醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制完善思考

巨野縣人民醫(yī)院 褚福建

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制存在的主要問題

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制理論研究滯后，沒有形成整體框架 醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制理論集中提出不過是近幾年的事，理論體系建設(shè)尚處初級(jí)階段，加之醫(yī)療機(jī)構(gòu)是特殊性行業(yè)，內(nèi)部會(huì)計(jì)控制工作的開展缺少積極性。從社會(huì)整體來(lái)看，政府管理部門對(duì)于內(nèi)部控制工作還沒有統(tǒng)一的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)更是如此，內(nèi)控制度也僅僅散見于各單位的相關(guān)文件和辦法中，尚未形成內(nèi)部控制制度體系的整體框架。

（二）對(duì)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的作用認(rèn)識(shí)不準(zhǔn)確，重要性認(rèn)識(shí)不足，缺少規(guī)范控制制度 對(duì)內(nèi)部控制的程序和措施經(jīng)常理解不到位，對(duì)內(nèi)容和方法不夠了解。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制不夠重視，加之上級(jí)主管部門的考核機(jī)制主要側(cè)重于對(duì)各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的考核，尚未全面、主動(dòng)地強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)控制度進(jìn)行評(píng)價(jià)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)重醫(yī)療、重經(jīng)營(yíng)，輕財(cái)務(wù)管理，自我防范意識(shí)差，自我機(jī)制不夠健全，即使有內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度，也會(huì)讓位于醫(yī)療業(yè)務(wù)的發(fā)展，以至于既定的控制制度失控，不能發(fā)揮應(yīng)有的作用。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用成本核算控制有待建立與完善 目前，國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖根據(jù)自身管理需要，借鑒企業(yè)成本核算經(jīng)驗(yàn)和做法，開展成本核算，但是，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)還僅停留在科室成本核算上，尚未建立成本考核指標(biāo)體系、成本分析評(píng)價(jià)體系和成本信息反饋體系。再加上醫(yī)療市場(chǎng)的開放，藥品價(jià)格實(shí)行“順加作價(jià)”和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整（下調(diào)），對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本費(fèi)用控制提出了更高、更細(xì)的要求，加強(qiáng)成本控制已刻不容緩。

（四）財(cái)產(chǎn)物資采購(gòu)控制有待加強(qiáng)、規(guī)范 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品、耗材占醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)支出的60%以上，設(shè)備支出資金占用很大。藥品、設(shè)備、耗材的采購(gòu)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)鍵敏感崗位之。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品、材料、設(shè)備采購(gòu)上，實(shí)行了政府采購(gòu)集中招標(biāo)，但如何加強(qiáng)財(cái)產(chǎn)物資購(gòu)置審批，嚴(yán)格執(zhí)行《政府采購(gòu)法》、《招標(biāo)法》，規(guī)范招標(biāo)程序，實(shí)現(xiàn)質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的物資供應(yīng)，對(duì)自行招標(biāo)的藥品、設(shè)備、耗材，如何做到公開、公正、公平是采購(gòu)管理工作的重中之重。如何來(lái)規(guī)范、加強(qiáng)采購(gòu)控制還是一個(gè)值得探索的問題。

（五）信息系統(tǒng)下內(nèi)控管理薄弱 隨著財(cái)務(wù)管理軟件和醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普及與應(yīng)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會(huì)計(jì)工作發(fā)生了重大變化，使得原手工會(huì)計(jì)核算模式下的內(nèi)部控制制度部分將失去作用，因此如何重新設(shè)計(jì)內(nèi)部控制環(huán)節(jié)，建立科學(xué)嚴(yán)密的內(nèi)部控制制度，保證會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)安全顯得十分必要。

（六）人員配備不足，素質(zhì)不高 現(xiàn)在很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的內(nèi)部控制人員，很多在職內(nèi)部控制人員在心理上，技能上和行為上不能達(dá)到實(shí)施內(nèi)部控制的基本要求。不能適應(yīng)本職工作，使得內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度的執(zhí)行和檢查流于形式，稽核缺乏完整性和全面性，不能發(fā)揮其應(yīng)有的功能。

（七）醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者思想觀念陳舊，推行內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的環(huán)境較差 管理隨意性大，制度化、規(guī)范化和程序化差，沒有控制辦法，下屬也往往按習(xí)慣辦事，長(zhǎng)期養(yǎng)成不講制約、不講監(jiān)管、不講授權(quán)的辦事方式。有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)銀行印鑒及支票還由一人掌管，認(rèn)為辦事方便。

（八）財(cái)務(wù)管理基礎(chǔ)水平薄弱，內(nèi)部會(huì)計(jì)控制功能缺乏 醫(yī)療機(jī)構(gòu)明顯缺乏良好的財(cái)務(wù)管理工具及內(nèi)部控制工具。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際管理過程中，財(cái)務(wù)人員耗費(fèi)了大量的精力和時(shí)間在財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)收集、整理、核算、編制財(cái)務(wù)報(bào)告方面，并沒有在財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的分類、成本削減、業(yè)績(jī)管理、預(yù)算控制、藥品設(shè)備材料管理等過程中發(fā)揮積極的作用，而是局限于提供數(shù)據(jù)和信息。醫(yī)療機(jī)構(gòu)跑、冒、滴、漏現(xiàn)象屢見不鮮。

（九）資產(chǎn)、負(fù)債長(zhǎng)期不全面清理，凈資產(chǎn)不能真實(shí)體現(xiàn) 各部門之間相互制約的措施不力，造成固定資產(chǎn)賬、卡、物不相符，應(yīng)收應(yīng)付款常年掛賬得不到及時(shí)清理，發(fā)生資產(chǎn)損失沒有控制措施，盤存制度留于形式。

二、完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的目標(biāo)及應(yīng)處理的關(guān)系

（一）完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的目標(biāo) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有著自己的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，也有著明確的內(nèi)部控制目標(biāo)。主要體現(xiàn)在：一是促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展戰(zhàn)略實(shí)現(xiàn)，提升可持續(xù)發(fā)展能力和創(chuàng)造長(zhǎng)久價(jià)值；二是促進(jìn)提高經(jīng)營(yíng)管理效率，不斷提高營(yíng)運(yùn)活動(dòng)的盈利能力和管理效益；三是促進(jìn)提高信息報(bào)告質(zhì)量，支持管理層的決策和對(duì)營(yíng)運(yùn)活動(dòng)及業(yè)績(jī)進(jìn)行監(jiān)控；四是促進(jìn)維護(hù)資產(chǎn)安全完整；五是促進(jìn)國(guó)家法律法規(guī)有效遵循。總之，要以實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、便捷及安全”為目標(biāo)。

（二）完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制應(yīng)處理的關(guān)系 具體如下：

一是正確處理內(nèi)部會(huì)計(jì)控制與內(nèi)部審計(jì)的關(guān)系。內(nèi)部控制的檢查與評(píng)價(jià)是通過內(nèi)部審計(jì)來(lái)完成的。內(nèi)部審計(jì)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制不可或缺的特殊因素，又監(jiān)督著醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的運(yùn)行。

二是正確處理常規(guī)控制與例外控制的關(guān)系。實(shí)踐證明，權(quán)力要受到制約，失去控制的權(quán)力很容易導(dǎo)致腐敗。

三是正確處理“硬控制”與“軟控制”的關(guān)系。硬控制指的是內(nèi)部控制制度中那些“必須”的和“硬性”的規(guī)定。而軟控制主要是指那些屬于精神層面的事物，它主要是靠理念、習(xí)慣、管理者的道德觀、價(jià)值觀等來(lái)維系，以發(fā)揮其作用。為了有效地控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)其經(jīng)營(yíng)方針和目標(biāo)，必須不斷提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)人員的綜合素質(zhì)。

四是正確處理好內(nèi)部控制的靈活性、經(jīng)濟(jì)性及簡(jiǎn)便性的關(guān)系。控制系統(tǒng)應(yīng)該具有足夠的靈活性，使其能夠適應(yīng)不斷變化的環(huán)境，以滿足不同使用者的需要。同時(shí)，它也應(yīng)該與醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的工作程序相協(xié)調(diào)。

五是正確處理會(huì)計(jì)控制與管理控制的關(guān)系。內(nèi)部控制制度思想認(rèn)為內(nèi)部控制應(yīng)分為內(nèi)部會(huì)計(jì)控制和內(nèi)部管理控制兩個(gè)部分。這兩者是相互聯(lián)系、相互影響、不可分割的整體。前者是指對(duì)會(huì)計(jì)記錄的可靠性有直接影響的內(nèi)部控制，其目的是為了提高會(huì)計(jì)信息的質(zhì)量，保護(hù)財(cái)產(chǎn)的安全與完整；后者是指對(duì)單位內(nèi)部非會(huì)計(jì)性質(zhì)的經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)所實(shí)施的控制，其目的是貫徹經(jīng)營(yíng)方針、實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)、提高經(jīng)營(yíng)效率、增加單位盈利。

六是正確處理好控制點(diǎn)與控制面之間的關(guān)系。嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膬?nèi)部控制，不僅要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理的各個(gè)方面實(shí)行全方位的有效控制，把醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)全面置于監(jiān)控之中，而且要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)管理的重要方面、重要環(huán)節(jié)實(shí)行重點(diǎn)控制。面的控制與點(diǎn)的控制要有機(jī)結(jié)合，內(nèi)部控制才能發(fā)揮良好的效益：對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金的籌集、調(diào)度、使用、分配等實(shí)行嚴(yán)格控制，防止資金體外循環(huán)；對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)成本費(fèi)用支出實(shí)施嚴(yán)格的監(jiān)管，防止出現(xiàn)舞弊行為；對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)財(cái)務(wù)活動(dòng)操作者的權(quán)力實(shí)施有效監(jiān)控，防止權(quán)力濫用，造成經(jīng)濟(jì)損失。

三、完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的內(nèi)容要點(diǎn)

（一）貨幣資金控制 醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行《內(nèi)部會(huì)計(jì)控制規(guī)范—貨幣資金》各項(xiàng)規(guī)定，按照不相容崗位分離原則，實(shí)行錢賬分管，即“管錢不管賬，管賬不管錢”。

一是職責(zé)分工與授權(quán)批準(zhǔn)。要點(diǎn)是：健全貨幣資金管理制度和崗位責(zé)任制。明確有關(guān)部門和崗位的職責(zé)、權(quán)限，確保不相容職務(wù)相分離，合理設(shè)置崗位，加強(qiáng)制約和監(jiān)督。嚴(yán)格區(qū)分出納不得兼任的工作。不得由一人辦理貨幣資金業(yè)務(wù)的全過程。要有計(jì)劃地進(jìn)行崗位輪換，門診和住院收費(fèi)人員要具備會(huì)計(jì)基礎(chǔ)知識(shí)和熟練操作計(jì)算機(jī)的能力。建立嚴(yán)格的貨幣資金業(yè)務(wù)授權(quán)批準(zhǔn)制度。明確被授權(quán)人的審批權(quán)限、審批程序、責(zé)任和相關(guān)控制措施，審批人員按照規(guī)定在授權(quán)范圍內(nèi)進(jìn)行審批不得超越權(quán)限，并按照規(guī)定的權(quán)限和程序辦理貨幣資金的收付業(yè)務(wù)。貨幣資金收入必須開具收款票據(jù)，保證貨幣資金及時(shí)完整入賬。完善貨幣資金支付的程序。做到支付有申請(qǐng)，有審批，有審核和有結(jié)算。出納人員根據(jù)簽章齊全的支付申請(qǐng)，按規(guī)定辦理貨幣資金支付手續(xù)，并及時(shí)登記現(xiàn)金日記帳和銀行存款日記帳。簽發(fā)的支票應(yīng)進(jìn)行備查登記。

二是現(xiàn)金和銀行存款的控制。要點(diǎn)是：按照《現(xiàn)金管理暫行條例》的規(guī)定辦理現(xiàn)金收支業(yè)務(wù)。不屬于現(xiàn)金開支范圍的業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)通過銀行辦理轉(zhuǎn)帳結(jié)算。實(shí)行現(xiàn)金庫(kù)存限額管理，超過限額的部分，必須當(dāng)日送存銀行并及時(shí)入賬，不得坐支。加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)金業(yè)務(wù)的管理與控制。出納人員每日要登記日記帳、核對(duì)庫(kù)存現(xiàn)金、編制貨幣資金日?qǐng)?bào)表，做到日清月結(jié)。按照《支付結(jié)算辦法》等有關(guān)規(guī)定加強(qiáng)銀行賬戶的管理。嚴(yán)格按照規(guī)定開立賬戶、辦理存款、取款和結(jié)算；定期檢查、清理銀行賬戶的開立及使用情況；加強(qiáng)對(duì)銀行結(jié)算憑證的填制、傳遞及保管等環(huán)節(jié)的管理與控制。嚴(yán)禁出借銀行賬戶。嚴(yán)格遵守銀行結(jié)算紀(jì)律，不得簽發(fā)沒有資金保證的票據(jù)或遠(yuǎn)期支票，套取銀行信用，不得簽發(fā)、取得和轉(zhuǎn)讓沒有真實(shí)交易的債權(quán)債務(wù)票據(jù)，不得無(wú)理拒絕付款，任意占用他人資金，不得違反規(guī)定開立和使用銀行賬戶。建立貨幣資金盤點(diǎn)核查制度。隨機(jī)抽查銀行對(duì)帳單、銀行日記賬及銀行存款余額調(diào)節(jié)表，核對(duì)是否相符。不定期抽查庫(kù)存現(xiàn)金、門診和住院備用金，保證貨幣資金賬賬、賬款相符。

三是票據(jù)及有關(guān)印章的管理。要點(diǎn)是：加強(qiáng)銀行預(yù)留印鑒和收費(fèi)專用章的管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)專用章必須由專人保管；個(gè)人印章要本人或其授權(quán)人員保管；因特殊原因需他人暫時(shí)保管的必須有登記記錄。嚴(yán)禁一人保管支付款項(xiàng)所需的全部印章。印章的安全管理要視同現(xiàn)金的管理。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立收費(fèi)專用章領(lǐng)用、使用管理制度，領(lǐng)用時(shí)必須登記，因工作調(diào)動(dòng)和其他原因調(diào)離崗位，必須按規(guī)定辦理印章交接手續(xù)，使用期間所出現(xiàn)的問題（安全問題、借用問題等）應(yīng)由持有人負(fù)責(zé)。加強(qiáng)與貨幣資金相關(guān)的票據(jù)的管理。明確各種票據(jù)的購(gòu)買、保管、領(lǐng)用、背書轉(zhuǎn)讓、注銷等環(huán)節(jié)的職責(zé)權(quán)限和程序，并專設(shè)登記薄進(jìn)行記錄，防止空白票據(jù)的遺失和被盜用。因填寫、開具失誤或其他原因?qū)е伦鲝U的法定票據(jù)，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定予以保存，不得隨意處置或銷毀，對(duì)超過法定保管期限可以銷毀的票據(jù)，在履行審核批準(zhǔn)手續(xù)后進(jìn)行銷毀，但應(yīng)當(dāng)建立銷毀清冊(cè)并由授權(quán)人員鑒銷。

（二）收入控制 醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為開展醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)及其他活動(dòng)依法取得的非償還性資金。各項(xiàng)收入均應(yīng)按規(guī)則取得。要點(diǎn)是：

一是科學(xué)合理設(shè)置崗位和人員，明確職權(quán)。注重完善提供服務(wù)與收取費(fèi)用、價(jià)格管理與價(jià)格執(zhí)行、收入票據(jù)保管與使用、辦理退費(fèi)與退費(fèi)審批和收入稽核與收入經(jīng)辦業(yè)務(wù)的不相容職務(wù)分離制度建設(shè)。

二是嚴(yán)格執(zhí)行制度，正確核算收入，完善收入全過程控制。必須嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)政部、衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》、《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和國(guó)家財(cái)經(jīng)法規(guī)，正確核算業(yè)務(wù)收入，做到應(yīng)收則收，應(yīng)收不漏。明確收入、價(jià)格、票據(jù)、退費(fèi)管理等環(huán)節(jié)的控制要求，重點(diǎn)控制門診收入、住院結(jié)算收入。加強(qiáng)流程控制，防范收入流失，確保收入的全過程得到有效控制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)收入由財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一核算、統(tǒng)一管理，其他任何部門、科室和個(gè)人不得收取款項(xiàng)。嚴(yán)禁設(shè)立賬外賬和“小金庫(kù)”。各收款部門當(dāng)日下班前必須將款項(xiàng)繳入銀行，于次日上午連同原始收款憑證繳財(cái)務(wù)部門。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)審人員要定期對(duì)財(cái)務(wù)記賬收入，與科室核算收入和門診、住院收費(fèi)收入進(jìn)行三核對(duì)。

三是完善收費(fèi)管理，嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范醫(yī)藥行為，認(rèn)真執(zhí)行、落實(shí)好衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門管理職能、規(guī)范經(jīng)濟(jì)核算與分配管理的規(guī)定》，嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)療收費(fèi)公示制、查詢制、費(fèi)用清單制、藥品明碼標(biāo)價(jià)制，提高收費(fèi)透明度。并認(rèn)真制定、嚴(yán)格執(zhí)行違規(guī)收入處理措施。對(duì)住院病人實(shí)行費(fèi)用一日清單制，門診收費(fèi)提供服務(wù)項(xiàng)目和藥品清單，對(duì)服務(wù)收費(fèi)實(shí)行收費(fèi)責(zé)任追究制。

四是完善收費(fèi)票據(jù)管理辦法。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)憑證有專人負(fù)責(zé)管理。并加強(qiáng)收入憑證的復(fù)核檢查工作。建立各項(xiàng)收入與票據(jù)存根的審查核對(duì)制度，確保收入的真實(shí)性。財(cái)務(wù)處設(shè)專人負(fù)責(zé)票據(jù)存根的審核工作。實(shí)行計(jì)算機(jī)管理的單位，由票據(jù)管理員輸入收費(fèi)員所領(lǐng)取的票據(jù)號(hào)碼后收費(fèi)員才能使用，日終計(jì)算機(jī)自動(dòng)編制收入報(bào)表。收費(fèi)員使用后的票據(jù)存根連同收入報(bào)表要及時(shí)繳財(cái)務(wù)部門，財(cái)務(wù)部門專人對(duì)票據(jù)存根進(jìn)行審核。各項(xiàng)退費(fèi)必須提供交費(fèi)憑據(jù)及相關(guān)證明，核對(duì)原始憑證和原始記錄，嚴(yán)格審批權(quán)限，完備審批手續(xù)，做好相關(guān)憑證的保存和歸檔工作。

（三）支出與成本控制 要點(diǎn)是：

一是完善支出管理制度和崗位責(zé)任制，加強(qiáng)制約監(jiān)督。做到不相容職務(wù)的分離：支出的申請(qǐng)與審批分離，審批與執(zhí)行分離，執(zhí)行與審核分離，審核與付款結(jié)算分離。

二是健全支出的申請(qǐng)、審批、審核、支付等管理制度，明確支出審批權(quán)限、責(zé)任和相關(guān)控制措施。建立重大支出集體決策制度和責(zé)任追究制度。對(duì)金額重大，重要性高，技術(shù)性強(qiáng)，影響范圍廣的支出項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)實(shí)行集體決策審批或聯(lián)簽制度。

三是實(shí)行內(nèi)部全成本核算與管理。全面實(shí)施成本管理，要在細(xì)化、深化科室成本核算基礎(chǔ)上，建立成本考核指標(biāo)體系、成本分析評(píng)價(jià)體系和成本信息反饋體系。根據(jù)成本分析評(píng)價(jià)結(jié)果和標(biāo)準(zhǔn)成本對(duì)人員工資、材料消耗、水電消耗、公務(wù)費(fèi)等實(shí)現(xiàn)事前控制。應(yīng)以推行全成本核算為切入點(diǎn)，運(yùn)用會(huì)計(jì)和統(tǒng)計(jì)相結(jié)合的方法，通過全成本核算的，反映收支節(jié)余的效益工資、反映工作量的效率工資、體現(xiàn)單項(xiàng)勞務(wù)成果的效能工資加上質(zhì)量目標(biāo)考核缺陷扣罰等指標(biāo)構(gòu)建起醫(yī)院績(jī)效工資核算分配模式。

在全成本核算過程中，將各科室收入分為直接收入和間接收入兩大類，支出按類別劃分為固定成本、變動(dòng)成本和間接成本。對(duì)于固定成本部分，采取相對(duì)固定原則，對(duì)于變動(dòng)成本部分采取絕對(duì)扣除原則，對(duì)于間接成本部分本著誰(shuí)受益、誰(shuí)負(fù)擔(dān)；受益多、承擔(dān)多的原則，根據(jù)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況，適當(dāng)、適時(shí)的從人數(shù)、面積、床位和收入四方面進(jìn)行分?jǐn)?。通過全成本核算，合理配置了醫(yī)療資源，體現(xiàn)了激勵(lì)機(jī)制。

（四）預(yù)算控制 建立健全合理、科學(xué)的預(yù)算控制系統(tǒng)，強(qiáng)化財(cái)務(wù)預(yù)算對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)的約束力，使預(yù)算管理成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)全局性財(cái)務(wù)管理，預(yù)算控制是內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的一個(gè)重要方面。要建立健全預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、分析、考核等管理制度。單位一切收入、支出必須全部納入預(yù)算管理。

（五）藥品、衛(wèi)生材料、庫(kù)存物資的控制 按照歸口管理，分級(jí)負(fù)責(zé)的原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的物資分別歸總務(wù)、設(shè)備、藥劑、醫(yī)務(wù)四個(gè)部門負(fù)責(zé)管理?？倓?wù)部門管理低值易耗品中的非醫(yī)療用品類和其他材料；設(shè)備管理部門管理醫(yī)用低值易耗品、衛(wèi)生材料和醫(yī)療設(shè)備的配件；藥劑部門管理中草藥、中成藥、西藥；醫(yī)務(wù)部門管理專業(yè)圖書、期刊雜志、光盤。

一是建立健全藥品、衛(wèi)材及庫(kù)存物資管理制度和崗位責(zé)任制。確保請(qǐng)購(gòu)與審批分離；詢價(jià)與確定供應(yīng)商分離；合同訂立與審核分離；采購(gòu)與驗(yàn)收分離；采購(gòu)驗(yàn)收會(huì)計(jì)記錄分離；付款審批與付款執(zhí)行分離；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得由同一部門或一人辦理藥品及庫(kù)存物資業(yè)務(wù)的全過程。

二是完善藥品、衛(wèi)材、物資管理的運(yùn)作流程控制。完善請(qǐng)購(gòu)與審批控制。重在建立審批制度與預(yù)算管理。請(qǐng)購(gòu)部門提出的采購(gòu)需求，應(yīng)當(dāng)明確采購(gòu)的類別、質(zhì)量等級(jí)、規(guī)格、數(shù)量相關(guān)要求和標(biāo)準(zhǔn)、到貨時(shí)間等，對(duì)于預(yù)算內(nèi)采購(gòu)的項(xiàng)目，具有請(qǐng)購(gòu)權(quán)的部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度辦理請(qǐng)購(gòu)手續(xù)，對(duì)于超預(yù)算和預(yù)算外采購(gòu)的，應(yīng)當(dāng)明確審批權(quán)限，由審批人員根據(jù)其職責(zé)、權(quán)限以及業(yè)務(wù)實(shí)際需要對(duì)請(qǐng)購(gòu)申請(qǐng)。完善采購(gòu)與驗(yàn)收控制。必須按規(guī)定的授權(quán)和程序?qū)嵤?。保證采購(gòu)的物資和滿足醫(yī)療服務(wù)、科室使用要求相一致，嚴(yán)格執(zhí)行采購(gòu)計(jì)劃。嚴(yán)格按規(guī)定的程序招標(biāo)采購(gòu)，在招標(biāo)前做好審價(jià)工作。采購(gòu)物資必須由倉(cāng)庫(kù)保管員驗(yàn)收入庫(kù)，入庫(kù)的物資首先查驗(yàn)有關(guān)證件是否齊全有效，然后查驗(yàn)質(zhì)量是否符合要求，數(shù)量是否正確。

完善保管與盤點(diǎn)控制。完善藥品管理制度，對(duì)藥品的核算實(shí)行計(jì)算機(jī)管理，降低藥品管理成本。做到“金額管理、數(shù)量統(tǒng)計(jì)、實(shí)耗實(shí)銷”；藥品價(jià)格嚴(yán)格按照物價(jià)部門制定價(jià)格執(zhí)行，正確按品種、規(guī)格、產(chǎn)地、批次計(jì)價(jià)劃價(jià)，做好金額管理工作；對(duì)毒、麻、劇、限及稀缺貴重藥品的領(lǐng)退、銷售、消耗、結(jié)存還必須按數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；要根據(jù)實(shí)際銷售、消耗的藥品金額列報(bào)支出。藥庫(kù)藥品應(yīng)定期進(jìn)行盤點(diǎn)，其相符率要求達(dá)到100%。藥房藥品也應(yīng)定期盤點(diǎn)，藥房藥品報(bào)損率（金額）：中成藥和西藥控制在0.2%以下；中藥飲片控制在0.5%以下。對(duì)盤點(diǎn)結(jié)果應(yīng)查明原因，報(bào)分管院長(zhǎng)審批后，進(jìn)行賬務(wù)處理。還要根據(jù)藥品和物資的儲(chǔ)存要求貯存，并建立和健全防火防潮防鼠防盜和防變質(zhì)等措施。完善藥品、衛(wèi)材、庫(kù)存物資核對(duì)管理。保證現(xiàn)金支付后獲得相應(yīng)的物品，嚴(yán)防“見單不見物”，嚴(yán)格物資入庫(kù)的驗(yàn)收、支出的報(bào)銷、業(yè)務(wù)內(nèi)容和金額的記錄制度，保證賬面數(shù)量與實(shí)際獲得數(shù)量相一致。保證應(yīng)付賬款的真實(shí)存在，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)付賬款應(yīng)與債權(quán)人的應(yīng)收賬款定期函證核對(duì)，做到賬賬相一致，發(fā)現(xiàn)差額應(yīng)及時(shí)查明原因，防止應(yīng)付賬款被誤計(jì)或漏列。指定專人負(fù)責(zé)領(lǐng)用，制定領(lǐng)用限額或定額；建立高值耗材的領(lǐng)、用、存輔助賬。各科室領(lǐng)用衛(wèi)生材料，都必須指定專人（由科主任或護(hù)士長(zhǎng)）負(fù)責(zé)領(lǐng)用。每月終由倉(cāng)庫(kù)匯總編制“材料進(jìn)、銷、存月報(bào)表”，財(cái)務(wù)部門根據(jù)倉(cāng)庫(kù)提供的月報(bào)表數(shù)據(jù)進(jìn)行賬務(wù)處理。

（六）固定資產(chǎn)控制 固定資產(chǎn)是進(jìn)行醫(yī)療勞務(wù)生產(chǎn)活動(dòng)必不可少的主要?jiǎng)趧?dòng)資料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有固定資產(chǎn)的多少是衡量其規(guī)模大小的標(biāo)志，每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都必須對(duì)國(guó)家的財(cái)產(chǎn)負(fù)完全責(zé)任，實(shí)行歸口分級(jí)管理。因此，對(duì)固定資產(chǎn)購(gòu)置、使用、轉(zhuǎn)讓、報(bào)廢的處置十分重要。

一是完善固定資產(chǎn)管理制度和崗位責(zé)任制。做到以下崗位與職務(wù)相分離：購(gòu)建計(jì)劃編制與審批分離，驗(yàn)收取得與款項(xiàng)支付分離，處置的申請(qǐng)與審批分離，審批與執(zhí)行分離，執(zhí)行與相關(guān)會(huì)計(jì)記錄分離。

二是完善固定資產(chǎn)管理流程。完善固定資產(chǎn)的購(gòu)置控制。購(gòu)置固定資產(chǎn)，充分考慮業(yè)務(wù)發(fā)展需要與實(shí)際使用價(jià)值。

完善固定資產(chǎn)的驗(yàn)收入庫(kù)控制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增的設(shè)備都必須驗(yàn)收入庫(kù)，入庫(kù)前，采購(gòu)部門應(yīng)先對(duì)設(shè)備進(jìn)行驗(yàn)收，憑有簽字的驗(yàn)收?qǐng)?bào)告與進(jìn)貨發(fā)票辦理入庫(kù)；對(duì)于開箱后直接進(jìn)入使用科室安裝，驗(yàn)收單應(yīng)由使用科室先簽字；房屋建筑物竣工后應(yīng)及時(shí)做好竣工決算工作，經(jīng)財(cái)政部門或衛(wèi)生部門委托指定的社會(huì)中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行審計(jì)，審計(jì)報(bào)告作為辦理竣工驗(yàn)收、交付使用、結(jié)算工程款和增加固定資產(chǎn)的依據(jù)。

完善固定資產(chǎn)出庫(kù)控制。設(shè)備因需要離開庫(kù)房時(shí)，賬務(wù)處理上無(wú)論是否有實(shí)物運(yùn)出倉(cāng)庫(kù)或購(gòu)入直接送貨至使用科室，均需辦理出庫(kù)手續(xù)。出庫(kù)手續(xù)包括出庫(kù)的審批與核對(duì)，設(shè)備的清點(diǎn)復(fù)核交接，同時(shí)登記使用科室在用設(shè)備賬。完善變動(dòng)、處置和盤點(diǎn)控制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)出租、出借的固定資產(chǎn)，應(yīng)由固定資產(chǎn)管理部門會(huì)同財(cái)務(wù)部門按照規(guī)定報(bào)經(jīng)批準(zhǔn)后予以辦理。科室之間發(fā)生設(shè)備調(diào)撥，要及時(shí)辦理財(cái)產(chǎn)轉(zhuǎn)移手續(xù)，及時(shí)調(diào)整賬務(wù)。要嚴(yán)格執(zhí)行2006年5月30日財(cái)政部第36號(hào)令《事業(yè)單位國(guó)有資產(chǎn)管理暫行辦法》，按照其規(guī)定的程序處置國(guó)有資產(chǎn)。明確清查盤點(diǎn)的范圍、組織程序和期限，年度終了前，需進(jìn)行一次全面清查盤點(diǎn)，保證賬、卡、物相符。為使固定資產(chǎn)賬面余額與實(shí)際存在相一致，需要有專門部門和人員管理，建立臺(tái)賬和卡片，并實(shí)施維修保養(yǎng)制度，使資產(chǎn)發(fā)揮其正常的使用效率。

（七）工程項(xiàng)目業(yè)務(wù)控制 醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為建設(shè)單位，必須審時(shí)度勢(shì)，防范違反法定基金程序、違規(guī)招、投標(biāo)，合同管理失控，截留、擠占、挪用、套取建設(shè)資金的不良現(xiàn)象發(fā)生。

一是完善工程項(xiàng)目管理制度和崗位責(zé)任制。做到不相容職務(wù)的項(xiàng)目建議和可行性研究與項(xiàng)目決策分離，概預(yù)算編制與審核分離，項(xiàng)目實(shí)施與價(jià)款支付分離，竣工決算與竣工審計(jì)分離。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得由同一部門或一人辦理工程項(xiàng)目業(yè)務(wù)的全過程。

二是做好立項(xiàng)前的論證工作。項(xiàng)目建設(shè)要進(jìn)行可行性研究，對(duì)項(xiàng)目的前期論證必須有財(cái)務(wù)人員的參與，考慮項(xiàng)目投資的社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益，防止盲目上項(xiàng)目搞政績(jī)工程、形象工程。

三是對(duì)已立項(xiàng)的項(xiàng)目要做好工程設(shè)計(jì)。做到多個(gè)方案、多方調(diào)查、多家競(jìng)標(biāo)，確保選擇資質(zhì)好、形象好、業(yè)務(wù)強(qiáng)的設(shè)計(jì)單位。盡量做到設(shè)計(jì)一次到位，減少施工過程中的變更。

四是加強(qiáng)工程項(xiàng)目質(zhì)量控制。工程項(xiàng)目要建立健全法人負(fù)責(zé)制、項(xiàng)目招投標(biāo)制、工程建設(shè)監(jiān)理制和工程合同管理制，確保工程質(zhì)量得到有效控制。

五是對(duì)完工的項(xiàng)目要認(rèn)真做好付款業(yè)務(wù)、結(jié)算審計(jì)，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益受損。嚴(yán)格按工程進(jìn)度或合同約定支付價(jià)款。明確價(jià)款支付的審批權(quán)限、支付條件、支付方式和會(huì)計(jì)核算程序。對(duì)工程變更等原因造成價(jià)款支付方式和金額發(fā)生變動(dòng)的，相關(guān)部門必須提供完整的書面文件和資料，經(jīng)財(cái)務(wù)、審計(jì)部門審核并按審批程序報(bào)批后支付價(jià)款。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，工程進(jìn)度款最多應(yīng)付至施工合同款的85%。工程完工后，單位、監(jiān)理、設(shè)計(jì)單位對(duì)施工單位的竣工資料的真實(shí)性、完整性進(jìn)行審查，按設(shè)計(jì)及合同要求組織驗(yàn)收，竣工結(jié)算書等資料經(jīng)權(quán)威部門審核后，進(jìn)行資產(chǎn)移交和會(huì)計(jì)處理，竣工決算后分析概算、預(yù)算、決算、差異原因及項(xiàng)目成本效益。

（八）理財(cái)業(yè)務(wù)控制 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌資活動(dòng)和對(duì)外投資活動(dòng)的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制必須做到：對(duì)外融資要選擇合理的籌資渠道和籌資方式，在籌資決策時(shí)必須考慮籌資成本、籌資風(fēng)險(xiǎn)、資本結(jié)構(gòu)、籌資時(shí)機(jī)、籌資的社會(huì)效應(yīng)以及對(duì)控制權(quán)的影響。對(duì)外投資業(yè)務(wù)必須合理分工，一項(xiàng)投資業(yè)務(wù)可分為授權(quán)、執(zhí)行、記錄和保管等，應(yīng)由不同的人員執(zhí)行，形成相互制約，有利于避免或減少投資業(yè)務(wù)中發(fā)生錯(cuò)誤的可能性⑺。

（九）會(huì)計(jì)電算化業(yè)務(wù)控制 隨著會(huì)計(jì)電算化的普遍應(yīng)用，防止計(jì)算機(jī)犯罪已成為當(dāng)務(wù)之急。門診收費(fèi)和住院收費(fèi)系統(tǒng)必須符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的要求：實(shí)時(shí)監(jiān)控收款員收款、交款情況；提供至少兩種不同的方式統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；系統(tǒng)自動(dòng)生成的日?qǐng)?bào)表不得手工修改；預(yù)交款結(jié)算校驗(yàn)；票據(jù)稽核管理；欠費(fèi)管理；價(jià)格管理；退款管理。對(duì)微機(jī)操作室建立相應(yīng)的管理制度和措施，加強(qiáng)連接外部網(wǎng)絡(luò)的安全防范措施。定期由專人對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行技術(shù)審計(jì)和業(yè)務(wù)審計(jì)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)技術(shù)安全漏洞和業(yè)務(wù)缺陷。由于電算化的實(shí)施，紙憑證減少使得電子憑證成為必需，因此對(duì)每筆賬務(wù)處理和交易均應(yīng)記載，并定期進(jìn)行分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并遏止可疑的行為。防范差錯(cuò)的反復(fù)發(fā)生，重視數(shù)據(jù)安全性，并要在數(shù)據(jù)處理過程中增加多種檢查控制。強(qiáng)調(diào)對(duì)系統(tǒng)職能部門的控制，擴(kuò)大內(nèi)部控制范圍。

（十）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)業(yè)務(wù)控制 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)中華人民共和國(guó)《審計(jì)法》、審計(jì)署關(guān)于《內(nèi)部審計(jì)工作的規(guī)定》、《內(nèi)部會(huì)計(jì)控制規(guī)范》等有關(guān)文件，實(shí)施內(nèi)部審計(jì)控制。除了制定出科學(xué)、高效的控制制度以明確各單位和人員的責(zé)任外，還需加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)制度建設(shè)和內(nèi)部審計(jì)的執(zhí)行力。

［1］孟杰：《新編醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)》，第二軍醫(yī)大學(xué)出版2002年版。