醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部控制中存在的問(wèn)題與對(duì)策分析

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 張 紅

內(nèi)部管理控制是為了保證經(jīng)營(yíng)方針、決策的貫徹執(zhí)行，促進(jìn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的經(jīng)濟(jì)性、效率性、效果性以及經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)；內(nèi)部會(huì)計(jì)控制是醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)而形成的一種自我調(diào)整、自我約束、自我控制的制衡機(jī)制。由于我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的內(nèi)部控制體系還不夠完善，老百姓看病難，看病貴的現(xiàn)象越來(lái)越突出。所以加強(qiáng)醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療行業(yè)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)是非常重要的。

一、醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部控制中存在的問(wèn)題

雖然我國(guó)政府在不斷對(duì)醫(yī)療行業(yè)進(jìn)行體制改革，也取得了一定的成績(jī)，但在醫(yī)療行業(yè)的內(nèi)部控制中還存在著很多不足之處，無(wú)論是在管理控制方面還是會(huì)計(jì)控制方面都存在著諸多問(wèn)題需要我們?nèi)ゲ粩嗟耐晟啤?/p>

（一）醫(yī)療行業(yè)在內(nèi)部管理控制中存在的問(wèn)題 當(dāng)今醫(yī)療行業(yè)在內(nèi)部管理控制中的重點(diǎn)是藥事管理和醫(yī)療收費(fèi)的管理控制，這也是現(xiàn)在老百姓最為關(guān)心的民生問(wèn)題，之所以有“看病難、看病貴”現(xiàn)象的出現(xiàn)，就是因?yàn)獒t(yī)療行業(yè)在藥事和醫(yī)療收費(fèi)的管理控制上存在不足和違規(guī)現(xiàn)象，那么下面就來(lái)看看在這兩個(gè)方面存在著那些問(wèn)題：

（1）藥品管理存在的問(wèn)題。現(xiàn)在我國(guó)醫(yī)療行業(yè)在藥品管理和控制方面存在著很多問(wèn)題，主要有三種表現(xiàn)。

第一，重供輕管。在醫(yī)藥市場(chǎng)激烈競(jìng)爭(zhēng)的情況下，制藥企業(yè)多而濫，促銷手段五花八門，這些都給醫(yī)院的藥事管理帶來(lái)困難。

第二，重用輕管。隨著醫(yī)藥事業(yè)的迅速發(fā)展，藥品的種類不斷增多，名目繁多的藥品不斷問(wèn)世，加之促銷手段的誘惑，一些醫(yī)藥公司、藥品廠家的推銷人員把藥品直接推銷到臨床醫(yī)生面前。毫無(wú)疑問(wèn)帶來(lái)了臨床用藥混亂現(xiàn)象的增加，帶來(lái)了少數(shù)醫(yī)務(wù)人員重用輕管的問(wèn)題。

第三，重利輕德。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)大潮中，一些醫(yī)院的部門及科室中少數(shù)工作人員因受拜金主義、個(gè)人主義的影響，出現(xiàn)重經(jīng)濟(jì)利益、輕職業(yè)道德的傾向。有些醫(yī)生違背用藥原則，不是因病施治、合理用藥，而是片面追求新藥、進(jìn)口藥、貴重藥，增加家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（2）醫(yī)療行業(yè)亂收費(fèi)問(wèn)題。2006年12月中旬，中央電視臺(tái)報(bào)道了深圳市人民醫(yī)院亂收費(fèi)等問(wèn)題，引起各方面高度重視。在衛(wèi)生部和國(guó)務(wù)院糾風(fēng)辦的支持和指導(dǎo)下，廣東省衛(wèi)生廳、深圳市衛(wèi)生局對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行了嚴(yán)肅查處。經(jīng)查，深圳市人民醫(yī)院在患者孫某住院治療期間，通過(guò)多計(jì)費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)等方式多收取患者醫(yī)療費(fèi)2263余元。此事一經(jīng)報(bào)道，引起了社會(huì)的廣泛關(guān)注，也反映出我國(guó)醫(yī)療行業(yè)長(zhǎng)期存在著亂收費(fèi)的現(xiàn)象。

出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因在于沒(méi)有嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)價(jià)格制度和管理制度，醫(yī)院的業(yè)務(wù)情況不透明，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的環(huán)境下醫(yī)療行業(yè)一味追求經(jīng)濟(jì)利益，不顧及患者，我國(guó)的醫(yī)療管理機(jī)制的不完善也是關(guān)鍵。

（二）醫(yī)療行業(yè)在內(nèi)部會(huì)計(jì)控制中存在的問(wèn)題 醫(yī)療行業(yè)在內(nèi)部會(huì)計(jì)控制上的問(wèn)題主要有以下三種表現(xiàn)：

（1）內(nèi)部控制制度整體框架尚未形成。就我國(guó)現(xiàn)狀而言內(nèi)部控制工作還沒(méi)有統(tǒng)一的權(quán)威性很高的框架概念，對(duì)于內(nèi)部控制的完整性、合理性及有效性也缺乏一個(gè)明確的，操作性強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)體系。整體來(lái)看，宏觀政府管理部門對(duì)于內(nèi)部控制工作還沒(méi)有統(tǒng)一的協(xié)調(diào)和規(guī)劃，各部門只是在自己的職責(zé)范圍內(nèi)，針對(duì)具體事項(xiàng)制定要求。就醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)而言，由于行業(yè)及歷史的局限性，對(duì)內(nèi)部控制的研究和實(shí)踐尚處于探索階段，內(nèi)控制度也僅僅散見(jiàn)于各單位的相關(guān)文件中，還沒(méi)有形成內(nèi)部控制制度體系的整體框架。

（2）收入控制混亂?，F(xiàn)今我國(guó)的醫(yī)療收費(fèi)過(guò)高，老百姓看病難、看病貴的問(wèn)題已經(jīng)引起了社會(huì)的廣泛重視，在我國(guó)“看病貴”問(wèn)題產(chǎn)生的原因中，醫(yī)療服務(wù)提供者過(guò)度提供服務(wù)是最主要的。醫(yī)療服務(wù)提供者之所以存在過(guò)度提供服務(wù)的行為，原因之一是目前采用的按項(xiàng)目付費(fèi)方式難以控制費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用的水平不僅取決于服務(wù)的價(jià)格，還與提供的服務(wù)類型和數(shù)量密切相關(guān)。原因之二是政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入總量缺乏約束。再者對(duì)于藥品收入的控制難度很大，現(xiàn)在很多醫(yī)院形成了以藥養(yǎng)醫(yī)的情況，藥品收入在總收入中的比例不斷增加，已經(jīng)到了必須控制的局面。要改善這樣的局面，就必須加強(qiáng)對(duì)收入的控制，這對(duì)于緩解老百姓看病難、看病貴的問(wèn)題也有積極的影響。

（3）費(fèi)用支出失控，潛在虧損增加。醫(yī)療行業(yè)為了搞活經(jīng)濟(jì)，允許財(cái)務(wù)部門開(kāi)支一定比例的業(yè)務(wù)費(fèi)用，但對(duì)這部分費(fèi)用的適用范圍無(wú)明確規(guī)定，更無(wú)約束監(jiān)督機(jī)制，導(dǎo)致各部門大手大腳，揮霍浪費(fèi)，使本來(lái)微利的醫(yī)院出現(xiàn)虧損，本來(lái)虧損的醫(yī)院雪上加霜。

有的醫(yī)院由于財(cái)產(chǎn)物資內(nèi)控管理薄弱，物資購(gòu)銷制度松弛，存貨采購(gòu)、驗(yàn)收、保管、運(yùn)輸、付款等職責(zé)未嚴(yán)格分離，存貨的發(fā)出未按規(guī)定手續(xù)辦理，也未及時(shí)與會(huì)計(jì)記錄相核對(duì)，對(duì)多年來(lái)的毀損、報(bào)廢、短缺、積壓、滯銷等不作處理，致使巨額潛虧隱藏在庫(kù)存中，再加上經(jīng)濟(jì)往來(lái)中審查制度不健全等，造成國(guó)有資產(chǎn)大量流失。

二、醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部控制完善對(duì)策

針對(duì)醫(yī)療行業(yè)在內(nèi)部管理控制和內(nèi)部會(huì)計(jì)控制中存在的幾個(gè)主要問(wèn)題，應(yīng)該著重從以下幾個(gè)方面加以改善，使我國(guó)的醫(yī)療行業(yè)在內(nèi)部控制方面做得更全面，更多體諒廣大患者的難處，切實(shí)為老百姓提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，重新樹(shù)立醫(yī)療行業(yè)的天使形象。

（一）完善醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部管理控制的對(duì)策 具體如下：

（1）加強(qiáng)藥品控制。醫(yī)院的藥品管理主要體現(xiàn)在入庫(kù)和出庫(kù)核算上，所以如何做好這兩項(xiàng)的控制是關(guān)鍵。藥品入庫(kù)的核算：藥品購(gòu)進(jìn)入庫(kù)是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，驗(yàn)收入庫(kù)時(shí)，隨貨同行嚴(yán)格核對(duì)驗(yàn)收品名、數(shù)量、質(zhì)量等。對(duì)質(zhì)量、數(shù)量不符合規(guī)定的和有效期近3個(gè)月的藥品應(yīng)拒絕驗(yàn)收入庫(kù)，要及時(shí)更正或退換處理。采購(gòu)藥品及時(shí)入庫(kù)，填寫(xiě)藥庫(kù)藥品入庫(kù)單一式三聯(lián)，第一聯(lián)由藥品庫(kù)房留存；第二聯(lián)交財(cái)務(wù)部門作為藥品購(gòu)入的憑證，每月月底，財(cái)務(wù)部門按不同的醫(yī)藥公司來(lái)匯總當(dāng)月的藥品入庫(kù)單，填寫(xiě)藥庫(kù)藥品入庫(kù)匯總表，借:藥庫(kù)藥品;貸:應(yīng)付賬款。藥庫(kù)藥品下設(shè)西藥、中成藥、中草藥二級(jí)明細(xì)，應(yīng)付賬款下設(shè)各醫(yī)藥公司的二級(jí)明細(xì)賬，藥庫(kù)藥品入庫(kù)單裝訂成冊(cè)，作為附件備查;第三聯(lián)與藥品發(fā)票一起，由供應(yīng)部門保管，每季末，供應(yīng)部門將藥品入庫(kù)單與發(fā)票交財(cái)務(wù)部門，審核無(wú)誤后付款，借:應(yīng)付賬款;貸:銀行存款。藥品出庫(kù)的核算：藥品出庫(kù)必須根據(jù)領(lǐng)藥票據(jù)，掌握“先進(jìn)先出、后進(jìn)后出”，“近期先發(fā)、后期后發(fā)”的原則，按批號(hào)先后順序、有效時(shí)間分發(fā)藥品，嚴(yán)格執(zhí)行復(fù)核查對(duì)制度，詳細(xì)點(diǎn)收，雙方簽字，堅(jiān)決不錯(cuò)發(fā)、錯(cuò)漏一種藥品。各臨床科室領(lǐng)取藥品作為消耗材料，填寫(xiě)一式三聯(lián)藥庫(kù)藥品出庫(kù)單。第一聯(lián)由藥品庫(kù)房留存;第二聯(lián)交財(cái)務(wù)部門記賬，直接進(jìn)入藥品支出，借:藥品支出;貸:藥庫(kù)藥品;第三聯(lián)由各科室留存。各藥房領(lǐng)藥，填寫(xiě)一式三聯(lián)藥庫(kù)藥品出庫(kù)單。第一聯(lián)由藥品庫(kù)房留存;第二聯(lián)交財(cái)務(wù)部門記賬，作為藥庫(kù)藥品減少，藥房藥品增加的依據(jù)，借:藥房藥品;貸:藥庫(kù)藥品，貸:藥品進(jìn)銷差價(jià);第三聯(lián)由各藥房留存。每月終了，財(cái)務(wù)部門匯總當(dāng)月的藥庫(kù)藥品出庫(kù)單，填寫(xiě)藥庫(kù)藥品出庫(kù)匯總表，按不同的領(lǐng)用部門記賬，藥庫(kù)藥品出庫(kù)單，裝訂成冊(cè)，作為附件備查。

（2）解決醫(yī)療行業(yè)亂收費(fèi)問(wèn)題。針對(duì)醫(yī)療行業(yè)收費(fèi)貴的問(wèn)題，國(guó)家出臺(tái)了多項(xiàng)政策抑制這種現(xiàn)象，最近又出臺(tái)了醫(yī)改的第七套方案，其中心思想是：政府支付的固定醫(yī)?！叭祟^費(fèi)”，決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能靠固定的醫(yī)保收入生存，醫(yī)生們將自覺(jué)選擇療效最高、成本最低的治療路徑為患者提供醫(yī)療服務(wù)。由于醫(yī)保收入是按固定人頭計(jì)算下發(fā)的，醫(yī)生們開(kāi)大處方、濫開(kāi)貴藥或搞過(guò)度檢查，并無(wú)助于自己的收益。因此這會(huì)讓他們主動(dòng)杜絕過(guò)度的醫(yī)療行為，從而解決“看病貴”問(wèn)題。另一方面，如果醫(yī)生們一味地壓縮成本而不顧療效，也會(huì)被患者投訴，無(wú)法通過(guò)政府的考核，會(huì)因醫(yī)療服務(wù)不佳而丟失醫(yī)保合同。醫(yī)療機(jī)構(gòu)將在成本與效率之間自動(dòng)尋找平衡點(diǎn)。

（二）完善醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的對(duì)策 具體如下：

（1）內(nèi)部控制體系的建設(shè)和完善。加強(qiáng)內(nèi)控法制建設(shè)，強(qiáng)化內(nèi)控法律責(zé)任方面，就現(xiàn)行法律法規(guī)體系而言，僅有《會(huì)計(jì)法》、《審計(jì)法》及《獨(dú)立審計(jì)準(zhǔn)則》有所論及，但都未對(duì)單位內(nèi)部控制工作提出具體可行的規(guī)定，更沒(méi)有相關(guān)明確的法律責(zé)任要求，因此，在當(dāng)前普遍存在管理者內(nèi)部控制觀念淡漠的情況下，應(yīng)著力加強(qiáng)內(nèi)控工作的法制建設(shè)，讓內(nèi)部控制成為單位必須履行的法律責(zé)任。

加強(qiáng)內(nèi)部控制理論研究工作，積極構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生內(nèi)控體系框架。西方內(nèi)部控制框架理論較為完善，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生內(nèi)部控制理論的研究無(wú)疑具有一定的借鑒和指導(dǎo)意義，但也不能盲目照搬，必須充分考慮到社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，現(xiàn)階段多數(shù)醫(yī)院的國(guó)有性質(zhì)以及醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)特點(diǎn)，尤其是當(dāng)前內(nèi)控制度建設(shè)的著眼點(diǎn)主要在于防范和躲避經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，堵塞國(guó)有資產(chǎn)流失漏洞、遏制貪污腐敗、制止虛假會(huì)計(jì)信息等，在此基礎(chǔ)上，借鑒和運(yùn)用當(dāng)今先進(jìn)的管理思想和方法，找出中西方內(nèi)部控制制度的共性和個(gè)性，研究建立具有醫(yī)療衛(wèi)生特點(diǎn)的內(nèi)部控制整體框架，以有效解決實(shí)際工作中存在的問(wèn)題，從而全面推動(dòng)和提升醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)控工作水平。

（2）收入控制的加強(qiáng)和改善。要對(duì)醫(yī)院的收入進(jìn)行有效控制，就是要對(duì)醫(yī)院的收入總量進(jìn)行控制。實(shí)際上總量控制已實(shí)行多年，由于大多數(shù)地區(qū)沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行該項(xiàng)政策，不少醫(yī)院即使收入總量突破了政策規(guī)定，也沒(méi)有受到處罰，該項(xiàng)政策是名存實(shí)亡。事實(shí)上，控制了醫(yī)院收入總量，即使醫(yī)院盈利，也不可能超過(guò)該總量。醫(yī)院難以從增加的收入中獲得更多的利益，就會(huì)考慮通過(guò)控制成本來(lái)獲利，這樣會(huì)促使醫(yī)院自覺(jué)控制成本。

如何界定醫(yī)院收入總量的標(biāo)準(zhǔn)，有兩種方法：

第一，根據(jù)某地區(qū)既往醫(yī)療收入情況，確定區(qū)域內(nèi)醫(yī)療收入總量控制目標(biāo)，在此基礎(chǔ)上根據(jù)一定標(biāo)準(zhǔn)，如各個(gè)醫(yī)院的服務(wù)對(duì)象構(gòu)成、服務(wù)量、提供服務(wù)的復(fù)雜程度、服務(wù)質(zhì)量等，將其分配給各個(gè)醫(yī)院，作為各個(gè)醫(yī)院收入總量控制的目標(biāo)。

第二，根據(jù)各個(gè)醫(yī)院既往的收入情況，分別確定各個(gè)醫(yī)院的收入總量控制目標(biāo)。

（3）加強(qiáng)費(fèi)用支出控制。具體包括以下方面：

第一，必須加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)使用的計(jì)劃性，嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的預(yù)算和計(jì)劃所規(guī)定的用途辦理支出，建立健全嚴(yán)格的支出管理制度和手續(xù)，講求資金使用效果。

第二，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)政、財(cái)務(wù)制度和定員定額開(kāi)支標(biāo)準(zhǔn)及開(kāi)支范圍。一切不符合財(cái)務(wù)制度規(guī)定及違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律的開(kāi)支，不得報(bào)銷。

第三，各項(xiàng)資金的使用要?jiǎng)澢遒Y金渠道，分別列支。

第四，大型、貴重儀器設(shè)備的購(gòu)置和大型修繕，要事先進(jìn)行可行性論證和專家評(píng)議，并提出兩個(gè)以上方案，報(bào)上級(jí)主管部門審批，安排專項(xiàng)預(yù)算。一般性購(gòu)置和修繕，要根據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行，以保證醫(yī)療衛(wèi)生工作的需要。

第五，開(kāi)展科室核算和項(xiàng)目成本核算，以加強(qiáng)管理，降低成本。

總之，對(duì)醫(yī)療單位內(nèi)部控制制度的實(shí)施，要綜合運(yùn)用全方位、全過(guò)程的管理模式，運(yùn)用行政手段、經(jīng)濟(jì)手段、法律手段，才能達(dá)到預(yù)期的效果，才能真正建立健全完善的會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度。

［1］孟凡利：《內(nèi)部會(huì)計(jì)控制與全面預(yù)算管理》，經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社2003年版。

［2］錢存榮、閆雙銀、王麗芳《目前開(kāi)展合理用藥評(píng)估的必要性》，《天津藥學(xué)》2006年第1期。

［3］張波、鄧世漢、閆雙銀：《開(kāi)展三級(jí)成本核算，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展》，《中國(guó)近代醫(yī)藥管理雜志》2006年第4期。

［4］楊慧芳：《醫(yī)院庫(kù)存物資的管理與核算》，《中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》2006年第28期。