成非營利性的公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。同時(shí)，全面推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部改革，實(shí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院綜合目標(biāo)考核和院長任期目標(biāo)責(zé)任考核，大力推行全員聘用制，改革分配制度，擴(kuò)大衛(wèi)生院分配自主權(quán)，實(shí)現(xiàn)好醫(yī)生有好收入。

2、村衛(wèi)生室建設(shè)。按照“統(tǒng)籌兼顧、方便就醫(yī)”的原則，合理布局村級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。堅(jiān)持集體舉辦、個(gè)人承辦、村醫(yī)聯(lián)辦村級衛(wèi)生室，積極鼓勵社會資金參與村衛(wèi)生室建設(shè)。繼續(xù)完善、實(shí)施鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室的指導(dǎo)與監(jiān)管作用，提高鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合服務(wù)水平。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室所需的藥品，全部由政府定價(jià)，集體招標(biāo)，衛(wèi)生局成立配送中心，統(tǒng)一配送，做到藥真價(jià)實(shí)，讓農(nóng)民用上平價(jià)藥、放心藥。

（二）加大對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的支持力度。一方面地方政府要按照國家相關(guān)政策逐步增加農(nóng)村衛(wèi)生投入，增長幅度不低于同期財(cái)政經(jīng)常性支出的增長幅度，力爭通過3～5年衛(wèi)生支出達(dá)到同期財(cái)政支出的8%；另一方面國家和省應(yīng)加大財(cái)政轉(zhuǎn)移支付力度，將農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)納入政府保障范疇，重點(diǎn)保障農(nóng)村預(yù)防保健、衛(wèi)生監(jiān)督、衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施、人才培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)投入，加快改變當(dāng)前農(nóng)村衛(wèi)生的狀況。

（三）加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)。人才是農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的最重要因素。教育、人事、衛(wèi)生行政管理部門要制定農(nóng)村衛(wèi)生人才培訓(xùn)規(guī)劃，加快培養(yǎng)面向農(nóng)村的公共衛(wèi)生、中醫(yī)中藥、全科醫(yī)學(xué)人才。制定優(yōu)惠政策，引導(dǎo)和鼓勵本科以上畢業(yè)生和城市衛(wèi)生技術(shù)人員到農(nóng)村服務(wù)，建立城區(qū)醫(yī)院對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作制度。要加快鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)技人員結(jié)構(gòu)調(diào)整，對非衛(wèi)技人員嚴(yán)格控制比例并有計(jì)劃清退，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生達(dá)不到執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的要轉(zhuǎn)崗分流。同時(shí)，在核定編制前提下，政府應(yīng)按事業(yè)單位的社會保障政策，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在職職工和離退休人員的養(yǎng)老、醫(yī)療等社會保障納入當(dāng)?shù)厣鐣Ｕ喜块T統(tǒng)一管理，積極營造留人的條件和環(huán)境。借鑒社會靈活就業(yè)人員參保的辦法，探索鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的后顧之憂，從而也有利于吸引更多優(yōu)秀人才從事農(nóng)村衛(wèi)生工作。

（四）強(qiáng)化監(jiān)管，遏制醫(yī)療費(fèi)用過快增長。衛(wèi)生行政主管部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督促檢查，加強(qiáng)醫(yī)藥人員職業(yè)道德教育，嚴(yán)格醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格和收費(fèi)公開制度，下大力解決大處方、重復(fù)用藥、重復(fù)檢查等亂收費(fèi)行為，減輕群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。要實(shí)施醫(yī)藥分離，徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，切斷醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生之間的直接經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系。工商行政部門要加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品購銷過程中收受紅包、回扣的查處力度，嚴(yán)厲打擊行業(yè)不正之風(fēng)，營造良好的看病就醫(yī)環(huán)境，維護(hù)醫(yī)藥市場的秩序。

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