公共服務(wù)的“偽市場化”及其糾正——從550萬天價醫(yī)藥費談起

○ 林志剛

（武漢工業(yè)學(xué)院 湖北 武漢430023）

自20世紀(jì)80年代新公共管理運動開展以來，公共管理和公共服務(wù)在社會生活中的地位和作用越來越突出。西方發(fā)達國家政府通過公共服務(wù)社會化和市場化改革，實行政府再造運動，“顧客至上”、結(jié)果導(dǎo)向、績效管理、市場導(dǎo)向等成為各國政府管理和服務(wù)的新理念。受之影響，世界范圍內(nèi)興起了公共服務(wù)市場化的改革浪潮。改革開放二十多年來，中國政府也在公共服務(wù)領(lǐng)域（如水電、教育、醫(yī)療）進行市場化改革的嘗試，雖然也取得了一定的成就，但是市場化過程中不斷呈現(xiàn)出來的問題也逐漸引起各界的關(guān)注。以近年來我國醫(yī)療服務(wù)體系為例，尤其是近年來醫(yī)療服務(wù)市場化推行過程中不斷出現(xiàn)的各種弊病使人們對醫(yī)療服務(wù)改革進行重新審視。

2005年7月底，國務(wù)院發(fā)展研究中心發(fā)布的一份《對我國醫(yī)療改革的評價與建議》的報告，著重對改革開放至現(xiàn)階段我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程中暴露出的問題進行了剖析，做出了我國醫(yī)療體制改革總體不成功的判斷，引起輿論一片嘩然。11月，黑龍江省哈爾濱市的一位患者翁文輝在醫(yī)院住了67天總共花去550萬醫(yī)療費，把一直以來爭議頗多的中國醫(yī)療制度市場化改革推上了審判臺，輿論紛紛把“看病難”、“看病貴”歸罪于“市場化”，開始質(zhì)疑醫(yī)療服務(wù)市場化改革取向是否正確。天價醫(yī)療費是“醫(yī)療服務(wù)市場化”惹得禍？把“看病難”、“看病貴”歸罪于“市場化”，顯然是打錯了板子，是對市場化的一種誤解，縱觀這十幾年來的醫(yī)療服務(wù)市場化改革過程，它應(yīng)該是“沒有民營化的商業(yè)化”，是一種偽市場化，而非我們原本提倡的市場化，所以我們有必要重新對公共服務(wù)市場化進行重新界定。

一、公共服務(wù)市場化的概念及其理論依據(jù)

1、公共服務(wù)市場化的概念

所謂公共服務(wù)市場化（或稱民營化），是指政府“籌集各種資源，通過民主政治程序設(shè)定誰需要的優(yōu)先目標(biāo)；與此同時，又利用私營部門之所長，組織商品和勞務(wù)的生產(chǎn)”。具體而言，即“政府通過整治過程做出決策，確定公共服務(wù)的供給數(shù)量和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，然后以市場機制為杠桿，通過多種方式調(diào)動私營部門、非盈利部門等組織的參與，在競爭中完成公共服務(wù)的供給。其目的是在政府部門不放棄公共政策制定責(zé)任的條件下，通過引進市場機制，挖掘社會一切可以利用的資源來提高政府提供公共服務(wù)的能力”。換句話說，即“更多依靠民間機構(gòu)，更少依賴政府來滿足需求”。使政府更好地扮演“掌舵”的職能，而把“劃槳”職能轉(zhuǎn)交給私營部門或社會。我國醫(yī)療服務(wù)市場化改革的出發(fā)點和根本點是通過減少對進入醫(yī)療服務(wù)市場的限制，鼓勵更多的市場主體參與到醫(yī)療服務(wù)市場中來，以促進市場主體之間的競爭，通過市場的供求規(guī)律，提高服務(wù)質(zhì)量、降低服務(wù)成本。

需要明晰的是，公共服務(wù)市場化不是指純粹的市場化，而是指在不放棄政府的“掌舵”作用（即不放棄政府制定公共政策的責(zé)任和適當(dāng)?shù)墓苤疲┑那疤嵯拢ㄟ^引進市場機制調(diào)動社會上一切可以利用的資源來提高政府供給公共服務(wù)的能力，從而使原有的政府決策且由政府親自投資并生產(chǎn)公共服務(wù)的傳統(tǒng)模式（扮演公共服務(wù)的決策者和生產(chǎn)者），逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檎疀Q策后，以市場機制為杠桿吸引私人資本和社會資源參與其中，并促進包括公共部門在內(nèi)的多種組織在競爭中完成公共服務(wù)生產(chǎn)的復(fù)合模式。

2、公共服務(wù)市場化的理論依據(jù)

（1）公共物品理論。公共服務(wù)是政府提供的以服務(wù)形式存在的公共物品，是公共物品的具體表現(xiàn)形式。公共物品包括少數(shù)得見有非排他性和非競爭性的純公共物品和大多數(shù)的不同時具有非排他性和非競爭性的準(zhǔn)公共物品，所以公共服務(wù)也就分為具有純公共物品性質(zhì)的公共服務(wù)和具有準(zhǔn)公共物品性質(zhì)的公共服務(wù)。準(zhǔn)公共服務(wù)具有消費的排他性，在其性質(zhì)上更接近私人物品，因此，可以以市場方式提供，而不必像純公共物品那樣由政府包攬。理論上對公共物品特性的劃分，為公共服務(wù)市場化提供了依據(jù)。

（2）公共選擇理論。公共選擇理論的理性人假設(shè)認為，公民作為公共物品和公共服務(wù)的消費者，必然會追求其效用的最大化。在政府供給公共物品的條件下，政府生產(chǎn)什么，公民就消費什么，公民是作為產(chǎn)品的接受者而存在，沒有可選擇的權(quán)利，而在私人市場中，公民可根據(jù)供給價格和服務(wù)質(zhì)量選擇自己滿意的產(chǎn)品和服務(wù)。須把一些公共服務(wù)推向市場，讓市場有效配置這些公共資源，從而使政府從承擔(dān)過多的公共服務(wù)的枷鎖中擺脫出來。

（3）政府失敗論。傳統(tǒng)經(jīng)濟學(xué)理論認為：市場組織存在著重大的弊端，如公共物品共計的缺乏，壟斷，外部經(jīng)濟負效應(yīng)等，統(tǒng)稱為市場失靈，所以私人提供公共物品將導(dǎo)致資源配置的損失，從而為政府以壟斷的方式供給公共服務(wù)提供了理論依據(jù)。然而隨著環(huán)境的變遷，這種政府主導(dǎo)型的、壟斷的供應(yīng)模式呈現(xiàn)出越來越多的弊端——不僅導(dǎo)致機構(gòu)龐雜，政府負擔(dān)過重，還造成嚴(yán)重的資源浪費效率低下，服務(wù)成本不斷提高，服務(wù)質(zhì)量日趨下降，在服務(wù)者和服務(wù)對象之間已經(jīng)產(chǎn)生了很難調(diào)和的信任危機。這也就為在公共服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)導(dǎo)入市場競爭機制提供了依據(jù)。

二、“偽市場化”表現(xiàn)及其兩大弊病

1、公共服務(wù)市場化的邊界模糊

隨著西方發(fā)達國家的公共服務(wù)市場化實踐的成功示范，我國也開始了市場化進程。先后在醫(yī)療衛(wèi)生、教育等方面積極推進市場化進程。但這些年來，有些地方政府為了減輕政府財政負擔(dān)，把能賣的都賣，所有的一切都推給了市場，實行所謂的全面“公共服務(wù)市場化”這其實是對公共服務(wù)市場化的誤解。

2、公共服務(wù)市場化的相關(guān)法律制度缺失

公共服務(wù)市場化在改革過程中通常是作為行政改革的一個內(nèi)容，迄今為止，沒有一部法律專門對公共服務(wù)市場化做出規(guī)定，現(xiàn)有的法律和法規(guī)對公共服務(wù)市場化的運營、許可及收益缺乏具體的規(guī)定。正是由于缺乏有效的法律規(guī)范，才使得公共醫(yī)療服務(wù)市場化過程中不斷出現(xiàn)天價醫(yī)藥費案，造成醫(yī)患關(guān)系緊張，消費者談病色變。

3、公共服務(wù)商業(yè)化嚴(yán)重

產(chǎn)業(yè)化過程本身即有諸多局限，而我國醫(yī)療服務(wù)市場的改革強調(diào)產(chǎn)權(quán)改制，實際上已經(jīng)突出了資本主導(dǎo)型改革路徑，而否定或者至少“忽視”了政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的基本公共醫(yī)療保障的義務(wù)。在國家明確將醫(yī)療機構(gòu)分為營利性與非營利性之后，帶有天然逐利目的的產(chǎn)業(yè)資本必然選擇進入營利性醫(yī)院。以醫(yī)療服務(wù)體系為例。當(dāng)前我國醫(yī)療服務(wù)市場化的幾種基本模式主要有：醫(yī)院兼并，即一個（或數(shù)個）去購買或控制另一個（或數(shù)個）醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)，或幾個醫(yī)院的合并而成為一個唯一具備法人地位的特殊醫(yī)院形式；醫(yī)院重組，包括業(yè)務(wù)重組、資產(chǎn)重組、債務(wù)重組、人員重組和管理制度重組；組建醫(yī)院集團，以資產(chǎn)、技術(shù)或經(jīng)營管理權(quán)等為紐帶，由統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，有一個核心醫(yī)院為主體，若干具有法人資格的醫(yī)院或其他單位共同組成的相對穩(wěn)定的醫(yī)療聯(lián)合體；組建股份制醫(yī)院，即以投資入股的方式，把分散的術(shù)語不同所有者的生產(chǎn)要素集為一體，統(tǒng)一經(jīng)營使用，自負盈虧，按股分利的一種醫(yī)院組織形式；醫(yī)院的承包租賃經(jīng)營，在不改變醫(yī)院的全民所有制性質(zhì)條件下，實行所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)的分離，國家授權(quán)單位為出租方，將醫(yī)院有期限地交給租賃方經(jīng)營，承租方向出租方交納租金，并依照合同規(guī)定對醫(yī)院實行自主經(jīng)營。我國醫(yī)療服務(wù)的“市場化”其實只在很小的范圍、很少的區(qū)域（如遼寧海城、江蘇宿遷）里面出現(xiàn)過，就是說把公立醫(yī)院出售給了私人，變成民營的營利性或非營利性醫(yī)院，目前我國90%的醫(yī)療服務(wù)提供者依然是政府所有的（按病床和門診量的比例）。如果要把看病難和看病貴歸罪于“市場化”，那也主要發(fā)生在公立醫(yī)療機構(gòu)，而借助顧昕先生的說法，應(yīng)該把它歸罪為“沒有民營化的商業(yè)化”更合適，這是一種“偽市場化”。

隨著我國改革開放的日益推進，“偽市場化”的缺陷也逐漸暴露：一是形成公私合伙壟斷。在公共服務(wù)市場化過程中，同樣地存在市場壟斷。許多原來由國家壟斷的公共服務(wù)市場化后，只是從政府壟斷轉(zhuǎn)化為私人壟斷，對于想進入者規(guī)定許多限制性條件，同時也出現(xiàn)了地方保護主義，只允許本地企業(yè)參與，對外地企業(yè)設(shè)置了人為的障礙。另外，“民營化使公與私廣泛接觸，腐敗最容易產(chǎn)生”市場化后的公共服務(wù)的主要監(jiān)管者還是以前的政府主管部門，由于監(jiān)督者與被監(jiān)督者有著千絲萬縷的聯(lián)系，監(jiān)督只是一種形式，而服務(wù)的消費者對這些公共產(chǎn)品的認識需要借助于聽證投票，協(xié)商之類的信號和操作?？梢妼卜?wù)的成本和質(zhì)量的最終監(jiān)控是曲折而間接的缺乏對劣質(zhì)高價服務(wù)的終止機制。轟轟烈烈的醫(yī)療制度改革中醫(yī)院的社會化，出現(xiàn)了醫(yī)生開高價藥來變相的高收費，醫(yī)院假借單項醫(yī)療服務(wù)成本難以分?jǐn)偦蚴钩杀緶y算非透明化就為了夸大成本，從而形成醫(yī)療服務(wù)高收費現(xiàn)象。二是基本公共服務(wù)供給不足。醫(yī)療服務(wù)的市場化改革，過分強調(diào)產(chǎn)權(quán)改革，或引入社會資本進入醫(yī)療領(lǐng)域，就會在另一方面忽視利用市場競爭降低醫(yī)療服務(wù)費用的政策本意，也忽視了政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的保障社會基本醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任。結(jié)果是，在某些投入產(chǎn)出比低下、需要政府承擔(dān)的公共醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，如鄉(xiāng)鎮(zhèn)基本醫(yī)療、社區(qū)公共醫(yī)療等，政府資本和社會資本同時選擇了退出；而在利潤率相對較高的城市醫(yī)療系統(tǒng)尤其是某些效益突出的中心醫(yī)院和“核心”醫(yī)療項目，兩種資本都選擇了進入。最明顯的是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入嚴(yán)重不足，醫(yī)療機構(gòu)的運行機制主要靠向群眾就診收費維持運行和發(fā)展。有些醫(yī)療機構(gòu)盲目追求收入，出現(xiàn)了損害群眾利益的現(xiàn)象。

三、公共服務(wù)市場化過程中政府的責(zé)任邊界

純粹的產(chǎn)業(yè)化和政府嚴(yán)格管制下的商業(yè)化都不是我們所要的公共服務(wù)市場化，而應(yīng)該是政府有效監(jiān)管下的市場化。純粹的市場化只能使公共服務(wù)的供給陷入“市場失靈—政府提供—政府失靈—市場提供”的惡性循環(huán)狀態(tài)。西方國家的社會實踐早已證明市場固然有優(yōu)化配置資源的長處，但這種配置是以效率優(yōu)先的，它無法解決社會不公的問題。正因如此，在追求效率之外，社會也強調(diào)保證公平，予以市場資源配置不到或配置較弱的領(lǐng)域保護。然而在民營化和市場化旗幟下實行政府嚴(yán)格管制下的公共醫(yī)療服務(wù)市場化則難以擺脫政府失靈的困境。美國學(xué)者E·S·薩瓦斯指出：“把原本由政府承擔(dān)的公共服務(wù)通過合同外包給民營企業(yè)，使政府成為公共服務(wù)的購買者，民營企業(yè)成為公共服務(wù)的供應(yīng)者，這種承包合同的有效實施需要相關(guān)的條件：工作任務(wù)能清晰地界定；存在若干個潛在的競爭者；政府能夠監(jiān)測承包上的工作績效；承包的條件和具體要求在合同文本中有明確規(guī)定并能夠保證落實?！痹诠册t(yī)療服務(wù)市場化的過程中，政府的責(zé)任邊界在于以下方面。

1、合理界定公共服務(wù)市場化的范圍

公共服務(wù)市場化是有限的市場化。市場化不是將政府所有的公共服務(wù)職能都通過市場化的方式轉(zhuǎn)移出去。公共部門與私營部門是有差異的，公共物品和公共服務(wù)與私人物品和私人服務(wù)亦有別，政府只能在適合引入競爭的公共服務(wù)領(lǐng)域引入市場競爭機制。我們把公共產(chǎn)品分為效用的不可分割性、消費的非競爭性和受益的非排他性的純公共產(chǎn)品，擁擠性的公共產(chǎn)品和價格排他性的公共產(chǎn)品。純公共產(chǎn)品必須由政府來提供，而后兩種則是可以進行市場化的。這就需要政府首先要對市場化的對象進行深入分析，明確公共服務(wù)的性質(zhì)，辨明在哪些領(lǐng)域進行市場化是合適的，明確市場化的步驟，分步驟實現(xiàn)公共服務(wù)的市場化，而且市場化的對象必須有明確的目標(biāo)和衡量標(biāo)準(zhǔn)，易于監(jiān)測和評估。

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有公益屬性，基本的衛(wèi)生保健和醫(yī)療服務(wù)只能由政府提供。但是，對于超出基本衛(wèi)生保健和醫(yī)療服務(wù)范圍的其他醫(yī)療服務(wù)，就只能靠市場（如私立醫(yī)院、國立醫(yī)院中提供的高檔服務(wù)和高收費的醫(yī)療項目）來解決。衛(wèi)生部副部長馬曉偉最近表示，醫(yī)療衛(wèi)生是關(guān)系人們生死健康的問題，它不同于企業(yè)，改革的方向要以政府為主導(dǎo)，而不能是以市場為主導(dǎo)。例如在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域進行市場化，政府應(yīng)該提供基本醫(yī)療服務(wù)，保證社會弱勢群體的就醫(yī)權(quán)利。

2、加強公共服務(wù)市場化監(jiān)管

“沒有制定法律規(guī)定和強制執(zhí)行合同的措施，在政府提供的服務(wù)采用合同方式的轉(zhuǎn)變過程中將會出現(xiàn)明顯的問題?！迸c西方發(fā)達國家相比，中國公共服務(wù)市場化更像一個“早產(chǎn)兒”，推行公共服務(wù)市場化的政策、法律、體制等環(huán)境條件并不很成熟，正如歐文·E·休斯教授指出：“即使有些人認為，發(fā)展中國家需要有一個強有力的私營部門和強大的市場，這也不是一蹴而就的事情，也不能離開與行政管理體制密切相關(guān)的基礎(chǔ)條件，例如堅持法制，保護競爭，防止出現(xiàn)壟斷的法律，以及有能力的人員，這三點正是發(fā)展中國家所缺乏的，假定僅僅將活動轉(zhuǎn)向民營部門就可以奏效，這種懷有良好愿望的思想和舊的發(fā)展行政模式如出一轍。”完善的法律法規(guī)才能把規(guī)范市場競爭秩序，防止壟斷納入法制化軌道。醫(yī)療服務(wù)不同于一般的商品交易，其宗旨是救死扶傷，它強調(diào)醫(yī)療行為的公平性和可及性。在公共醫(yī)療服務(wù)市場化過程中，政府應(yīng)加強合同監(jiān)管，提高公共醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3、促進公共服務(wù)市場化后的信息公開

市場并不總是高效的，因為使市場高效的完全競爭的環(huán)境并不存在，所以會有市場失靈。而信息不對稱就是市場失靈的一個重要原因。道德風(fēng)險產(chǎn)生的重要原因就是信息不對稱的情況下，信息優(yōu)勢者有意隱瞞信息。信息不對稱是難以完全消除的，只能通過合理的制度設(shè)計來盡力縮小這種不對稱的鴻溝，這就要求政府在市場交易體制下建立信息公開制度、誠信制度和處罰機制。550萬天價醫(yī)藥費的根源就是醫(yī)生與病患之間存在嚴(yán)重的信息不對稱，這是由其專業(yè)知識的服務(wù)特點所決定的，因此要求政府制定相關(guān)法律約束機制提高醫(yī)院服務(wù)透明度和保障患者知情權(quán)。

四、結(jié)束語

公共服務(wù)的市場化，在經(jīng)濟全面發(fā)展的今天，是一個不可逆轉(zhuǎn)的趨勢。然而在公共服務(wù)市場化過程中我們要防止其向“偽市場化”方向偏離的可能性，這就需要政府的有效介入。斯蒂格利茨認為：“理想的政府影響及干預(yù)的程度范圍不能由一成不變的原則來決定，而必須依賴嘗試和失敗，依賴經(jīng)濟教訓(xùn)和相應(yīng)的政策調(diào)整，以使政府在其中發(fā)揮最佳作用。”基于市場和政府同時存在失靈的可能性，在公共服務(wù)市場化過程中要探索政府這只“有形的手”和市場這只“無形的手”最佳結(jié)合點，使其發(fā)揮各自最大的效用。另外，考慮到我國國情的特殊性，在我國推行公共服務(wù)市場化，效仿西方發(fā)達國家的成功模式的基礎(chǔ)上，還要跟我國的實際國情結(jié)合起來，這才是公共服務(wù)市場化所應(yīng)該走的道路。

[1]歐文·E·休斯：公共管理導(dǎo)論[M].中國人民出版社，2001.

[2]E·S·薩瓦斯：民營化與公私部門的伙伴關(guān)系[M].中國人民大學(xué)出版社，2002.

[3]陳振明：公共管理學(xué)導(dǎo)論[M].中國人民大學(xué)出版社，2003.

[4]宋世明：工業(yè)化國家公共服務(wù)的市場化對中國行政改革的啟示[J].政治學(xué)研究，2000（2）.

[5]王樂夫、陳干全：我國公共服務(wù)民營化存在問題分析——以公共性為視角[J].學(xué)術(shù)研究，2004（3）.

[6]程祥國、余瓊：公共服務(wù)市場化過程中的問題及對策[J].行政與法，2005（6）.

[7]婁成武、尹濤：論政府在公共服務(wù)民營化中的作用[J].東北大學(xué)學(xué)報（社科版），2003（5）.