微課程結合案例教學在重癥醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床教學中的研究*

賴 芳 曾瑞峰 杜炯棟 麥舒桃 翁燕娜 張 燕 謝東平 周耿標 韓 云

（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 廣州510120）

·急癥教學研究·

微課程結合案例教學在重癥醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床教學中的研究*

賴 芳 曾瑞峰 杜炯棟 麥舒桃 翁燕娜 張 燕 謝東平 周耿標 韓 云△

（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 廣州510120）

目的觀察以微課程（ML）結合案例學習（CBS）應用于重癥監(jiān)護病房（ICU）臨床教學的效果。方法將2015年9月至2017年2月在廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院ICU輪訓的規(guī)培住院醫(yī)師按入科時間分組，實驗組33例采用ML+CBS教學模式，對照組36例采用傳統(tǒng)講授式教學。對比兩組輪訓后考試成績差異，并對實驗組進行問卷調查。數據采用SPSS18.0處理，計量資料采用t檢驗，方差不齊采用秩和檢驗。結果實驗組考試病例分析［實驗組（76.94±8.25）分，對照組（72.64±8.54）分］、操作考核［實驗組（82.18±3.80）分，對照組（78.08±5.01）分］成績優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），理論考試成績兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。實驗組問卷調查提示，ML+CBS教學方便了學生自主閑暇學習，有助于加深對學習內容的理解運用。結論ML+CBS的教學模式在ICU住院醫(yī)師規(guī)范化培訓帶教中的應用，有一定優(yōu)勢。

重癥醫(yī)學 規(guī)范化培訓 微課程 案例學習法

重癥醫(yī)學臨床應用性強，在一個危重患者身上可同時多個系統(tǒng)疾病并存。規(guī)培住院醫(yī)師（規(guī)培生）通過在重癥醫(yī)學科（ICU）的輪訓，學習在矛盾當中權衡輕重利弊的評估方法、思維整合以及處治手段，是將醫(yī)學理論升華為臨床運用的極佳途徑，在臨床教學當中有非常重要的作用。微課程（ML）在我國主要指以短時視頻為載體記錄微型化的教學內容［1］，要求視頻形象地高度凝練教學重點，以便學習者利用片斷閑暇時間進行學習［2］。而案例學習法（CBS）則是指以案例為基本教材讓學習者嘗試在分析具體案例中運用所學知識獨立地作出判斷和決策的一種教學方法［3］。結合重癥醫(yī)學教學和醫(yī)學臨床工作，筆者在廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院ICU嘗試了ML+CBS模式的臨床教學。現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象及分組 2015年9月至2017年2月在廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院ICU輪訓的規(guī)培生，按入科時間為分組標準，2015年9月至2016年5月的輪訓規(guī)培生為對照組，采用傳統(tǒng)教學模式；2016年6月至2017年2月的輪訓規(guī)培生為實驗組，采用ML+CBS模式教學；共納入規(guī)培生69人。實驗組33人，其中男性15人，女性18人；博士學歷規(guī)培3人，碩士學歷規(guī)培24人，本科學歷規(guī)培6人。對照組36人，其中男性17人，女性19人；博士學歷規(guī)培5人，碩士學歷規(guī)培26人，本科學歷規(guī)培5人。

1.2 對照組教學方法 采用傳統(tǒng)臨床教學模式，每周進行1次理論課學習，由帶教教師講授，結合實際病例系統(tǒng)講解感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征的診治以及頸內靜脈置管術、心肺復蘇術等，教材采用廣東省中醫(yī)院ICU?？谱跃幗滩摹?/p>

1.3 實驗組教學方法 對感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征采用 ML+CBS的教學模式。1）ML。（1）疾病診治學習：周一至周六每日進行1次床旁主題微課學習，分別針對“感染性休克”以及“急性呼吸窘迫綜合征”的診治，將兩種疾病的相關知識點拆分為多堂微課進行床邊微課，每次微課時間不多于10 min，課后將相關知識點內容微信平臺推送教學群供課后復習。（2）技能學習：規(guī)培生入組后予安排“頸內靜脈置管術”“心肺復蘇術”等微課程集中觀看并現場講解，鼓勵自行安排業(yè)余時間學習，同時在日常實際工作針對本技術，通過微課形式的進行臨床講解。微課程技術操作視頻由北京協(xié)和醫(yī)院急診科精E求精APP提供。2）CBS。（1）案例選擇及學習目標制定：由臨床及教學經驗豐富的專業(yè)教師執(zhí)筆，多人討論挑選編寫真實的典型案例，設置3～4個明確的學習目標，選取重要的病理生理知識、搶救操作、儀器使用的主題若干。（2）討論前準備：討論前1周將病例內容下發(fā)，布置任務。（3）病例討論時就典型病案的關鍵判斷和決策問題讓學生進行分析討論，學生討論完畢由教師總結討論中的共性問題及對爭議大的疑難問題進行分析。輪訓期間共安排2次病例討論。

1.4 評價方法 對兩組規(guī)培生結束輪訓時進行相關章節(jié)的考試測評，實驗組進行教學方法的問卷調查等多方面綜合測評辦法，實施積分制及數字化統(tǒng)計。考試包括傳統(tǒng)理論考試、操作考試和病例分析，分別滿分100分。問卷調查內容包括該教學模式是否有利于利用空隙時間學習、加深理論知識的認識、激發(fā)學習興趣、培養(yǎng)學習能力、分析及解決問題能力、臨床思維能力、語言表達能力、優(yōu)于傳統(tǒng)教學方法、是否提高自身成就感等，設置有、無、不確定3種選項。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用t檢驗，方差不齊用秩和檢驗，計量資料以（±s）表示；計數資料用數值和百分比表示。兩組考試成績行兩樣本均數t檢驗，檢驗水準α＝0.05；統(tǒng)計調查問卷中的各因子百分比。

2 結 果

2.1 考試測評 見表1。實驗組病例分析和操作考試得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組理論考試成績差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表1 兩組考核結果比較（分，±s）

與對照組比較，△P<0.05，△△P<0.001。 下同。

組 別 病例分析 操作考試實驗組 76.94±8.25△ 82.18±3.80△△對照組 72.64±8.54 78.08±5.01 n 理論考試33 79.02±5.47 36 79.78±4.47

2.2 問卷調查 見表2。對實驗組33名規(guī)培生發(fā)出份問卷，全部收回。

表2 實驗組問卷調查情況n（%）

3 討 論

3.1 規(guī)培教育的特點以及困難 規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師教育，與成人教育有類似的特點［4-5］：1）規(guī)培生希望通過進一步的學習，更新專業(yè)知識與能力，并能在工作中發(fā)揮作用；2）醫(yī)療工作需要24 h不停運轉，具有較大的隨機性，導致難以保證規(guī)培生的學習時間；3）規(guī)培生在長期的學習過程中已經形成了自己的一套學習習慣，這種習慣具有個人特點和傾向，與學習能力、學習風格密切相關。

目前規(guī)培教育的組織形式、教學手段相對單一，缺乏多樣性、靈活性，仍以課堂教學與臨床帶教為主。規(guī)培生的課堂教學到課率低，即便出席的規(guī)培生也是帶著工作的疲憊，參與度不高，效果不理想［6］。因此，傳統(tǒng)的學習習慣和教學方法已經不適應新形勢發(fā)展的需要。

3.2 ICU規(guī)培臨床教學的現狀 重癥醫(yī)學知識涉及多個重要學科領域，需要掌握多種相關急救技能，知識涉及面廣且深。有效的教學培訓是保證規(guī)培生提高處置危重癥能力的重要措施。然而，目前大多數的醫(yī)學院校理論課教育并沒有設置“重癥醫(yī)學”的專業(yè)課，缺乏系統(tǒng)的理論教學過程。多數重癥醫(yī)學科的規(guī)培生輪訓時間亦如專科病房一樣設置為2～3個月，部分規(guī)培基地甚至將重癥醫(yī)學科設置為通科培訓的首發(fā)培訓地。

學習難度大、臨床任務重、學習時間短暫而零碎是ICU規(guī)培醫(yī)生輪訓中的學習難點。如何充分利用ICU豐富的臨床教學資源，在有限的時間內獲得最大的進步是教學難題之一。

3.3 ICU規(guī)培臨床教學中開展ML+CBS教學模式的優(yōu)勢 ML相對常規(guī)課來說是一種微小的課程，用來講授某個知識點或突破某個教學問題。ML最早由戴維·彭羅斯于2008年提出，他認為普通課堂中講授的幾十分鐘甚至幾小時的內容可壓縮成60 s內的“知識脈沖”（Knowledge Burst）［1］。 由于 ML 具有知識內容少、教學時間短、方便利用碎片化時間、滿足個性化需求等特色，較傳統(tǒng)教育模式有其特有的優(yōu)勢［7］。但是ML也存在自身的缺點：1）需要在短時間內說明一個知識點，對老師的業(yè)務要求很高；2）由于時間短，微課只適合于單個知識點的介紹，不適于形成體系的大段內容的講述；3）由于缺乏教師的監(jiān)管，微視頻學習對一些自控能力較差的學生不合適。

CBS則是1870年美國哈佛大學法學院院長蘭德爾首創(chuàng)，以案例為基本教材，將抽象的理論概念置于具體情況下加以闡述，讓學生嘗試在分析具體案例中獨立地作出判斷和決策，培養(yǎng)學生運用所學理論解決實際問題能力的一種教學方法［3］。CBS引入醫(yī)學教育亦獲得較良好的效果［8-9］。

在中醫(yī)院ICU的規(guī)培帶教中，要讓規(guī)培醫(yī)生一時間掌握如此大的信息量，僅通過傳統(tǒng)的密集式填鴨式教學模式，具有一定困難，更難于培養(yǎng)中西醫(yī)危重癥臨床思維。綜合ML及CBS的優(yōu)缺點，筆者將ML與CBS相結合，達到優(yōu)勢互補，將知識點在日常臨床工作中通過ML進行點狀學習，再通過提供ICU常見危重癥形成的典型案例進行集中式病例討論，將ML的點狀知識進行整合，可為規(guī)培生提供多種危重案例而不受時間及空間的限制，形成理論與實踐相結合，達到培養(yǎng)分析與解決實際問題的能力的效果。

3.4 ICU規(guī)培臨床教學中開展ML+CBS教學模式的成果 通過ML+CBS結合與傳統(tǒng)的教學模式的教學成果對比發(fā)現，兩組規(guī)培生在理論考核的成績無明顯差異，而在技能以及病例分析的考核中，實驗組較對照組成績更優(yōu)。

通過ML將知識點化整為零，多次短暫的知識脈沖，調動規(guī)培生的主動積極性，通過CBS結合實際情況的動手能力以及疾病分析能力，通過病例討論最終將碎片時間所得進行整合，經過反復學－反復練－反復用－遇到問題再學習這樣的過程，從而提高自身業(yè)務水平。這可能是ML+CBS的教學模式培訓優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式效果的原因。

實驗組的規(guī)培生輪訓反饋中顯示，ML+CBS的教學模式增加了他們的學習興趣，激發(fā)了其分析、解決問題的動力。93.94%（31/33）的學生通過該模式學習提高了自身成就感，一定程度上反映了ML+CBS與傳統(tǒng)教學相比更能帶動規(guī)培生自主學習，從而提高學習效率。

3.5 ML+CBS教學模式的困難與對策 與傳統(tǒng)講授、臨床實習帶教相比，ML+CBS對教師有著更高的要求。良好的微課，要求教學內容短而精，富有趣味，深入淺出的剖析問題，同時保持知識點的深度，同時需要教師時刻準備進行床旁微課帶教，這往往需要教師付出更多的時間、精力備課；經典案例的選擇和構建、關鍵問題的設置、討論的引導、引導式的反饋、學生參與度的掌控都是教師實施CBS教學需要解決的問題［10］。

因此ML+CBS的教學模式，是以教學團隊為單位進行教學。首先要求教學團隊不能草率備課，不能對規(guī)培生學習情況采取不關心、冷漠的態(tài)度；其次要求教學團隊明確教學目標，針對不同水平的規(guī)培生制定不同的大綱、教案，進行床旁ML時，努力做到既深入淺出又通俗易懂、既重點突出又生動活潑，讓學生易理解、易接受。但是，在臨床任務繁重的情況下，僅靠主觀能動性要求教師樂于奉獻亦不甚現實，合理的激勵措施、管理政策對教學的傾斜有重要意義［11-12］。

此外，ML的形式不應該固化，僅限于視頻的形式。對于ICU的中常用的深靜脈管放置、氣管插管放置、呼吸機管道連接、針刺、穴貼、穴位放血等操作性強、多有涉及物件的空間組合的教學內容，采用視頻的形式可讓學習者一目了然，但對于疾病的診斷、處治規(guī)范、病因病機、用藥特點等更適合于文字記憶、理解的教學內容，以視頻的形式展現并不能帶來更好的效果，反而需要耗費更多的流量和閱覽時間。因此，微課應強調的是短時間內主題明確的教學方式，而非強調視頻的形式，教師可以根據教學內容的特點、傳播有效性而采取文本、圖文、錄音、歌訣等形式［13-14］，或僅是一次簡短、主題明確的、利用片段時間講授的教學活動過程。

當前為資訊迅速發(fā)展的時代，所有教學內容自行制作工作量大，比較耗時，且條件有限，產品質量參差不齊、難有保證，應鼓勵構建平臺資源有償共享，可通過付費購買或上傳優(yōu)質資源供共享的形式獲得代幣以購買他人上傳的資源。當前現代醫(yī)學相關的網絡資源相對豐富，當中不乏制作精美、內容精煉而豐富者［15］，但中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合的相關資源則非常少，這需要所有中醫(yī)工作者勤于思考、善于總結、不懈努力進行構建。

綜上所述，在ICU的規(guī)培生帶教中，以ML+CBS的教學模式是微課為基礎、典型病案為平臺、以學生為主體、以教師為導向的整合式、啟發(fā)式教育，其特點是打破時間、空間的限制，讓學生更好地利用零碎閑暇時間學習知識，并在指導下在模擬實踐中將點狀知識整合、轉化為自身經驗，從而可更有效地充分利用ICU的豐富學習資源短期內提高。其應用在ICU規(guī)培帶教中有一定的優(yōu)勢。

［1］李小剛，王運武，馬德俊，等.微型學習視野下的微課程設計及教學應用研究［J］.現代教育技術，2013，23（10）：31-35.

［2］胡鐵生，黃明燕，李民.我國微課發(fā)展的三個階段及其啟示［J］.遠程教育雜志，2013，31（4）：36-42.

［3］崔炳權，何震宇，王慶華，等.PBL教學法的研究綜述和評價［J］.中國高等醫(yī)學教育，2009，24（7）：105，118.

［4］吳岳達，王海波，孫立新.醫(yī)學院成人教育班級管理的方式論述［J］.中國藥物經濟學，2014，9（2）：329-330.

［5］聶政，田慧敏.成人醫(yī)學教育中人體解剖學與組織學胚胎學教學的探索和實踐［J］.解剖學雜志，2014，37（6）：835-836.

［6］徐文慧.醫(yī)學成人教育教學管理模式改革的探索與實踐［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2015，33（16）：34-35.

［7］余和芬，程杉.微課在成人教育醫(yī)學生物化學教學中的應用探索［J］.繼續(xù)醫(yī)學教育，2016，30（12）：51-53.

［8］Jamkar A，Yemul V，Singh G.Integrated teaching programme with student-centered case-based learning［J］.Medical Education，2006，40（5）：458-489.

［9］Owen C，Ryall MA，Corrigan G.Case-based learning： developing patient-and student-centered learning［J］.Medical Education，2007，41（5）：508-509.

［10］韓云，賴芳，張燕，等.PBL合并CBS在ICU臨床教學中的應用［J］.中華醫(yī)學教育探索雜志，2013，12（12）：1242-1244.

［11］王喜梅，楊紅.網絡時代下微課應用于高校課程教學的幾點思考［J］.中國醫(yī)學教育技術，2017，31（1）：9-11.

［12］董雁南，汪洋，曾妙，等.微信輔助教學模式在中醫(yī)學教學中的應用構建［J］.中醫(yī)教育，2016，35（1）：75-77.

［13］黎加厚.微課的含義與發(fā)展［J］.中小學信息技術教育，2013，12（4）：10-12.

［14］丁海華.淺議“微課”在課堂教學及教研活動中的價值［J］.中學生物學，2016，32（6）：77-78.

［15］Falagas ME，Karveli EA，Panos G.Infectious disease cases for educational purposes：open-access resources on the internet［J］.Clinical Infectioous Diseases，2007，45（4）：495-500.

Application of Microlecture plus Case-based-study Mode in ICU Standardized Clinical Training

LAI Fang，ZENG Ruifeng，DU Jiongdong，et al. The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine，the Second Clinical College of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangdong，Guangzhou 510030，China.

Objective：To observe effects of microlecture （ML） plus case-based study （CBS） teaching mode in intensive care unit （ICU） standardized clinical training.Methods：Standardized-training residents from ICU of Fangcun Branch Hospital of Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine from September 2015 to February 2017 were divided into the experimental group（33 cases，with ML+CBS teaching mode） and the control group（36 cases，with traditional teaching mode）.Scores of the two groups were compared and analyzed.Questionnaire survey was conducted in the experimental group.Data was processed by SPSS 18.0 statistical software.Measurement data was compared by t-test.Data of heterogeneous variance was compared by rank-sum test.Results：The experimental group got better scores in case-analyzing examination ［the experimental group （76.94±8.25），the control group （72.64±8.54）］and the operating examination ［the experiental group （82.18±3.80），the control group （78.08±5.01）］，and the difference was statistical significant（P＜0.05）.There was no statistical significance in scores of theory examination between the two groups（P＞0.05）.Trainees found it more convenient to use spare time for learning and to integrate theory with practice with the ML+CBS teaching mode.Conclusion：ML+CBS teaching mode has certain advantages in ICU standardized clinical training for residents.

Critical care medicine；Standardized training；Microlecture；Case-based study

R278

A

1004-745X（2017）11-1970-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.11.026

中醫(yī)藥高等教育學會臨床教育研究會臨床教學科學研究課題

△通信作者（電子郵箱：hy660960@126.com）

2017-07-24）