股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折

夏衛(wèi)民，阮臘林，王 敏

（新余鋼鐵集團(tuán)有限公司中心醫(yī)院外二科，江西 新余 338001）

股骨粗隆部骨折是骨科常見(jiàn)病、多發(fā)病，多見(jiàn)于老年患者，因患者骨折后長(zhǎng)期臥床引起并發(fā)癥較多，故臨床上宜選擇一種創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、固定牢固、可早期下床活動(dòng)的手術(shù)固定系統(tǒng)［1］。股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（PFNA）是近年來(lái)為治療股骨粗隆部骨折而設(shè)計(jì)的髓內(nèi)固定系統(tǒng)。2009年1月至2010年10月新余鋼鐵責(zé)任股份有限公司中心醫(yī)院外二科采用PFNA內(nèi)固定治療18例股骨粗隆部骨折患者，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本科治療的股骨粗隆部骨折患者18例，男12例，女6例，年齡59～88歲，平均72歲。致傷原因：摔傷15例，車(chē)禍傷3例。骨折按AO分型：A1型3例，A2型10例，A3型5例，均為閉合性骨折。合并癥：糖尿病8例，高血壓12例，腦血栓、偏癱5例。手術(shù)時(shí)間為傷后6h～5d。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前治療

患者入院后即行皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引，牽引期間完善各項(xiàng)檢查，積極治療內(nèi)科合并癥，病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法

均采用連續(xù)硬膜外麻醉。將患者置于骨科牽引手術(shù)床上，牽引閉合復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視復(fù)位成功后，取股骨大轉(zhuǎn)子上方3～5cm切口，用三棱錐自大轉(zhuǎn)子尖內(nèi)側(cè)向股骨髓腔方向開(kāi)口，透視見(jiàn)三棱錐進(jìn)針點(diǎn)和方向正確后插入導(dǎo)針，用彈性鉆擴(kuò)大轉(zhuǎn)子入口，將安裝在瞄準(zhǔn)器手柄上的主釘插入股骨近端髓腔內(nèi)，深度合適后調(diào)整前傾角，通過(guò)瞄準(zhǔn)器近端鎖孔向股骨頸內(nèi)擰入導(dǎo)針1枚，正位透視導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3，側(cè)位透視下導(dǎo)針位于股骨頸正中，空心鉆頭沿導(dǎo)針鉆孔，只鉆透外側(cè)皮質(zhì)，沿導(dǎo)針?lè)较虼蛉肼菪镀?，在定位器引?dǎo)下打入遠(yuǎn)端1枚鎖釘，取下定位器，最后在主釘尾端安放尾帽。所有固定裝置安置后，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位固定滿意，縫合切口。因切口小，損傷小，一般不用放置引流管。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后使用抗生素3～5d，預(yù)防性使用抗凝劑1周。術(shù)后1周內(nèi)行X線檢查，觀察骨折對(duì)位情況。

2 結(jié)果

18例患者均手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間70～120min，平均80min；術(shù)中出血100～400mL，平均150mL。術(shù)后第2天即可坐起，1周后患肢不負(fù)重扶拐下地行走。術(shù)后均行X線復(fù)查示：骨折對(duì)位、對(duì)線良好，頸干角完全恢復(fù)。所有病例出院后均獲6～12個(gè)月的隨訪，術(shù)后6個(gè)月均Ⅰ期愈合，術(shù)后無(wú)感染、脂肪栓塞、深靜脈血栓、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 股骨粗隆間骨折的臨床研究現(xiàn)狀

股骨粗隆間骨折是股骨近端最常見(jiàn)的骨折之一，多發(fā)生于老年人，易伴有骨質(zhì)疏松和內(nèi)科疾病，雖多為低能量損傷所致，但若未及時(shí)有效地治療，易留下髖內(nèi)翻、肢體短縮等后遺癥。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者圍術(shù)期處理，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查，發(fā)現(xiàn)合并癥、并發(fā)癥應(yīng)予相應(yīng)治療，如長(zhǎng)期臥床發(fā)生肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等?，F(xiàn)多主張對(duì)有條件的患者盡早手術(shù)治療，以獲得穩(wěn)定的復(fù)位、牢固的內(nèi)固定，使患者能早期活動(dòng)，減少臥床造成的并發(fā)癥，降低病死率。股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定種類(lèi)很多，傳統(tǒng)可分為釘板固定系統(tǒng)與髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)兩大類(lèi)，目前使用最多的是以動(dòng)力髖（DHS）為代表的釘板固定系統(tǒng)和以股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)［2］。

3.2 DHS

DHS為髓外固定裝置，可使骨折端產(chǎn)生動(dòng)力加壓，促進(jìn)骨折的愈合，但抗旋轉(zhuǎn)力量不足，尤其是不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，股骨距失去支撐，鋼板承受應(yīng)力加大，易造成股骨頭的切割或鋼板的折斷等并發(fā)癥［3］，而導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形、肢體短縮等后遺癥。

3.3 PFNA設(shè)計(jì)、生物力學(xué)和臨床應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)

PFNA是一種新型內(nèi)固定系統(tǒng)，其特點(diǎn)有：1）在于頭釘為直徑螺旋刀片，通過(guò)外側(cè)切口自動(dòng)完成抗旋轉(zhuǎn)鎖定，只打開(kāi)外側(cè)皮質(zhì)，不移除骨質(zhì)即便是在骨質(zhì)疏松非常嚴(yán)重的患者，仍可以感覺(jué)到螺旋刀片牢固的錨合力，螺旋刀片可以很順暢地旋轉(zhuǎn)，當(dāng)打入螺旋刀片時(shí)不會(huì)發(fā)生股骨頭和股骨頸分離及股骨頭和股骨頸旋轉(zhuǎn)，主釘具有6°外偏角，方便從大粗隆頂部插入；2）遠(yuǎn)端一鎖定孔即可選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定；3）抗旋刀片和主釘有自動(dòng)鎖定裝置，抗旋能力更強(qiáng)，因而能滿足固定牢固及早期活動(dòng)的要求。盡可能長(zhǎng)的尖端及凹槽設(shè)計(jì)，使PFNA插入方便并且避免了局部應(yīng)力集中；對(duì)于長(zhǎng)型PFNA，也可以二期動(dòng)態(tài)化。PFNA特點(diǎn)有：屬于髓內(nèi)固定，即保持了AO堅(jiān)強(qiáng)固定的理念，生物力學(xué)穩(wěn)定堅(jiān)強(qiáng)，可早期下地行走。又體現(xiàn)了BO和微創(chuàng)外科的精髓，手術(shù)切口僅3～5cm，手術(shù)時(shí)間短，平均80min，出血少，平均150mL，不需輸血。頭釘為直徑11mm的螺旋刀片，導(dǎo)針只需1枚，且頭頸部位無(wú)需用鉆開(kāi)孔，主釘6°外偏角，從大粗隆頂部即可插入，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，降低了透視次數(shù)。PFNA具有多種型號(hào)，適應(yīng)于各型轉(zhuǎn)子間骨折，對(duì)于轉(zhuǎn)子下骨折及合并股骨干中上段骨折患者可選擇加長(zhǎng)型PFNA。

3.4 手術(shù)要點(diǎn)和注意事項(xiàng)

1）患者在完善術(shù)前準(zhǔn)備后，盡早手術(shù)，術(shù)前時(shí)間越短，病死率越低。2）術(shù)前仔細(xì)閱片，了解骨折分型、髓腔大小，決定釘?shù)拈L(zhǎng)短、粗細(xì)。本研究中有1例患者髓腔較細(xì)，最小型號(hào)PFNA主釘仍無(wú)法插入，經(jīng)小心擴(kuò)髓后才插入。3）復(fù)位時(shí)不可過(guò)牽，過(guò)牽使本來(lái)穩(wěn)定的骨折變得不穩(wěn)定，插入主釘時(shí)骨折端容易移位。4）因PFNA近端有6°外偏角，進(jìn)釘應(yīng)從大粗隆尖內(nèi)側(cè)0.5cm鉆入，偏外容易導(dǎo)致大粗隆劈裂，偏內(nèi)從梨狀窩進(jìn)入可引起骨折錯(cuò)位。5）打入導(dǎo)針后，應(yīng)注意導(dǎo)針在軸位相的位置，定位準(zhǔn)確后再打開(kāi)外側(cè)皮質(zhì)，打入主釘，一旦打入主釘再行更改，由于股骨頸骨質(zhì)破壞則穩(wěn)定性大減。6）為了確保PFNA尾部順利插入，轉(zhuǎn)子部需擴(kuò)大并且應(yīng)從小到大，切忌越級(jí)擴(kuò)髓和使用暴力，以防轉(zhuǎn)子劈裂。7）PFNA為髓內(nèi)固定系統(tǒng)，失去內(nèi)側(cè)支持不易發(fā)生髖內(nèi)翻，故小轉(zhuǎn)子移位多不主張另行復(fù)位固定，因復(fù)位固定要明顯增加創(chuàng)傷。

綜上所述，應(yīng)用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有固定確實(shí)、創(chuàng)傷小、下床活動(dòng)早、骨折愈合快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療股骨粗隆間骨折的理想器械。

［1］ 李自強(qiáng).高齡股骨粗隆間骨折手術(shù)與非手術(shù)治療的療效比較［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（6）：463－464.

［2］ 范忠明，曹陽(yáng).PFNA治療老年股骨粗隆間骨折［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（2）：151－153.

［3］ 唐佩福，姚琦，黃鵬，等.股骨近端髓內(nèi)釘－螺旋刀片治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9（7）：622－624.