胰腺囊性腫瘤的CT診斷

榮 城，譚愛軍

（1.萍鄉(xiāng)市第三人民醫(yī)院影像科；2.南昌大學萍鄉(xiāng)醫(yī)院影像科，江西萍鄉(xiāng)337000）

胰腺囊性腫瘤是少見的胰腺腫瘤，約占全部胰腺腫瘤的10%、惡性胰腺腫瘤的2%～4%，主要包括：黏液性囊腺性腫瘤、漿液性囊腺瘤、導管內乳頭狀黏液瘤、實性乳頭狀上皮腫瘤等［1］。萍鄉(xiāng)市第三人民醫(yī)院2003年5月至2010年10月收治胰腺囊性腫瘤患者28例，現(xiàn)將其影像學資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院經(jīng)手術病理證實胰腺囊性腫瘤患者28例，男5例，女23例，年齡21～76歲，平均52歲。其中漿液性囊腺瘤8例，黏液性囊腺性腫瘤17例（黏液性囊腺瘤7例，黏液性囊腺癌10例），胰腺導管內乳頭狀黏液瘤2例，實性乳頭狀瘤1例。

1.2 主要儀器

檢查設備為單排螺旋CT機（沈陽東軟數(shù)字醫(yī)療系統(tǒng)股份有限公司制造，型號：CT－C2800），PHILIPS 16排螺旋CT機（荷蘭飛利浦公司，型號：BRILIANCE CT16）。philips brilliance CT圖像處理工作站V3.5。掃描參數(shù)：單排螺旋CT，電壓120～140kV，160mA，重建層厚2～5mm，螺距1.5mm；16排螺旋CT機，電壓120～130kV，電流350mA，重建層厚1.25mm，螺距1.375mm。

1.3 檢查方法

所選病例均進行CT平掃和CT增強掃描?；颊哂跈z查前空腹6h，檢查前5～10min口服600mL左右溫開水，取仰臥位，先行上腹部CT平掃，確定胰腺以及胰腺周圍大血管的范圍，再根據(jù)病變實際情況行雙期（動脈期、胰腺期）或三期掃描（動脈期、胰腺期和肝臟期），通過高壓注射器經(jīng)肘前靜脈快速注入非離子型對比劑（碘佛醇注射液）80～100mL，注射速率為2.5～3.5mL·s－1，分別于注射開始后約20、40、75s進行掃描。

2 結果

1）漿液性囊腺瘤患者8例，男1例，女7例。病灶位于胰頭6例，胰尾2例。病灶外形呈分葉狀，與周圍胰腺組織分界清晰，病灶密度從水樣到肌肉樣密度不等。7例呈多房囊狀，1例呈單房囊狀。7例多房囊狀病灶中，6例子囊＜2cm，直徑2.6～12.8cm，間隔較均勻，未見壁結節(jié)，增強掃描示分隔及囊壁強化呈“蜂窩狀”（見封四圖1），1例病灶子囊直徑1.5～3cm，囊壁及間隔強化，并見一小壁結節(jié)強化。1例單房囊狀，直徑約3cm，無明顯壁，無強化。位于胰頭6例患者中有2例伴膽胰管擴張。8例患者中有2例囊壁及間隔及線狀鈣化，有1例病灶中央見片狀不規(guī)則鈣化灶。

2）黏液性囊腺性腫瘤17例，男3例，女14例。其中黏液性囊腺瘤11例，黏液性囊腺癌6例；位于胰頭部3例，位于胰體部位2例，位于胰尾部12例。病灶呈圓形、卵圓形或分葉狀，直徑3～15cm，接近于水樣密度或水樣密度伴不規(guī)則軟組織密度，病灶輪廓較光整。其中9例表現(xiàn)為大單囊（見封四圖2），8例表現(xiàn)為多房囊性腫塊。嚢腺瘤邊界清晰，對周圍組織及血管多推移改變，囊壁厚度＜1cm，壁結節(jié)小，直徑1～1.5cm。囊腺癌多數(shù)邊界不清，向周圍組織浸潤，包圍鄰近血管，浸潤膽胰管致膽胰管梗阻擴張，囊壁厚度1～2cm，囊壁以及間隔厚薄不均，壁結節(jié)較大，直徑3～5cm。本研究中有3例肝臟轉移，2例卵巢轉移，1例腹膜轉移。

3）胰腺導管內乳頭狀黏液瘤2例，男女各1例。其中1例位于胰頭鉤突部，較大呈葡萄樣的囊性腫塊，伴有主胰管擴張并與擴張的主胰管相通并伴總膽管擴張，囊性病灶內可見強化的小結節(jié)；1例位于胰體部，較小，呈結節(jié)狀突入擴張的胰管。

4）實性乳頭狀上皮腫瘤1例為青年女性。病灶位于胰體尾部。病灶直徑約4.2cm，邊界清楚，可見包膜。以實性為主伴多發(fā)小囊性變影，瘤體內可見小出血灶。多期增強掃描示腫瘤實性部分強化范圍和程度呈漸進性，包膜也可見漸進性強化。

3 討論

胰腺囊性腫瘤約占胰腺囊性病變的10%～15%，占胰腺腫瘤的1%～2%［2］。胰腺囊性腫瘤大部分可以手術切除治愈或預后較好，包括漿液性嚢腺瘤、黏液性囊腺性腫瘤、胰腺導管內乳頭狀黏液瘤、實性乳頭狀瘤、神經(jīng)內分泌腫瘤、胰腺導管癌囊性變、囊性畸胎瘤、囊性轉移瘤等。

3.1 胰腺囊性腫瘤的CT表現(xiàn)

3.1.1 漿液性嚢腺瘤

漿液性嚢腺瘤是常見的胰腺囊性腫瘤。病理上分為小囊型、大囊型和混合型。但仍以小囊型占絕大多數(shù)。漿液性嚢腺瘤起源于胰腺腺泡的中心細胞，好發(fā)50～60歲女性，腫瘤直徑大小不一，胰腺體尾部多見，為良性，少見惡變。腫瘤呈分葉狀，由小囊和纖維分隔構成，子囊直徑＜2cm，內襯扁平或立方上皮，邊緣清楚。部分腫瘤中心可見星狀瘢痕可伴鈣化，一般認為這是特征性表現(xiàn)。由于子囊小、密集以及病灶內輻射狀纖維分隔，增強后呈蜂窩狀［3］，薄層掃描可顯示其大體的病理結構特征。本研究中4例患者小囊型漿液性嚢腺瘤MSCT動態(tài)增強掃描反映病灶呈海綿狀的特征。大囊型表現(xiàn)為單發(fā)邊界清楚德圓形或類圓形，中心少許間隔；混合型表現(xiàn)為病灶中心為多發(fā)小囊，周邊為大囊包圍。

3.1.2 黏液性囊腺性腫瘤

黏液性囊腺性腫瘤是胰腺最常見的囊性腫瘤，分為黏液性囊腺瘤、交界性囊腺瘤、黏液性囊腺癌。起源于胰管上皮，多見于中老年女性，多位于胰腺體尾部。腫瘤一般較大，有胞膜可鈣化，圓形、卵圓形或分葉狀，單囊或多囊，囊壁較厚，囊腔直徑多＞2cm，內見多少不一的分隔及富血供壁結節(jié)。多層螺旋CT（MSCT）表現(xiàn)為多發(fā)的強化分隔及強化的壁結節(jié)，此為典型的影像學表現(xiàn)，囊壁鈣化也是一種重要征象［4］。黏液性囊腺瘤是潛在惡性腫瘤，瘤體越大，實性成分越多，壁結節(jié)越大越多，囊壁及間隔越不規(guī)則，胰周淋巴結以及肝內轉移惡性的可能性越大。本研究中黏液性囊腺癌多數(shù)具備這些征象。黏液性囊腺瘤與漿液性囊腺瘤的鑒別：前者為単囊或少囊，囊大，并可見壁結節(jié)和鈣化，易惡變。后者由多個子囊組成，呈蜂窩狀，囊小，可見中心放射狀鈣化，少惡變。

3.1.3 胰腺導管內乳頭狀黏液瘤

是一種少見的胰腺囊性腫瘤，根據(jù)起源部位可分為主胰管型、側枝胰管型和混合型。多見于中老年，臨床上常有反復發(fā)作的急性胰腺炎或慢性阻塞性胰腺炎。該瘤病理特點：為原發(fā)于導管內的導管上皮增生，是一組從不典型增生、原位癌到侵襲性癌的病變，呈乳頭狀，生長緩慢，分泌黏液，阻塞胰管而致胰管擴張或形成囊腫。MSCT表現(xiàn)：1）主胰管彌漫性擴張或節(jié)段性擴張；2）胰頭突部多房囊性病變；3）特征性表現(xiàn)，乳頭狀結節(jié)突入擴張導管或十二指腸腔內；4）胰腺重度萎縮；5）生物學行為為低度惡性，生長緩慢，侵襲性低，CT隨訪變化慢，手術切除率高，預后良好［5］。MSCT空間分辨率更高，可以顯示胰管與囊性結構的交通，在診斷上可以替代經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影（ERCP），以避免ERCP的有創(chuàng)性和其帶來的并發(fā)癥。

3.1.4 實性假乳頭狀瘤

是一種胰腺罕見的低度惡性腫瘤，預后好，好發(fā)于青年女性。病理特征：多累及胰腺體尾部，腫瘤較大，呈圓形、橢圓形或結節(jié)狀，大部分有胞膜且邊界清楚，瘤內的囊性結構為壞死、液化、囊變以及陳舊性出血灶，腫瘤生長緩慢，經(jīng)手術切除后可長期生存。腫瘤影像學表現(xiàn)具有多樣性。視腫瘤實性與囊性結構比例可從完全實性到完全囊性，多數(shù)為囊實相間，囊性成分多少與腫瘤大小無明顯相關性。動態(tài)增強掃描示腫瘤非均勻進行性強化，各增強期密度均低于正常胰腺［6］。腫瘤包膜是否完整是判斷良惡性的重要依據(jù)，MSCT可以顯示有無包膜及包膜的完整性。臨床上，任何青春期或年輕女性發(fā)生的胰腺囊性或部分囊性腫塊應想到本病的可能。

3.2 胰腺囊性腫瘤的鑒別診斷

3.2.1 胰腺囊腫

分為真性和假性囊腫。胰腺真性囊腫CT表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)囊性灶，壁薄、邊境清、無強化，無胰腺炎病史。假性胰腺囊腫常有胰腺炎、ERCP或外傷史，可為多發(fā)囊腫，但無多房表現(xiàn)；囊壁薄而均勻無壁結節(jié)及分隔。約2／3與胰管相通，囊內容物淀粉酶增高。確診須依靠穿刺檢查。

3.2.2 胰腺癌壞死囊變

病灶大，壞死囊變區(qū)位于病灶中央，壞死囊變區(qū)密度不均勻。胰腺癌為少血管腫瘤，強化不明顯以不規(guī)則和邊緣輕度強化為主。灶周侵犯、區(qū)域淋巴結轉移以及遠處器官轉移（如肝臟）等。

3.2.3 非功能性胰島細胞瘤

非功能性胰島細胞瘤特點有：1）一般患者年齡較大；2）為富血供腫瘤，動脈期強化明顯；3）囊性與實性分界模糊，呈移行性。

3.2.4 胰腺膿腫

多繼發(fā)于胰腺外傷或重癥胰腺炎。臨床表現(xiàn)為“胰腺膿腫三連征”以及發(fā)熱、惡心、嘔吐等。膿腫可位于胰腺或胰周。CT表現(xiàn)病灶呈類圓形或不規(guī)則形低密度，邊界清或不清，腔內出現(xiàn)氣泡為特征表現(xiàn)。增強掃描表現(xiàn)為囊壁環(huán)形明顯強化。

綜上所述，NSCT能很好地顯示胰腺囊性腫瘤的內部細節(jié)，如囊壁、分隔、壁結節(jié)以及與胰膽管和胰周圍血管的關系、胰周組織侵犯情況、區(qū)域淋巴結情況以及遠處器官轉移情況。對胰腺囊性腫瘤的診斷、鑒別診斷、以及分期有重要價值，因此，MSCT平掃＋增強是胰腺囊性腫瘤目前首選的影像學檢查方法［1］。

［1］ 祁吉.放射學高級教程［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：198－200.

［2］ Sahani D V，Kadavigere R，Saokar A，et al.Cystic pancreatic lesions：a simple imaging based classification system for guiding management［J］.Radio Graphics，2005，25（6）：1471－1484.

［3］ 曾蒙蘇，王冬青，饒圣祥.胰腺囊性腫瘤CT診斷與處理對策［J］.放射學實踐，2006，21（11）：1089－1091.

［4］ Kim Y H，Saini S，Sahani D，et al.Imaging diagnosis of cystic pancreatic lesions：pseudocyst versus nonpseudocyst［J］.Radio Graphics，2005，25（3）：671－685.

［5］ Vullierme M P，Girand Cohen M，Hammel P，et al.Malignant intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas：in situversus invasive carcinoma－surgical resectability［J］.Radiology，2007，245（2）：483－490.

［6］ 繆飛，展穎，王曉穎，等.胰腺實性－假乳頭狀瘤的CT診斷和鑒別診斷［J］.中華放射學雜志，2003，37（5）：417－421.