持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在預(yù)防血液灌流聯(lián)合血液透析中凝血的應(yīng)用

張桂芝,李 寒,張慶來(lái)

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)既是一種管理哲學(xué)理念,又是一套系統(tǒng)管理方法[1-3]。20世紀(jì)80年代～90年代,國(guó)外很多透析中心通過(guò)CQI方法改善病人的貧血,糾正鈣、磷代謝紊亂和腎性骨病,改善病人預(yù)后,降低醫(yī)療費(fèi)用[4-6]。近年來(lái),國(guó)內(nèi)許多透析中心應(yīng)用CQI方法降低了透析并發(fā)癥,提高了病人生活質(zhì)量和生存率[7,8]。2008年5月我院血液凈化中心開(kāi)展血液透析聯(lián)合血液灌流治療技術(shù),臨床應(yīng)用早期發(fā)現(xiàn)維持性血液透析聯(lián)合血液灌流治療過(guò)程中易發(fā)生凝血現(xiàn)象,導(dǎo)致病人丟失血液及透析不充分。凝血發(fā)生不僅給病人和家屬帶來(lái)痛苦和經(jīng)濟(jì)損失,還增加了護(hù)士的心理壓力。對(duì)此,我們應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法,降低血液透析聯(lián)合血液灌流中凝血的發(fā)生率和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),提高了護(hù)理質(zhì)量和病人的滿(mǎn)意度,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2008年5月—2009年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院血液凈化中心進(jìn)行血液灌流聯(lián)合血液透析的病人為研究對(duì)象。在實(shí)施CQI前(2008年5月—2009年2月)72例病人,男34例,女38例,年齡 15歲～82歲;實(shí)施 CQ I后(2009年3月—2009年12月)87例病人,男39例,女48例,年齡15歲～82歲,透析時(shí)間 4個(gè)月～192個(gè)月;原發(fā)病為慢性腎小球腎炎18例,慢性腎小管間質(zhì)病12例,糖尿病腎病12例,高血壓腎病11例,梗阻性腎病6例,多囊腎4例,移植腎衰竭 9例,狼瘡腎1例,慢性腎盂腎炎2例,痛風(fēng)腎1例,A lport綜合征1例,原因不詳10例。所有病人均進(jìn)行血液透析3個(gè)月以上,使用碳酸氫鹽透析液,每周透析2次或3次,每次4.0 h～4.5 h,血流量200m L/min～300 m L/min,透析液流量500 mL/min,使用普通肝素或低分子肝素抗凝。血液透析機(jī)采用日本尼普若公司生產(chǎn)的NCU-12型透析機(jī)和德國(guó)費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的4008S型透析機(jī)。透析器選用聚砜膜或PMMA膜或三醋酸纖維素膜。血液灌流采用HA 130型一次性使用血液灌流器(珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn))。

1.2 研究方法

1.2.1 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法

1.2.1.1 收集資料,識(shí)別與評(píng)估存在凝血的風(fēng)險(xiǎn) 通過(guò)分析總結(jié)實(shí)施CQI前72例16例次灌流凝血病人的病歷資料,閱讀相關(guān)文獻(xiàn)掌握循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。認(rèn)為凝血與下列因素相關(guān):①抗凝劑劑量不是血液灌流發(fā)生凝血的最關(guān)鍵因素。在血液灌流聯(lián)合血液透析時(shí),由于吸附劑表面較透析膜粗糙,且其表面比一般透析膜大,故與血液接觸面也增加,因此灌流時(shí)的肝素量也應(yīng)該比普通透析大。由于病人個(gè)體差異較大,合并出血病人做血液灌流風(fēng)險(xiǎn)更大,如何防治凝血又不導(dǎo)致抗凝過(guò)度,應(yīng)根據(jù)測(cè)定活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)或試管法凝血時(shí)間調(diào)節(jié)肝素量。②血管通路功能不良是影響血液灌流發(fā)生凝血的重要因素。由于多種原因?qū)е卵芡饭δ懿涣?造成血流量不足,血流速度緩慢,空氣與血液混合,在灌流器內(nèi)停留的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或在灌流器內(nèi)顆粒間隙中滯留不前,致灌流器和/或透析器凝血。③合并腫瘤或糖尿病的病人機(jī)體處于高凝狀態(tài),血清低密度脂蛋白(LDL)及脂蛋白-α增高病人均易形成血栓,與血液灌流凝血發(fā)生相關(guān),應(yīng)警惕凝血的發(fā)生。

1.2.1.2 尋找和分析存在的護(hù)理問(wèn)題 分析血液透析聯(lián)合血液灌流時(shí)Ⅱ級(jí)及以上凝血發(fā)生情況,發(fā)現(xiàn):①透析機(jī)處于報(bào)警狀態(tài)未給予重視,在凝血發(fā)生早期透析機(jī)均有靜脈壓過(guò)低報(bào)警,其中灌流器凝血者12例次;灌流器、透析器及靜脈腔濾網(wǎng)均有凝血者4例次,該4例次透析機(jī)呈現(xiàn)靜脈壓過(guò)高報(bào)警。但在透析過(guò)程中透析機(jī)出現(xiàn)靜脈壓報(bào)警很常見(jiàn),很容易被護(hù)士忽視。②凝血發(fā)生時(shí)間多數(shù)在灌流治療1 h～2 h,此階段護(hù)士應(yīng)給予高度重視。③發(fā)生凝血后未及時(shí)按照凝血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案操作流程進(jìn)行或風(fēng)險(xiǎn)處理不當(dāng)。④在預(yù)沖灌流器及管路時(shí),若肝素鹽水循環(huán)吸附時(shí)間短,使灌流器內(nèi)樹(shù)脂顆粒不能充分濕化、吸水膨脹,也易導(dǎo)致灌流器凝血。⑤凝血發(fā)生使病人丟失血液及透析不充分,對(duì)血液灌流治療產(chǎn)生恐懼、害怕心理。

1.2.1.3 制定整改措施 ①首先規(guī)范血液灌流具體操作流程,制定凝血風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理預(yù)案流程,對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行操作技術(shù)及技能的再培訓(xùn),加強(qiáng)監(jiān)督與管理工作。②病人分區(qū)固定機(jī)器,護(hù)士分組固定管理病人。護(hù)士分組按照新老護(hù)士搭配、技術(shù)強(qiáng)弱搭配,并定出主管護(hù)士及責(zé)任護(hù)士,以便掌握病人病情、并發(fā)癥及灌流不良反應(yīng)、病人的心理狀況,詳細(xì)了解病人透析的特點(diǎn),如內(nèi)瘺穿刺情況、血流量是否充足、肝素量、脫水量、灌流器及透析器的凝血分級(jí)情況。③強(qiáng)化凝血風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和能力,加強(qiáng)護(hù)理過(guò)程中不安全因素的管理,使護(hù)士能更好地回避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),為病人提供安全、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。④實(shí)施灌流抗凝治療個(gè)體化:由于抗凝劑用量比普通透析大,應(yīng)注意觀察有無(wú)出血傾向,如皮膚、牙齦、眼結(jié)膜出血及血尿、便血等。護(hù)士應(yīng)多與醫(yī)生溝通,對(duì)病人每次肝素用量及灌流器或透析器凝血分級(jí)情況給予正確評(píng)價(jià)并及時(shí)反饋,以便指導(dǎo)醫(yī)生調(diào)整肝素用量。⑤做好灌流器預(yù)沖,使灌流器及透析器充分肝素化。沖洗時(shí)需用手輕拍及旋轉(zhuǎn)灌流器,以排除氣泡并去除微粒,肝素鹽水循環(huán)吸附時(shí)間20m in～30 min,不可過(guò)短或過(guò)長(zhǎng),否則易造成透析器凝血。⑥透析前后應(yīng)做好血管通路的評(píng)估、并發(fā)癥治療及預(yù)防護(hù)理,若發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺或臨時(shí)性血管通路感染、血栓形成和阻塞等異常情況,應(yīng)遵醫(yī)囑給予溶栓藥或抗菌藥處理。⑦加強(qiáng)健康宣教,向病人及家屬講解灌流聯(lián)合血液透析的治療目的、適應(yīng)證、方法、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、不良反應(yīng),使病人對(duì)整個(gè)治療有正確的認(rèn)識(shí),消除其恐懼心理,達(dá)到最佳的心理狀態(tài),積極配合治療。

1.2.2 制定預(yù)期目標(biāo) 降低Ⅱ級(jí)凝血的發(fā)生率,不發(fā)生Ⅲ級(jí)凝血;提高護(hù)理質(zhì)量。

1.2.3 凝血判斷標(biāo)準(zhǔn) 用肉眼觀察透析器、灌流器、透析管路凝血情況。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):0級(jí)為無(wú)凝血或僅幾條纖維凝血;Ⅰ級(jí)為部分纖維凝血或成束纖維凝血;Ⅱ級(jí)為半數(shù)以上纖維束凝血;Ⅲ級(jí)為凝血嚴(yán)重,需要更換灌流器、透析器和透析管路。

2 結(jié)果(見(jiàn)表1)

表1 CQI前后灌流器和/或透析器凝血情況比較 例次(%)

3 討論

實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),減少了血液灌流器和透析器凝血的發(fā)生。血液灌流在治療藥物及毒物中毒等方面作用明顯,是搶救危重癥中毒病人行之有效的方法。與血液透析相結(jié)合,在調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡時(shí)使不同分子量的代謝產(chǎn)物和毒物得到有效清除,降低或延遲維持性血液透析病人的遠(yuǎn)期并發(fā)癥,能明顯提高病人生存質(zhì)量[9]。2008年5月我院血液凈化中心開(kāi)展血液透析聯(lián)合血液灌流治療技術(shù),由于治療護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足,血液透析病人聯(lián)合血液灌流治療過(guò)程中凝血發(fā)生率較高為5.30%。凝血將降低灌流效果,甚至被迫中止灌流或透析,導(dǎo)致不能回血、失血及透析不充分,還使病人對(duì)血液灌流治療產(chǎn)生恐懼、害怕心理。2009年3月我們應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法,采取有效的凝血干預(yù)措施,使血液透析聯(lián)合血液灌流次數(shù)由原來(lái)72例302例次/年增加到87例697例次,凝血發(fā)生率從5.30%下降到0.43%,提高了護(hù)理質(zhì)量。因此,應(yīng)用CQI方法,首先規(guī)范并制定血液灌流具體操作流程及護(hù)理常規(guī),對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行操作技術(shù)及技能的再培訓(xùn),加強(qiáng)監(jiān)督與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理工作,是持續(xù)降低血液灌流凝血發(fā)生率和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),提高護(hù)理質(zhì)量的有效措施。

恰當(dāng)應(yīng)用CQI分析工具,有助于對(duì)實(shí)際問(wèn)題的分析,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題根源并提出有效的解決辦法[7]。在血液灌流凝血預(yù)防治療中運(yùn)用因果關(guān)系分析技術(shù),把影響凝血的相關(guān)因素找出來(lái),并對(duì)治療全過(guò)程的每一個(gè)環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分類(lèi),分析存在的護(hù)理問(wèn)題。如在透析過(guò)程中,透析機(jī)出現(xiàn)靜脈壓報(bào)警很常見(jiàn),很容易被護(hù)士忽視,問(wèn)題發(fā)生時(shí)只能憑借經(jīng)驗(yàn)去解決問(wèn)題,若護(hù)士觀察不仔細(xì)或工作不到位均會(huì)造成凝血。血液灌流發(fā)生凝血后由于經(jīng)驗(yàn)不足,風(fēng)險(xiǎn)處理不當(dāng),導(dǎo)致失血。因此,強(qiáng)化凝血風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、制定凝血風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理預(yù)案。若跨膜壓與靜脈壓增大較快均提示有凝血發(fā)生,應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系,酌情增加肝素用量,以防灌流器凝血使有效灌流面積減少,影響吸附效果及造成不必要的血液丟失。對(duì)透析機(jī)報(bào)警原因給予正確的處理,若為血流量不足報(bào)警,護(hù)士應(yīng)及時(shí)處理,以免造成灌流器、透析器凝血。

總之,血液透析聯(lián)合血液灌流治療是一項(xiàng)先進(jìn)的血液凈化技術(shù),在許多透析中心尚未廣泛開(kāi)展,灌流凝血的發(fā)生涉及多種因素,其預(yù)防管理是一個(gè)相當(dāng)重要的問(wèn)題。應(yīng)用CQI管理方法,對(duì)這一項(xiàng)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開(kāi)展、推廣起著非常重要的作用。

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