預(yù)防食管癌術(shù)后吻合口瘺的臨床研究

何東權(quán)，張紹義，馬 兵，萬(wàn)志渝，殷君太，魯勇國(guó)

(廣元市中心醫(yī)院胸心外科，四川 廣元 628000)

食管癌術(shù)后吻合口瘺是食管癌手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，治療棘手，死亡率高，給醫(yī)患帶來(lái)巨大壓力，為了降低其發(fā)生率，有必要認(rèn)真分析其發(fā)生原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，探索預(yù)防對(duì)策。

1 臨床資料

我院自2000年1月至2010年12月，共行食管癌根治術(shù)1812例，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺11例，發(fā)生率0.61%。本組食管癌中，上段295例、中段956例、下段561例;男性1241例，女性571例;年齡(28－81)歲，平均(45.68±11.56)歲。經(jīng)左胸食管癌切除食管胃主動(dòng)脈弓下吻合561例，食管胃主動(dòng)脈弓上吻合638例，食管胃頸部吻合116例;經(jīng)右胸食管癌切除食管胃胸頂吻合318例，食管胃頸部吻合178例，食管結(jié)腸頸部吻合1例。胸腔吻合均用吻合器機(jī)械吻合，然后包埋，并懸吊固定;頸部吻合均為手工吻合，胃經(jīng)食管床拉至頸部，行食管胃單層吻合，并行胃胸頂固定，封閉胸頂。本組1801例術(shù)后(7－11)天拔除胃管，經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)食物，15天后進(jìn)半流食物。

2 結(jié)果

本組1812例食管癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺11例，其發(fā)生率0.61%。其中頸部吻合598例，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺5例，發(fā)生率0.84%;胸腔吻合1214例，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺6例，發(fā)生率0.46%。1例術(shù)后呼吸衰竭，使用呼吸機(jī)控制呼吸，第2天發(fā)現(xiàn)吻合口瘺;1例巨大賁門癌根治術(shù)中，用殘胃勉強(qiáng)重建消化道，術(shù)后第4天發(fā)現(xiàn)吻合口瘺;2例食管癌術(shù)前營(yíng)養(yǎng)差，急于手術(shù)，分別于術(shù)后第4天、第5天發(fā)現(xiàn)吻合口瘺;其他原因吻合口瘺7例。

3 討論

3.1 吻合口瘺的概率

吻合口瘺是食管癌術(shù)后最常見(jiàn)，也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。國(guó)外資料顯示吻合口瘺的發(fā)生率為1.8%－22%，國(guó)內(nèi)資料顯示吻合口瘺發(fā)生率為0% －30%［1］。我們吻合口瘺發(fā)生率較低，可能與重視食管癌的全程治療有關(guān)。

3.2 吻合口瘺的原因

吻合口瘺發(fā)生的原因復(fù)雜，國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生與吻合技術(shù)、殘端血供以及吻合口張力有關(guān)［2］。我們認(rèn)為吻合口瘺的發(fā)生是綜合因素，術(shù)中操作固然重要，但不可忽視術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后管理。吻合口瘺的原因可分為術(shù)前因素、術(shù)中因素和術(shù)后因素。

3.2.1 吻合口瘺的術(shù)前因素包括:①未糾正的嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、貧血［3，4］，本組 2例食管癌術(shù)前營(yíng)養(yǎng)差，急于手術(shù)，分別于術(shù)后第4天、第5天發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，可能與術(shù)前未改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，術(shù)后又長(zhǎng)期禁食，不利于吻合口愈合有關(guān)，應(yīng)引以為戒;②術(shù)前放療、化療;③術(shù)前未行充分的食道準(zhǔn)備。

3.2.2 吻合口瘺的術(shù)中因素包括吻合技術(shù)不當(dāng)、吻合口血供不足和吻合口張力過(guò)大三方面。術(shù)中吻合技術(shù)不當(dāng)包括:①食管粘膜回縮，吻合邊緣對(duì)合不嚴(yán)密;②縫線結(jié)扎過(guò)緊、過(guò)松引起組織壞死或滑脫;③食管縫線太淺，造成食管壁撕裂。吻合口血供不足包括:①不當(dāng)?shù)目p線破壞吻合口區(qū)血供;②游離食管過(guò)長(zhǎng)，破壞食管節(jié)段性血供;③游離胃時(shí)損傷胃壁血管或過(guò)度牽拉造成血栓形成，或血腫形成。吻合口張力過(guò)大包括:①術(shù)中代食管臟器游離不充分、高位吻合;②未行胸胃固定。

3.2.3 吻合口瘺的術(shù)后因素包括:①胃排空障礙或/和胃腸減壓不暢導(dǎo)致胃擴(kuò)張，加大吻合口張力，致使縫線切穿胃壁或食管壁;②術(shù)后深部吸痰誤入消化道，損傷吻合口;③術(shù)后強(qiáng)行拔除誤縫于吻合口上的胃腸減壓管或空腸營(yíng)養(yǎng)管，撕裂吻合口;④術(shù)后進(jìn)食不當(dāng)，導(dǎo)致吻合口撕裂;⑤術(shù)后使用呼吸機(jī)不當(dāng)，本組1例術(shù)后呼吸衰竭，使用呼吸機(jī)控制呼吸，第2天發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，可能與大潮氣量控制呼吸，牽拉吻合口，增加吻合口張力有關(guān)，應(yīng)引起高度重視;⑥術(shù)后并發(fā)胸腔積液、胸腔感染或和低氧血癥影響吻合口愈合。

3.3 吻合口瘺的預(yù)防

不可否認(rèn)的是吻合技術(shù)、殘端血供以及吻合口張力是影響吻合口愈合的最重要因素。我們認(rèn)為要預(yù)防食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，要重視食管癌的全程治療，即把握三個(gè)環(huán)節(jié):術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作和術(shù)后管理。

3.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備主要是糾正低蛋白血癥、糾正貧血、糾正水電解質(zhì)紊亂，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，為術(shù)后吻合口愈合創(chuàng)造條件;術(shù)前同時(shí)要口服抗生素液進(jìn)行口腔和食道準(zhǔn)備，尤其是有嚴(yán)重梗阻者，尚應(yīng)沖洗食管，避免術(shù)中污染，影響吻合口愈合。

3.3.2 手術(shù)預(yù)防吻合口瘺要求術(shù)者解剖熟練、操作精細(xì)，注重細(xì)節(jié)，把握三個(gè)節(jié)點(diǎn):吻合血供、吻合技術(shù)、吻合張力。要保障吻合血供，需注意以下細(xì)節(jié):①?gòu)氐浊谐彻苣[瘤，但不要游離過(guò)多食管，以剛能吻合最好，因食管血供呈節(jié)段性分布;②在游離胃時(shí)，用濕方紗間斷抓持，動(dòng)作輕柔，避免胃壁挫傷和形成血腫，更應(yīng)避免損傷血管;③選擇吻合口位置時(shí)，既要保證高位，更要選擇血供豐富的區(qū)域。術(shù)中吻合分為器械吻合和手工吻合，器械吻合首先要選好吻合器，包括類型和型號(hào)，選擇釘座空間大、有氣孔的吻合器，吻合器的型號(hào)和食管殘端相匹配，其次要熟悉吻合器的性能和操作;使用器械吻合同時(shí)要注意以下幾點(diǎn):①放釘座時(shí)，于食管3、6、9、12點(diǎn)將粘膜和食管肌層對(duì)合各縫合1針作牽引，防止粘膜脫落，同時(shí)避免撕裂食管肌層;②食管殘斷修剪適度，過(guò)多可嵌壓吻合口，過(guò)少易脫落;③胃牽引適度，過(guò)緊易缺血，過(guò)松易嵌壓吻合口;④一次成型，不能反復(fù)擠壓;⑤吻合口常規(guī)包埋一周。手工吻合要求等邊距、等針距、等直徑，等邊距要求進(jìn)針的深度與吻合緣等寬分布在一個(gè)水平上，防止一針深一針淺，導(dǎo)致個(gè)別縫針承受較大張力而裂開;等針距要求間斷縫合針距相等，這樣可使吻合口血供分布均衡，既避免了針距過(guò)窄造成局部血供不良，又防止了針距過(guò)寬而發(fā)生瘺;等直徑要求食管與胃開口大致相等，防止胃開口過(guò)大對(duì)合不佳而影響吻合口愈合。要降低吻合口張力必須處理好以下幾點(diǎn):①充分游離胃，經(jīng)右胸可制成管胃，以保證足夠的長(zhǎng)度;②吻合口和周圍組織固定懸吊;③胸胃置于食管床，和縱膈適度固定，但避免過(guò)多固定，否則影響胸胃運(yùn)動(dòng)和排空。

3.3.3 術(shù)后精心管理是保障吻合口愈合的關(guān)鍵。首先要糾正貧血，糾正低氧血癥，保障營(yíng)養(yǎng)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為吻合口愈合創(chuàng)造條件。其次要保證胃管引流通暢，減低吻合口張力，保證胸引管引流通暢，避免胸腔感染，影響吻合口愈合。若食管癌術(shù)后發(fā)生呼吸困難，在使用呼吸機(jī)控制呼吸時(shí)，最好用小潮氣量，快頻率的通氣模式，以避免影響吻合口愈合。在試餐前最好先檢查是否有胃排空障礙，否則，盲目進(jìn)食可導(dǎo)致晚期吻合口瘺。

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