閉孔疝的外科治療

包 磊，張 勵(lì)，謝光軍，徐敬修

（淮安市淮陰醫(yī)院普外科，江蘇 淮陰223300）

閉孔疝是指腹膜外脂肪或腸袢由閉孔膨出，偶爾疝也可以沿閉孔血管和神經(jīng)由閉孔疝出。閉孔疝發(fā)病率約為0.073%，在3類(lèi)骨盆疝（坐骨疝、閉孔疝、外陰疝）中發(fā)病率較其他2類(lèi)較高，男性與女性發(fā)病比例為1∶6[1]。因閉孔疝極易嵌頓、壞死，且易誤診為腸梗阻而保守治療，造成治療上的被動(dòng)。因此提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，早期診斷、早期治療，降低病死率具有重要的臨床意義。本研究對(duì)1995年1月至2010年11月淮安市淮陰醫(yī)院普外科收治8例閉孔疝患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本院治療的閉孔疝患者8例，均為女性，年齡70～89歲，平均體質(zhì)量（43±0.7）kg，為體弱消瘦型。既往無(wú)手術(shù)史，發(fā)病至入院時(shí)間5～13 d。其中伴有慢性支氣管炎并慢性阻塞性肺氣腫病史者5例，習(xí)慣性便秘者4例，長(zhǎng)期便秘者1例，2型糖尿病史者1例。既往有類(lèi)似病史者4例。均有多孕、多產(chǎn)生育史，最少3胎，最多6胎，并有長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良生活史。

1.2 臨床表現(xiàn)

8例患者均有不同程度的腹痛并陣發(fā)性加劇、腹脹、惡心、嘔吐等急性腸梗阻癥狀。肛門(mén)停止排氣、排便7例，嘔吐5例，下腹部壓痛7例，尤其以患側(cè)明顯，反跳痛3例，腸鳴音亢進(jìn)4例。3例表現(xiàn)為不全性腸梗阻，腹痛時(shí)并患側(cè)腿痛，行腹部X線立位片檢查均提示為急性小腸梗阻征象，保守治療1周癥狀無(wú)明顯緩解，行腹部CT平掃均提示恥骨肌和閉孔外肌之間有1個(gè)突出的小腸管，遂行剖腹探查，術(shù)中證實(shí)為閉孔疝。3例伴有腹膜刺激征，行左下腹穿刺，1例抽出淡紅色液體，1例為淡黃色清亮液體，1例為淡黃色膿性液體，行急診剖腹探查，術(shù)中證實(shí)為閉孔疝，其中1例亦行腹部CT平掃，提示閉孔疝。2例表現(xiàn)不全性腸梗阻，經(jīng)保守治療后癥狀無(wú)明顯緩解，遂行腹腔鏡下探查術(shù)，術(shù)中證實(shí)為閉孔疝，其中1例腹腔鏡下行疝內(nèi)容物松解＋閉孔疝修補(bǔ)，另1例腸管壞死，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。8例患者術(shù)后追問(wèn)病史，有腹股溝至大腿內(nèi)側(cè)向膝部放射痛5例，慢性腹痛等不全性腸梗阻表現(xiàn)3例。

1.3 手術(shù)方法

剖腹探查切口進(jìn)腹，探查腹腔臟器，尋及梗阻嵌頓部位，多數(shù)疝內(nèi)容物經(jīng)適度牽拉均可拉出還納，若還納困難，可從疝囊內(nèi)側(cè)向內(nèi)、向下切開(kāi)閉孔管內(nèi)口環(huán)，幫助拉出以避免損傷外上方的閉孔神經(jīng)、血管，避免腸管強(qiáng)拉致破裂引起感染。認(rèn)真檢查腸管生機(jī)，如有腸管絞窄壞死，則行腸切除吻合術(shù)并附加腹腔引流術(shù)，還納后將疝囊口縫扎1～2針即可，也可用血管鉗夾住疝囊底部，翻轉(zhuǎn)拉入腹腔，縫扎疝囊頸后切除疝囊。對(duì)疝囊口較大或閉孔管缺損者，可將閉孔膜與恥骨膜縫合數(shù)針以縮小閉孔，也可以用生物網(wǎng)片修補(bǔ)，術(shù)中應(yīng)注意勿損傷位于閉孔管的外后方于腹膜下行走的閉孔神經(jīng)及血管，修補(bǔ)時(shí)也不宜過(guò)緊，以免閉孔神經(jīng)及血管受壓。

2 結(jié)果

8例患者均為單側(cè)閉孔疝，右側(cè)3例，左側(cè)5例。疝內(nèi)容物全部為小腸，其中3例為小腸壁疝嵌頓（Richter疝）。腸吻合術(shù)6例（包括3例Richter疝），2例嵌頓小腸回納后血運(yùn)良好（其中1例為腹腔鏡下手術(shù)）。8例均行疝囊縫合，閉孔管內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)。住院時(shí)間為21～32 d，平均24 d。全部治愈出院。

3 典型病例

患者，女，87歲。孕6胎產(chǎn)6，既往有腸梗阻、長(zhǎng)期便秘病史。因“陣發(fā)性腹痛伴肛門(mén)停止排氣、排便5 d”于2010年12月9日入本院。查體：神志清，精神萎，心肺未見(jiàn)異常，腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹壁靜脈無(wú)曲張。腹軟，臍周及下腹部輕度壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，未捫及異常包塊，肝、脾肋下未捫及。全腹叩診呈鼓音，肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，1～2次·min－1，未聞及氣過(guò)水聲。腹部X線平片檢查示：不完全性腸梗阻。入院后予胃腸減壓、抗感染、抑酸、補(bǔ)液等綜合治療，患者癥狀無(wú)明顯緩解，于2010年12月14日復(fù)查腹部X線平片示：不完全性腸梗阻，較前無(wú)明顯緩解。即進(jìn)行腹部CT檢查示：左側(cè)閉孔區(qū)恥骨肌與閉孔外肌之間有膨出的小腸管影。于2010年12月15日行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腹腔約150 m L淡黃色清亮滲液，距屈氏韌帶約120 cm處空腸嵌頓于左側(cè)閉孔內(nèi)，將嵌頓小腸從閉孔內(nèi)拉出，見(jiàn)長(zhǎng)約2 cm壞死，呈紫黑色，失去彈性，刺激后無(wú)蠕動(dòng)，左側(cè)閉孔可容1食指，證實(shí)為左側(cè)閉孔疝，行閉孔疝修補(bǔ)＋壞死小腸切除術(shù)。術(shù)后恢復(fù)順利，于2010年12月30日治愈出院，住院時(shí)間21 d。術(shù)后病理檢查示：空腸組織全層出血、淤血，部分壞死。

4 討論

4.1 發(fā)病機(jī)制及發(fā)病情況

閉孔疝多發(fā)生于消瘦、老年女性，發(fā)病年齡多為70～90歲，約占總例數(shù)的60%，男性與女性發(fā)病比率為1∶6；雙側(cè)閉孔疝發(fā)生率為6%[1]。年邁，體質(zhì)量下降及慢性肺病均與發(fā)生閉孔疝有關(guān)。閉孔疝多發(fā)生于右側(cè)，疝形成初期為腹膜后的脂肪突入孔內(nèi)，狀似“航運(yùn)標(biāo)簽”，緊接著腹膜形成凹陷，即第2階段，第3階段內(nèi)臟指節(jié)狀突出，可出現(xiàn)不全性嵌頓（Richter疝）。女性尸體解剖中64%可發(fā)現(xiàn)閉孔處“航運(yùn)標(biāo)簽”狀腹膜外脂肪[2]。尸解中“航運(yùn)標(biāo)簽”的高發(fā)現(xiàn)率與臨床上罕見(jiàn)的閉孔疝提示多數(shù)閉孔疝仍限于第1及第2階段[1]。

產(chǎn)次超過(guò)2次以上者由于可引起盆腔組織松弛，也是發(fā)病主要誘因之一。女性體態(tài)高大者骨盆寬裕，閉孔管更為傾斜，也易發(fā)生閉孔疝；慢性便秘是老年患者罹患此病的高危因素。本研究中8例患者均為體弱消瘦、多孕者。在臨床工作中，對(duì)有多次生育史、體型消瘦的老年女性，如出現(xiàn)不明原因的小腸梗阻癥狀，應(yīng)考慮閉孔疝的可能，并進(jìn)行積極診治。

4.2 診斷

1）Howship－Romberg征：是閉孔疝特有的癥狀，有早期診斷價(jià)值[3]，表現(xiàn)為從腹股溝區(qū)和大腿前內(nèi)側(cè)的刺痛、麻木、酸脹感，并向腘窩部及膝內(nèi)側(cè)放射，腹壓增加、伸腿外展或外旋時(shí)加重，反之則減輕。2）股部包塊：股三角上方及卵圓窩處約20%的患者可及一圓形腫塊，局部伴有壓痛。3）盆腔體征：嵌頓性閉孔疝通過(guò)直腸或陰道進(jìn)行盆腔指檢時(shí)，可在患側(cè)盆腔前壁捫及條索狀疝塊并有壓痛，有絞窄時(shí)，將患肢外展，則腫塊觸痛明顯加劇。但是上述征象要求醫(yī)生有閉孔疝的可疑診斷，否則這些體征也會(huì)被忽視[4]。本研究中3例患者曾訴患側(cè)腿痛，但未行Howship－Romberg征檢查，診斷為不全性腸梗阻予以保守治療，病情加重急診剖腹探查時(shí)才發(fā)現(xiàn)閉孔疝。

本研究中8例患者X線檢查均有腸梗阻表現(xiàn)，在恥骨肌和閉孔肌之間、閉孔外肌的上、中束之間及閉孔內(nèi)外肌之間可看到疝影，且閉孔內(nèi)腸影以上的腸管有梗阻的征象，即可診斷閉孔疝。有4例患者行下腹部CT平掃均顯示在恥骨肌和閉孔外肌之間有1個(gè)突出的小腸管，CT診斷正確率和敏感性為100%[5]。筆者認(rèn)為腹部CT檢查是閉孔疝最有效、最重要的診斷手段。對(duì)老年患者不明原因的腸梗阻，特別是女性，懷疑閉孔疝的診斷者，應(yīng)常規(guī)行Howship－Romberg征和急診CT檢查，將顯著提高閉孔疝的術(shù)前診斷率，降低病死率。

閉孔疝的外科手術(shù)治療：閉孔疝的手術(shù)治療分為腹式、股式和腹股溝式3種。因?yàn)樵谠\斷閉孔疝時(shí)常常需要切除腸管，因此腹式比較受歡迎。對(duì)術(shù)前已確診閉孔疝的處理，腹膜外正中切開(kāi)術(shù)是最后的方法。這種術(shù)式能很好地暴露閉孔管而不干擾腹腔內(nèi)容。因?yàn)榇蟛糠植±际怯捎诓幻髟虻哪c梗阻行剖腹探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)閉孔疝的，而對(duì)不能早期診斷但又高度懷疑本病應(yīng)果斷剖腹探查[6]。修補(bǔ)閉孔疝最常用的術(shù)式是經(jīng)腹正中切開(kāi)，輕輕牽引腸袢復(fù)位常能成功。若復(fù)位困難，可于疝環(huán)口內(nèi)下側(cè)切開(kāi)松解，可避免損傷外上方的閉孔神經(jīng)及血管，切不可暴力回納以免擠破腸管，如回納仍困難可于股部另加切口；如有腸壞死則行腸切除術(shù)，疝囊翻入切除后直接間斷縫合修補(bǔ)缺損即可。有報(bào)道采用補(bǔ)片修補(bǔ)[7]，但合并腸壞死病的患者補(bǔ)片植入有增加感染風(fēng)險(xiǎn)。另外，術(shù)中確診閉孔疝，則應(yīng)同時(shí)探查對(duì)側(cè)并予以修補(bǔ)，否則術(shù)后有對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)可能。如術(shù)前已經(jīng)確診，且有豐富的經(jīng)驗(yàn)及精湛的技術(shù)，可用腹腔鏡徑路治療，國(guó)內(nèi)外已有個(gè)案報(bào)道腹腔鏡修補(bǔ)青少年閉孔疝[8]。本研究中有1例患者行腹腔鏡治療，手術(shù)獲成功。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡治療閉孔疝也將得到進(jìn)一步的發(fā)展。

閉孔疝發(fā)病率低，癥狀、體征不典型，醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，易導(dǎo)致漏診、誤診。疝內(nèi)容物多為小腸，并發(fā)腸梗阻、腸絞窄、腸壞死、腹膜炎的概率高，且患者多為老年體弱者，常伴隨其他系統(tǒng)的疾病，病死率高。本組雖沒(méi)有死亡患者，但有文獻(xiàn)報(bào)道其病死率高達(dá)13%～40%[9]。因此臨床醫(yī)生提高對(duì)閉孔疝的認(rèn)識(shí)，早期診斷，及時(shí)手術(shù)是降低病死率、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

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