妊娠期糖尿病病人護(hù)理研究進(jìn)展

周海燕

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病,包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的病人。1979年世界衛(wèi)生組織(WHO)將GDM列為糖尿病的一個(gè)獨(dú)立類型[1]。近年來(lái),隨著人們生活方式的改變,妊娠合并糖代謝異常的發(fā)生率逐漸增加,易發(fā)生妊娠高血壓綜合征、感染、羊水過(guò)多、巨大兒和死胎,新生兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征和低血糖,對(duì)母嬰危害極大[2]。GDM的發(fā)病在種族間存在明顯差異,各國(guó)報(bào)道的發(fā)病率相差懸殊,為1%～14%,中國(guó)GDM 的發(fā)病率為3%～5%[3],且隨著人們生活水平的提高,其發(fā)病率逐年上升。因此,積極有效的護(hù)理干預(yù),使妊娠糖尿病病人平安度過(guò)妊娠期,保障母嬰健康是護(hù)理工作的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。現(xiàn)將近年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)妊娠期糖尿病的臨床研究及取得的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)綜述如下。

1 心理護(hù)理

GDM病人心理壓力大,常出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)性情緒。楊美潔等[4]應(yīng)用狀態(tài)焦慮量表對(duì)50例GDM孕婦進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示,GDM孕婦焦慮評(píng)分顯著高于正常人。梁海英等[5]調(diào)查表明,GDM孕婦焦慮及抑郁癥狀的發(fā)生率均較高,提示妊娠期糖尿病的孕婦心理健康水平較正常孕婦差,應(yīng)引起重視。抑郁、焦慮等不良情緒可引起體內(nèi)生長(zhǎng)激素、胰高血糖素、去甲腎上腺素等激素分泌增加,進(jìn)一步引起血糖增高,從而加重病情,造成惡性循環(huán)。周冬仙等[6]的研究顯示,26.9%的妊娠糖尿病病人有焦慮及抑郁情況,進(jìn)行護(hù)理干預(yù)后降為5.4%,可見(jiàn)有效的護(hù)理干預(yù)是非常重要的。護(hù)士可通過(guò)心理支持療法,關(guān)心體貼病人,與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系;介紹妊娠糖尿病有關(guān)知識(shí),予以疏導(dǎo)、解釋、安慰、幫助等措施,減輕或消除病人負(fù)性心理狀態(tài),引導(dǎo)病人以積極的態(tài)度面對(duì)疾病,樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心;指導(dǎo)病人采用放松療法[7],包括自體放松訓(xùn)練和音樂(lè)治療,通過(guò)練習(xí)使隨意肌松弛,達(dá)到全身放松狀態(tài),或聽(tīng)一些優(yōu)美抒情的音樂(lè),保持愉快的心情以消除焦慮、抑郁等不良情緒。同時(shí),要求病人的家屬給予病人家庭溫暖,多方照顧,讓病人感受家庭成員的關(guān)愛(ài)、支持、同情,使病人保持最佳的心理狀態(tài)配合治療,順利度過(guò)孕產(chǎn)期。

2 飲食管理

理想的妊娠期糖尿病飲食既能滿足孕期母體和胎兒的營(yíng)養(yǎng)需要,又不引起高血糖。目前,美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦使用根據(jù)母親身高和體重制定的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療。個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)包括足夠的熱卡和營(yíng)養(yǎng),以滿足妊娠需要及不發(fā)生酮癥為原則,并且應(yīng)與母體的血糖控制目標(biāo)一致[8]。

2.1 各種營(yíng)養(yǎng)素的需要量與供給 為每位GDM病人計(jì)算攝入熱量,個(gè)性化制訂[9]每餐食譜。正常體質(zhì)量的孕婦每天需要熱量125.6 k J/kg～146.5 k J/kg;低于標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量90%以下的孕婦適量增加熱量攝入,每天需要146.5 k J/kg～167.4 kJ/kg;而達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量120%以上的孕婦應(yīng)控制熱量攝入,每天需要100.5 k J/kg。在熱量組成中,復(fù)合高纖維糖類占45%～50%,蛋白質(zhì)占20%,初級(jí)不飽和脂肪酸占30%左右[10]。妊娠期糖尿病病人主食選用大米、小麥、燕麥、蕎麥、紅薯、雜糧等含纖維素多、生糖指數(shù)低的食物。選用魚(yú)類、瘦豬肉、牛肉、雞肉、兔肉及大豆類、低脂奶類作為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的來(lái)源,減少動(dòng)物性脂肪的攝入量,烹調(diào)油要用植物油。膳食纖維的供給方式以進(jìn)食天然食物為佳,可多選些燕麥片、苦蕎麥面等粗雜糧、海帶、魔芋粉和新鮮蔬菜等,并有計(jì)劃地增加富含維生素B6、鈣、鉀、鐵、鋅、銅的食物(如瘦肉、家禽、魚(yú)、蝦和奶制品、新鮮水果和蔬菜等)來(lái)補(bǔ)充維生素及礦物質(zhì)。由于妊娠期胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所需要的能量完全由孕婦提供,所以糖尿病孕婦的飲食控制不能過(guò)分嚴(yán)格,即使肥胖的孕婦妊娠期也不應(yīng)過(guò)分限制飲食,否則易產(chǎn)生饑餓性酮癥。妊娠期孕婦體質(zhì)量增加反映了胎兒和母體體質(zhì)量的增加,在早孕期,正常體質(zhì)量者體質(zhì)量增加0.9 kg～2.3 kg;在中晚孕期,正常體質(zhì)量者體重每周增加0.45 kg,低體質(zhì)量者每周增加略多于0.5 kg,超重者每周增加略低于0.45 kg[11]。

2.2 合理安排餐次 提倡少量多餐,每天總熱量不少于7 524 kJ(1 800 kcal),將總熱量分為三大餐與三小餐供應(yīng),在熱量分配方面,早餐占全天熱量的10%～20%,午餐占20%～30%,晚餐占30%～40%,各種加餐共占30%,特別是睡前加餐能減少夜間低血糖的發(fā)生[10]。

2.3 飲食指導(dǎo) 長(zhǎng)期以來(lái),國(guó)內(nèi)普遍使用以食物交換份法為主的飲食教育干預(yù)[12],但食物交換份法不能區(qū)別交換份中等值食物餐后血糖應(yīng)答差異以及食物加工烹飪方法和食物成熟度對(duì)機(jī)體血糖的影響。1997年聯(lián)合國(guó)糧農(nóng)組織和世界衛(wèi)生組織專家委員會(huì)將血糖生成指數(shù)(GI)定義為含50 g糖類食物血糖應(yīng)答曲線下面積與同一個(gè)體攝入含50 g糖類的標(biāo)準(zhǔn)食物(葡萄糖或面包)血糖應(yīng)答曲線下面積之比[13]。葉春花[14]聯(lián)合運(yùn)用食物交換份法與血糖生成指數(shù)概念對(duì)妊娠期糖尿病病人進(jìn)行健康教育,病人空腹血糖和餐后2 h血糖均控制較好,糖化血紅蛋白(H bA 1c)指標(biāo)明顯低于對(duì)照組,提示食物交換份法與GI概念的聯(lián)合運(yùn)用對(duì)GDM病人控制妊娠期間血糖水平及減少孕期并發(fā)癥是有效的。根據(jù)熱量總值計(jì)算每日總食品交換份數(shù)及各類食品的食品交換份數(shù),凡產(chǎn)生336 k J熱量的食物為一個(gè)食品交換份,將各類食物的交換份數(shù)分配到各餐次中。在食物交換份的基礎(chǔ)上,將食物按其GI排序?yàn)楦?、中、?等,高GI食物每周可選擇1次,中GI食物每周1 d或 2 d選擇 1次,低 GI食物可每餐選擇1次。把常見(jiàn)食物血糖生成指數(shù)資料發(fā)給病人,教會(huì)他們“食物份”與“GI值”之間的選擇方法,同時(shí)告訴病人飲食加工方法對(duì)GI的影響。金敬紅等[15]將“基于血糖負(fù)荷(GL)概念的食物交換份法”用于2型糖尿病病人的飲食教育,兼顧食物所含糖類“量”和“質(zhì)”,較之傳統(tǒng)的食物交換份法更為科學(xué)、合理、有效和易于操作,取得了良好效果。目前,國(guó)內(nèi)基于GL概念的食物交換份法用于GDM病人的飲食教育尚不多見(jiàn),但不失為一種可借鑒的方法。

3 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

運(yùn)動(dòng)療法是目前治療糖尿病的基本方法之一。糖尿病病人在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下每天堅(jiān)持一定時(shí)間和一定強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng),對(duì)治療糖尿病有重要意義。實(shí)踐證明,運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)組織對(duì)胰島素的敏感性,促進(jìn)肌肉及其他組織對(duì)糖的利用,減輕體質(zhì)量,降低血脂、血糖、血黏度及血壓,防治心血管并發(fā)癥;同時(shí)能增進(jìn)健康,提高糖尿病病人的生活質(zhì)量[16]。妊娠期糖尿病運(yùn)動(dòng)療法的重要原則是運(yùn)動(dòng)時(shí)以不引起胎兒窘迫或子宮收縮為佳[17],孕婦無(wú)心血管疾病、無(wú)先兆早產(chǎn)及產(chǎn)前出血跡象,其體溫及心率均在正常范圍內(nèi)。國(guó)外有研究提出,應(yīng)選擇能適合孕婦鍛煉又不會(huì)引起宮縮及胎心變化的運(yùn)動(dòng)方式,如上肢功率機(jī)運(yùn)動(dòng)。陳國(guó)威[18]采用家庭運(yùn)動(dòng)方案:讓病人坐在堅(jiān)固的椅子上,手持2磅啞鈴或飲料瓶?jī)?nèi)裝水或沙到2磅,先交替上舉,左右各上舉10次,然后雙手同時(shí)上舉10次,重復(fù),持續(xù)20m in。運(yùn)動(dòng)需達(dá)到靶心率10m in,靶心率計(jì)算公式:(220-年齡)×70%,以測(cè)量脈搏和主觀勞累計(jì)分評(píng)定運(yùn)動(dòng)量。當(dāng)然,其他的運(yùn)動(dòng)方案只要安全、有效,都可以采用并推廣?？梢赃x擇的運(yùn)動(dòng)方式有散步、孕期保健操[19]、打太極拳等。上肢運(yùn)動(dòng)一般不會(huì)產(chǎn)生子宮收縮,但下肢運(yùn)動(dòng)有產(chǎn)生子宮收縮的傾向,應(yīng)避免過(guò)于激烈的運(yùn)動(dòng)。活動(dòng)時(shí)動(dòng)作要輕柔,運(yùn)動(dòng)量以不感疲勞為宜[20]。運(yùn)動(dòng)時(shí)間一般安排在餐后1 h～2 h進(jìn)行。陳蕾[21]認(rèn)為,餐后90 m in進(jìn)行運(yùn)動(dòng),其降糖效果最好。早餐和晚餐后1 h運(yùn)動(dòng)糖化血紅蛋白無(wú)差異,但晚餐后1 h運(yùn)動(dòng),血脂情況可得到明顯改善[22]。運(yùn)動(dòng)頻率一般認(rèn)為每周運(yùn)動(dòng) 3次～5次,每次20m in～30 m in的運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于改善餐后血糖。運(yùn)動(dòng)時(shí)隨身攜帶一些糖果、餅干,一旦有低血糖感覺(jué)立即進(jìn)食,隨身攜帶寫(xiě)有自己姓名、病癥、家庭住址及聯(lián)系方式的卡片,以備低血糖昏迷時(shí)可以用到。此外,運(yùn)動(dòng)時(shí)穿著應(yīng)便于行動(dòng),鞋跟不要太高,最好是軟底的運(yùn)動(dòng)鞋,盡量避開(kāi)有坡度或有臺(tái)階的地方,特別是孕晚期應(yīng)避免摔倒。

國(guó)外自20世紀(jì)90年代以來(lái),運(yùn)動(dòng)療法被引入妊娠糖尿病治療,并得到廣泛的關(guān)注和認(rèn)可。我國(guó)有關(guān)研究水平與之相比還有一定差距。有關(guān)妊娠糖尿病病人如何選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間以及運(yùn)動(dòng)頻率,目前尚難確定,觀察指標(biāo)選擇的合理性、實(shí)用性都需要進(jìn)一步研究。

4 藥物治療

當(dāng)控制飲食和加強(qiáng)鍛煉后血糖控制仍不理想,則需要應(yīng)用胰島素治療來(lái)控制血糖。有報(bào)道,口服降糖藥如格列苯脲、二甲雙胍在國(guó)外已經(jīng)應(yīng)用于臨床,但我國(guó)至今仍未將該藥應(yīng)用于妊娠期糖尿病的控制[23]。因此,目前GDM糖代謝的治療是首選胰島素。胰島素的治療劑量要高度個(gè)體化,主張用人胰島素,以避免動(dòng)物胰島素結(jié)合抗體的產(chǎn)生。進(jìn)一步的研究顯示,超短效胰島素不通過(guò)胎盤(pán),且在母體內(nèi)幾乎不形成抗體,故對(duì)胎兒更為安全[11]。如果多次皮下注射胰島素而孕婦仍然有持續(xù)的高血糖,且血糖波動(dòng)較大者,建議使用胰島素泵治療。有研究表明,胰島素泵在妊娠糖尿病中能在短時(shí)間內(nèi)使血糖達(dá)標(biāo),且胰島素用量明顯少于多次皮下注射組,低血糖反應(yīng)少,故在妊娠糖尿病中胰島素泵應(yīng)用靈活、方便、安全、有效[24,25]。同時(shí),護(hù)士應(yīng)利用微量血糖儀監(jiān)測(cè)空腹、餐前或餐后2 h和睡前的血糖水平,并做好記錄,為醫(yī)生提供調(diào)整胰島素用量的依據(jù)。GDM病人妊娠時(shí)間較長(zhǎng),不可能一直住院,因此護(hù)理人員應(yīng)教會(huì)病人或家屬掌握胰島素的種類、劑量、注射時(shí)間、注射部位以及藥物作用的高峰時(shí)間等,以配合進(jìn)食。一般飯前15 m in～30 m in注射,嚴(yán)格無(wú)菌操作,注射后按時(shí)進(jìn)食,以免發(fā)生低血糖反應(yīng)[26]。不要頻繁更換注射部位,應(yīng)在同一區(qū)域的不同注射點(diǎn)輪流注射,以免變換太快影響胰島素吸收,造成血糖不穩(wěn)定。如病人出現(xiàn)心慌、手顫、出汗、饑餓感、全身乏力時(shí),應(yīng)立即讓病人平臥,給予糖水、甜食等飲食或50%葡萄糖注射液20m L～40 m L靜脈注射,迅速糾正低血糖。

5 加強(qiáng)孕婦及胎兒的監(jiān)測(cè)

目前,采用簡(jiǎn)易血糖儀測(cè)定毛細(xì)血管血糖代替靜脈血糖檢查,該方法簡(jiǎn)單、痛苦小,孕婦能在家自行監(jiān)測(cè)血糖,血糖控制范圍如下:空腹血糖3.3 mmol/L～5.0 mmol/L,夜間血糖3.3 mmol/L～6.7 mmo l/L,餐前血糖 3.3 mmo l/L～5.8 mmol/L,餐后2 h血糖4.4mmol/L～6.7 mmol/L。嚴(yán)重糖尿病病人,尤其并發(fā)有微血管病變者,需定期監(jiān)測(cè)尿蛋白、腎功能、眼底、血脂等。孕婦高血糖可通過(guò)胎盤(pán)導(dǎo)致胎兒高血糖及高胰島素血癥,可導(dǎo)致巨大胎兒、胎兒宮內(nèi)慢性缺氧、死胎、新生兒低血糖和呼吸窘迫綜合征等。因此,應(yīng)定期行產(chǎn)前檢查,密切觀察胎心音和胎動(dòng)情況,一般早、中孕期每 2周1次,孕 28周后每周1次,自妊娠30周后必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎動(dòng),每日選擇固定時(shí)間,早、中、晚各1次,每次1 h,胎動(dòng)總和乘以 4即12 h胎動(dòng)正常值為 30次左右,低于20次或高于40次均屬異常,表示胎兒宮內(nèi)缺氧,應(yīng)及時(shí)入院就診[27]。

綜上所述,護(hù)理管理措施對(duì)GDM的預(yù)后有著重要的作用,病人一旦確診為GDM,應(yīng)定期檢查,加強(qiáng)心理護(hù)理,鼓勵(lì)其堅(jiān)持飲食管理、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉和必要的胰島素治療,嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)控制血糖,細(xì)致落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施,對(duì)減少母嬰各種并發(fā)癥的發(fā)生、確保母嬰健康具有重要的意義。

[1] 楊慧霞.妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(草案)[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23(6):475-477.

[2] 楊慧霞.妊娠期糖代謝異常孕婦并發(fā)子癇期的相關(guān)因素探討[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(9):577.

[3] 楊慧霞.妊娠合并糖尿病的診治進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科,2006,22(1):5-8.

[4] 楊美潔,何仲,劉曉紅.糖尿病孕婦焦慮狀況的調(diào)查分析[J].護(hù)理學(xué)雜志,2006,21(10):31-32.

[5] 梁海英,陳兢思,趙丹曦,等.妊娠期糖尿病病人心理健康狀況的臨床調(diào)查[J].中國(guó)婦幼保健,2008,23(27):3868-3870.

[6] 周冬仙,浮燕萍.妊娠糖尿病患者的護(hù)理干預(yù)效果分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2006,21(1):67-68.

[7] 莊荀芳,賴麗萍,張細(xì)鑾,等.心理干預(yù)對(duì)妊娠糖尿病患者心理狀態(tài)的影響[J].吉林醫(yī)學(xué),2007,28(7):996-997.

[8] 劉惠琳,童南偉.妊娠糖尿病——解讀2004年ADA臨床實(shí)踐建議[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè),2004,24(4):11-12.

[9] 鐘穎,吳利玲,周俊.個(gè)性化食譜用于妊娠期糖尿病飲食控制的研究[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版),2007,28(3):227-229.

[10] 楊慧霞.妊娠合并糖尿病對(duì)母兒的影響及處理[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2009,11(6):1-4.

[11] 張玉立,楊慧霞.妊娠期糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2006,22(5):262-264.

[12] 孫建琴,沈秀華,陳霞飛.食物血糖指數(shù)與糖尿病防治[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2005,12(5):311-314.

[13] 李勇.營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2005:61-64.

[14] 葉春花.妊娠期糖尿病病人聯(lián)合運(yùn)用食物交換份法與血糖生成指數(shù)概念健康教育效果評(píng)價(jià)[J].護(hù)理研究,2010,24(6B):1523-1524.

[15] 金敬紅,呂探云,王君俏,等.基于血糖負(fù)荷概念的食物交換份法用于2型糖尿病病人飲食教育的效果分析[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(6):513-516.

[16] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1043.

[17] 蘇寶華,許劍玲,謝家泰.妊娠期糖尿病孕婦 60例飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療分析[J].醫(yī)藥世界,2009,11(11):723-724.

[18] 陳國(guó)威.運(yùn)動(dòng)治療妊娠糖尿病臨床觀察[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2006,12(16):73-75.

[19] 夏暉,韓鵬,蘇梅.孕期保健操的臨床應(yīng)用[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,26(2):162-163.

[20] 丁文香.孕期運(yùn)動(dòng)對(duì)孕婦及胎兒影響的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2005,19(11C):2445-2446.

[21] 陳蕾.中老年糖尿病病人餐后不同時(shí)間運(yùn)動(dòng)的降糖效果[J].吉林醫(yī)學(xué),2005,26(5):503.

[22] 陳莉莉.選擇不同時(shí)間段運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病病人糖化血紅蛋白及血脂的影響[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)學(xué),2008,3(10):112-113.

[23] 楊慧霞.加強(qiáng)妊娠合并糖尿病的研究 提高臨床管理水平[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,6(23):401-403.

[24] 王昱.妊娠糖尿病胰島素治療的臨床研究[J].臨床醫(yī)學(xué)信息,2007,20(1):148-150.

[25] 杜曉明,季曉珍,陳敏.胰島素泵與皮下注射胰島素治療妊娠糖尿病分析[J].海峽藥學(xué),2008,20(12):102-103.

[26] 張萍,劉彩鳳,蔣霞.168例妊娠糖尿病病人的膳食指導(dǎo)[J].全科護(hù)理,2009,7(7B):1814.

[27] 劉鳳云.護(hù)理干預(yù)對(duì)妊娠合并糖尿病孕婦及胎兒的影響[J].山東醫(yī)藥,2008,48(16):115.