醫(yī)療體制改革中的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理

○宗慧芬

（武漢市中心醫(yī)院 湖北 武漢 430000）

一、醫(yī)療體制改革

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及人們對(duì)生活與保健的重視，醫(yī)療在人們的生活中所扮演的角色越來(lái)越重要，而傳統(tǒng)的醫(yī)療體制存在眾多弊端，這促使國(guó)家愈加重視醫(yī)療體制改革。2009年國(guó)家出臺(tái)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》以及《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2009—2011重點(diǎn)實(shí)施方案》，這兩個(gè)文件關(guān)于醫(yī)療體制改革與發(fā)展方向是政府主導(dǎo)同時(shí)，盡可能地發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制相的作用。2011年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《醫(yī)療衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排》，這一工作安排提出的關(guān)于醫(yī)療體制改革的五大重點(diǎn)工作包括：繼續(xù)完善基本醫(yī)療保障制度；繼續(xù)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度；進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)體系；進(jìn)一步健全公共衛(wèi)生服務(wù)體系以及積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革。當(dāng)前，醫(yī)療體制改革正在深入發(fā)展，改革的范圍和內(nèi)容都逐步擴(kuò)大，目標(biāo)是要最終建立起政府宏觀指導(dǎo)下的醫(yī)院自立、民眾看得起病的新型醫(yī)患關(guān)系。確立該新體制在客觀上就需要醫(yī)院具備較高的財(cái)務(wù)管理水平。但是，當(dāng)前的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理不能適應(yīng)新體制的要求，存在不少的問題。本文深入分析目前醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的現(xiàn)狀與問題，針對(duì)問題提出一些政策建議以為醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理提供解決的辦法，這對(duì)提高醫(yī)院的整體經(jīng)濟(jì)效益，增強(qiáng)醫(yī)院的生存和發(fā)展能力意義十分重大。

二、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理定義的界定

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理指的是醫(yī)院對(duì)自身運(yùn)營(yíng)所需資金的籌集、分配、使用、清償?shù)冗M(jìn)行有效的計(jì)劃、組織、控制。內(nèi)容包括：構(gòu)建醫(yī)院財(cái)務(wù)管理機(jī)構(gòu)；制定醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的相關(guān)規(guī)章制度；編制醫(yī)院的財(cái)務(wù)計(jì)劃；負(fù)責(zé)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)所需資金的籌集、投放、分配和清償、醫(yī)院日常的資金和財(cái)物的管理；負(fù)責(zé)核算和分析醫(yī)院制定的財(cái)務(wù)計(jì)劃的實(shí)施狀況；辦理醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中應(yīng)收應(yīng)付款的結(jié)算；監(jiān)督醫(yī)院財(cái)務(wù)管理過(guò)程等。財(cái)務(wù)部是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理具體的執(zhí)行和負(fù)責(zé)部門，財(cái)務(wù)部門的員工和領(lǐng)導(dǎo)直接接觸醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理，但是醫(yī)院其他的人員如醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)生等也都間接與財(cái)務(wù)部門有管理，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理產(chǎn)生或多或少的影響。因此，加強(qiáng)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理不僅是政府的希望，更是全醫(yī)院所有人員應(yīng)該關(guān)注的事情。加強(qiáng)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理，能夠提高醫(yī)院使用資金的效率，緩解醫(yī)院與患者之間的矛盾，從而提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

三、當(dāng)前醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問題

1、財(cái)務(wù)管理觀念陳舊

我國(guó)的公立醫(yī)院為體現(xiàn)社會(huì)福利，醫(yī)院的財(cái)務(wù)基本是不計(jì)投入成本，不計(jì)產(chǎn)出效益。造成此局面原因包括三個(gè)方面：第一個(gè)方面是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)缺乏的市場(chǎng)意識(shí)以及經(jīng)營(yíng)意識(shí)。第二個(gè)方面是與企業(yè)相比，醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理一直以來(lái)都被放在很次要的地位，在醫(yī)院的機(jī)構(gòu)設(shè)置上與企業(yè)很不相同，如企業(yè)在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中專設(shè)財(cái)務(wù)總監(jiān)職位，負(fù)責(zé)管理企業(yè)的財(cái)務(wù)，最大化企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益；而醫(yī)院則通常由醫(yī)學(xué)專家也就是醫(yī)院內(nèi)的領(lǐng)導(dǎo)兼職醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理，醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)在專業(yè)技術(shù)方面水平很高，但是他們?nèi)狈?duì)財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制、稅收調(diào)控、融資等經(jīng)濟(jì)管理方面的知識(shí)。第三個(gè)方面是公立醫(yī)院的管理模式是事業(yè)單位管理模式為主，實(shí)行的是差額預(yù)算管理。該模式是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的模式，不適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)代的經(jīng)濟(jì)發(fā)展要求。如若不改善醫(yī)院目前的管理模式，那么醫(yī)院就會(huì)逐漸失去其宏觀控制能力，不利于醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)背景下的持續(xù)生存和發(fā)展。

2、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理監(jiān)督機(jī)制不健全

醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理監(jiān)督機(jī)制應(yīng)該成為其財(cái)務(wù)管理的重要部分，合理的財(cái)務(wù)監(jiān)督機(jī)制能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中存在的問題并且監(jiān)督財(cái)務(wù)管理相關(guān)人員及時(shí)改正與完善存在的問題，有利于提高醫(yī)院內(nèi)的財(cái)務(wù)管理水平，達(dá)到促進(jìn)醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)的目的。但是，目前醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理監(jiān)督機(jī)制存在著以下幾個(gè)方面的問題：首先表現(xiàn)在醫(yī)院監(jiān)管部門的監(jiān)管適當(dāng)、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)缺乏對(duì)財(cái)務(wù)監(jiān)督的重視，造成醫(yī)院的財(cái)務(wù)監(jiān)督人員在醫(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)督的適合經(jīng)常沒辦法正常履行其職責(zé)。其次表現(xiàn)在醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員未充分利用其專業(yè)優(yōu)勢(shì)，只是將財(cái)務(wù)人員簡(jiǎn)單當(dāng)作日常記賬和算賬的工具而已。他們只根據(jù)事后的原始憑證進(jìn)行簡(jiǎn)單記賬，沒有進(jìn)行事前成本預(yù)算、事后的績(jī)效評(píng)估，這實(shí)際上也是架空了財(cái)務(wù)監(jiān)督人員的職能，導(dǎo)致醫(yī)院的財(cái)務(wù)監(jiān)督只是個(gè)擺設(shè)。再次，醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門不能對(duì)資金的用途、項(xiàng)目合理性、資金數(shù)目的恰當(dāng)與否等提出財(cái)務(wù)人員的專業(yè)建議與看法，醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員只是作為醫(yī)院的保險(xiǎn)箱。

3、財(cái)務(wù)人員素質(zhì)較低，專業(yè)培訓(xùn)與考核不到位

因?yàn)闅v史的因素，我國(guó)當(dāng)前的很多醫(yī)院尤其是規(guī)模較小醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員缺乏專業(yè)知識(shí)，主要表現(xiàn)為：一是缺乏對(duì)醫(yī)院財(cái)會(huì)人員的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)與繼續(xù)教育，醫(yī)院財(cái)務(wù)人員知識(shí)結(jié)構(gòu)更新速度很慢，影響了財(cái)務(wù)人員的工作質(zhì)量與效率。同時(shí)，醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理人員通常還會(huì)兼任醫(yī)院的會(huì)計(jì)核算人員，將其時(shí)間和精力多放在了醫(yī)院日常的記賬、算賬與報(bào)賬方面，缺乏持續(xù)學(xué)習(xí)新的會(huì)計(jì)理論以及新出臺(tái)的財(cái)經(jīng)法規(guī)的決心和能力，因此財(cái)務(wù)人員的財(cái)務(wù)管理水平無(wú)法持續(xù)提高，這就導(dǎo)致其無(wú)法高效地對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)進(jìn)行財(cái)務(wù)分析和管理，導(dǎo)致的結(jié)果就是醫(yī)院內(nèi)的財(cái)務(wù)管理水平落后。二是醫(yī)院財(cái)務(wù)部門缺乏先進(jìn)的管理觀念以及財(cái)務(wù)創(chuàng)新意識(shí)。這樣的財(cái)務(wù)人員無(wú)法滿足市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下財(cái)會(huì)工作的需要，醫(yī)院缺乏財(cái)務(wù)專業(yè)人員。

4、缺乏有效的預(yù)算管理

預(yù)算是未來(lái)一段時(shí)間收支的預(yù)測(cè)，是控制預(yù)算主體運(yùn)營(yíng)的手段，同時(shí)也是重要的協(xié)調(diào)工具，它是有效考核任務(wù)效率的重要標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院也同樣需要完善的預(yù)算管理體系。但是，實(shí)際情況是，醫(yī)院的財(cái)務(wù)預(yù)算的編制依據(jù)是財(cái)政項(xiàng)目，進(jìn)行定額編制，編制時(shí)間比較緊張，通常是醫(yī)院內(nèi)的財(cái)務(wù)部簡(jiǎn)單計(jì)劃，沒有進(jìn)行事先的可行性分析與研究。預(yù)算的內(nèi)容無(wú)法真實(shí)地反映醫(yī)院資金籌集、分配、使用和清償?shù)扔?jì)劃，沒有達(dá)到預(yù)算應(yīng)該有的目的。此外，醫(yī)院的項(xiàng)目預(yù)算通常執(zhí)行難度很大。在實(shí)際的操作過(guò)程中，預(yù)算編制通常是由財(cái)務(wù)部門以前一年的決算為依據(jù)，進(jìn)行簡(jiǎn)單的加減，然后上報(bào)醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)審批通過(guò)。醫(yī)院的其他業(yè)務(wù)部門并沒有參與到預(yù)算的編制過(guò)程，財(cái)務(wù)部門編制預(yù)算的主觀性太高，并且在執(zhí)行醫(yī)院預(yù)算的過(guò)程中，缺乏有效的監(jiān)督與考核，導(dǎo)致預(yù)算項(xiàng)目的收支額度頻繁改動(dòng)，無(wú)法發(fā)揮預(yù)算應(yīng)有的約束機(jī)制。

四、完善醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的建議

1、更新財(cái)務(wù)管理觀念

醫(yī)療體制的持續(xù)改革使得我國(guó)的醫(yī)院正在由管理型逐漸向經(jīng)營(yíng)型轉(zhuǎn)變，同樣地，財(cái)務(wù)工作也必須適應(yīng)醫(yī)院體制的改革而由單純的資金保管向適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的方向發(fā)展。醫(yī)院必須從經(jīng)營(yíng)管理入手，以醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理為重點(diǎn)發(fā)展方向之一，提高對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的核算和效益分析水平，更新醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理觀念。事實(shí)證明：醫(yī)院要提高財(cái)務(wù)管理水平，更新醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理觀念，那么醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)以及財(cái)務(wù)人員的作用非常關(guān)鍵，醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)和財(cái)務(wù)管理人員必須要具備財(cái)務(wù)的資金成本觀念、經(jīng)濟(jì)效益觀念以及投入產(chǎn)出觀念；醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)和財(cái)務(wù)管理人員必須要具備財(cái)務(wù)新觀念以及財(cái)務(wù)創(chuàng)新精神。

2、加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)督

加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)督一方面可以有效防止醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)管理方面的決策失誤，另一方面可以加強(qiáng)財(cái)務(wù)預(yù)算、財(cái)務(wù)計(jì)劃、財(cái)務(wù)預(yù)測(cè)以及財(cái)務(wù)決策的科學(xué)性和合理性，從而避免由于財(cái)務(wù)計(jì)劃失策而導(dǎo)致無(wú)謂的浪費(fèi)與損失，可以防止財(cái)務(wù)錯(cuò)誤與弊端，從而確保醫(yī)院財(cái)務(wù)過(guò)程的高效性，提高財(cái)務(wù)工作的效率與質(zhì)量，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的財(cái)務(wù)制度和國(guó)家規(guī)定的財(cái)經(jīng)紀(jì)律等。財(cái)務(wù)管理的事中監(jiān)督可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)的問題并且及時(shí)地尋求應(yīng)對(duì)之策，從而確保醫(yī)院能夠有效地執(zhí)行預(yù)算從而達(dá)到節(jié)約支出的目的，保證醫(yī)院資金高效使用，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的有效融合。此外，在執(zhí)行財(cái)務(wù)監(jiān)督的時(shí)候，需要將財(cái)務(wù)監(jiān)督與服務(wù)進(jìn)行有機(jī)的結(jié)合，堅(jiān)持將財(cái)務(wù)監(jiān)督作為手段，服務(wù)作為目的。以此可以結(jié)合醫(yī)院的內(nèi)部監(jiān)督和病患的外部監(jiān)督，達(dá)到發(fā)揮醫(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)督作用的目的，建立完善的醫(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)督機(jī)制。

3、提高醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員的專業(yè)素質(zhì)

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展使得醫(yī)療行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈，從而提高了對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)和道德素質(zhì)的要求。財(cái)務(wù)人員一方面要具備必要的財(cái)會(huì)知識(shí)，同時(shí)也要具備一定的職業(yè)判斷能力、溝通協(xié)調(diào)能力以及實(shí)際應(yīng)用能力。醫(yī)院可以通過(guò)以下幾個(gè)方面提高財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員的素質(zhì)：首先，提高對(duì)財(cái)務(wù)人員的聘用要求，在招聘財(cái)務(wù)人員的時(shí)候，注意選取和錄用財(cái)會(huì)相關(guān)專業(yè)的員工，減少醫(yī)院的后期培訓(xùn)投入。其次，加大對(duì)醫(yī)院目前的財(cái)務(wù)人員的后續(xù)教育，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的財(cái)會(huì)專業(yè)知識(shí)、寫作能力、計(jì)算機(jī)使用能力與水平、財(cái)務(wù)分析能力，從而使得醫(yī)院財(cái)務(wù)人員能夠及時(shí)地發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，為醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)提供決策所需要的準(zhǔn)確的財(cái)務(wù)信息，一定程度上防范醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中發(fā)生財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)加強(qiáng)在職財(cái)會(huì)人員的繼續(xù)教育以及在崗財(cái)會(huì)人員的崗位培訓(xùn)等方式培訓(xùn)財(cái)會(huì)人員崗位業(yè)務(wù)知識(shí)和財(cái)會(huì)專業(yè)理論。再次，要提高醫(yī)院財(cái)會(huì)人員之間的業(yè)務(wù)交流，完善醫(yī)院財(cái)務(wù)方面的崗位輪換制度，制定科學(xué)、完善的財(cái)會(huì)工作考評(píng)體系以及相關(guān)的激勵(lì)體系，定期檢查評(píng)價(jià)財(cái)會(huì)的工作效率，有助于提高內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度的水平。

4、提高預(yù)算管理水平

提高醫(yī)院的預(yù)算管理水平，一是要加強(qiáng)重視醫(yī)院的預(yù)算管理，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和財(cái)務(wù)管理人員必須要重新認(rèn)識(shí)預(yù)算管理在醫(yī)院財(cái)務(wù)計(jì)劃、控制過(guò)程中的作用。而全面預(yù)算管理在完善財(cái)務(wù)管理過(guò)程中非常重要。首先是在編制醫(yī)院的收入預(yù)算的時(shí)候要以過(guò)去預(yù)算的執(zhí)行效率、當(dāng)年醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的收入增減因素為依據(jù)來(lái)測(cè)算編制醫(yī)院當(dāng)年的收入預(yù)算。二是實(shí)施補(bǔ)助，由于醫(yī)院的非財(cái)政補(bǔ)助收入無(wú)法滿足醫(yī)院支出而實(shí)行的辦法。三是實(shí)施超支不補(bǔ)，財(cái)務(wù)部門編制的預(yù)算經(jīng)過(guò)相關(guān)的主管部門以及財(cái)政部門審核通過(guò)之后，預(yù)算就由醫(yī)院自身努力實(shí)現(xiàn)和保持收支平衡。四是在內(nèi)部建立嚴(yán)格的報(bào)銷審批制度，保證醫(yī)院重點(diǎn)項(xiàng)目的有效實(shí)施，提高醫(yī)院資金的使用效率和效果。

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